后腹腔鏡與開放性腎懸吊固定術治療腎下垂術后效果觀察與護理

朱慶環　郭麗曄

后腹腔鏡與開放性腎懸吊固定術治療腎下垂術后效果觀察與護理

朱慶環郭麗曄

【摘要】目的分析比較后腹腔鏡與開放性腎懸吊固定術治療腎下垂術后各療效指標及并發癥情況，總結兩種術式不同護理方法。方法回顧性分析2010年1月至2014年6月行腎懸吊固定術患者120例，其中后腹腔鏡手術組65例，傳統開放組55例。比較2組患者術后療效及并發癥情況。結果本組120例腎下垂患者術后5～30 d，全部治愈出院。腹腔鏡組手術時間為(68.54±12.8)min，術中出血量為(38.8±10.2)ml。開放組手術時間為(70.34±11.9)min，術中出血量為(37.1±9.52)ml。2組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。腹腔鏡組止痛藥應用次數、術后禁食時間、胃腸恢復時間、下床活動時間、術后住院時間均少于開放組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但后腹腔鏡手術組有其特殊的并發癥存在。隨訪6～12個月，2組均未見腎下垂復發病例。結論后腹腔鏡腎懸吊固定術療效顯著;針對性圍術期護理干預可以有效保障手術治療質量，降低并發癥發生率，促使患者早日康復。

【關鍵詞】腎下垂;后腹腔鏡;腎懸吊固定術;護理

【中圖分類號】R 473.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2547－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.052

收稿日期:(2015－02－12)

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫院(朱慶環);滄州市新華區建北社區衛生服務中心(郭麗曄)

腎臟活動度于站立位與平臥位時相差2～5 cm，若位置下移幅度＞兩個椎體或5 cm時，稱為腎下垂［1］。腎下垂在臨床相對少見，該病好發于身體虛弱、消瘦者，男女患病比例為3∶10［2］。大部分腎下垂患者可無明顯癥狀無需特殊處理，少數患者可有腰部酸痛、腎積水、血尿等癥狀影響工作和生活，需進行手術干預。1992年Urban等［3］完成了第一個腹腔鏡腎固定術，取得良好效果。滄州市中心醫院于2011年3月至2014年7月采用后腹腔鏡腎懸吊術治療腎下垂患者65例，與常規行開放手術治療的患者進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院收治的120例腎下垂患者，男26例，女94例;年齡28～46歲，平均(36.3±2.4)歲;其中右側78例、左側40例、雙側2例;術前行X線平片、B超、靜脈腎盂造影檢查，患腎下移幅度5.0～8.4 cm，平均(5.9±1.2)cm;體重指數16.5～22.3 kg/m2，平均(19.2±4.2)kg/m2;靜脈腎盂造影示腎下垂Ⅱ度4例，腎下垂Ⅲ度Ⅱ例，腎下垂Ⅳ度2 例;12例伴隨血尿，20例合并腎積水。入組標準:患者有腰部酸痛病史，伴有血尿、腎積水等表現，靜脈腎盂造影檢查符合腎下垂表現。排除標準:(1)無癥狀腎下垂患者;(2)對腹腔鏡手術存在明顯禁忌證;(3)不耐受全麻;(4)合并嚴重泌尿系感染或畸形。

1.2手術方法

1.2.1后腹腔鏡組:全麻成功后，取健側臥位，于髂嵴上腋中線兩橫指處切開1.5～2 cm皮膚及皮下組織，彎鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔，將腔隙擴大腹膜前移，自制水囊擴張腹膜后腔，引入10mm Trocar，連接氣腹機，腹腔鏡。在腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、髂前上棘上2mm處放置10、5、5mm Trocar。分離腎臟和輸尿管上段，伴明顯腎神經痛者切除腎蒂周圍神經叢。分離腎上方脂肪囊，擴大腎窩，用分離鉗將腎臟推向正常位置，經腋前線上方放入針持。腎下極腎包膜和腰大肌做半荷包縫合，輸尿管在縫線內側，打結固定。將腎外側及內側將腎包膜與腰大肌和腹膜做系列縫合固定。關閉腎下極脂肪囊，腎周置引流管，縫合關閉傷口。

1.2.2開放組:本組腎下垂患者全部采用連硬外麻醉，傳統開放性手術方式。

1.2.3觀察指標:①術中觀察指標:手術時間、術中出血量;②術后觀察指標:止痛藥應用次數、術后禁食時間、胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院天數、近遠期并發癥等。

1.4統計學分析應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術中情況比較本組120例腎下垂患者術后5～30 d，全部治愈出院。腹腔鏡組手術時間為(68.54±12.8)min，術中出血量為(38.8±10.2)ml。開放組手術時間為(70.34±11.9)min，術中出血量為(37.1±9.52)ml。腹腔鏡組手術時間略低于開放組，術中出血量高于開放組，但2組差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組腎下垂患者術后觀察指標比較腹腔鏡組止痛藥應用次數、術后禁食時間、胃腸恢復時間、下床活動時間、術后住院時間均少于開放組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組術后觀察指標比較x±s

表1　2組術后觀察指標比較x±s

注:與腹腔鏡組比較，*P＜0.05

組別　　止痛藥應用(次)　　術后禁食時間(h)　　胃腸恢復時間(h)　　下床活動時間(h)　　術后住院時間(d)腹腔鏡組(n =65)　1.18±0.55　6.82±1.82　12.50±3.35　39.12±8.85　8.5±1.5開放組(n =55)　2.68±0.57*　40.62±3.38*　38.34±4.15*　334.25±9.84*　18.5±10.5*

2.3 2組患者術后并發癥情況統計腹腔鏡手術患者術后出血量＞120ml者6例，靜脈輸入止血藥物后出血好轉;術后出現肩部皮下氣腫8例，于術后1～3 d自行吸收;訴輕微頸肩痛12例，2～4 d訴疼痛自行好轉;肺部感染、咳嗽、咳痰4例，經對癥治療后均痊愈出院。開放手術患者術后出血量＞120ml者6例，切口感染愈合困難1例，皮下脂肪液化1例，肺部感染、咳嗽、咳痰5例，術后下肢深靜脈血栓患者1例，Ⅰ°壓瘡5例，Ⅱ°壓瘡1例，所有并發癥對癥治療后均治愈。術后隨訪6～12個月未見繼發出血出血、腎下垂復發等。以上統計表明，后腹腔鏡組、開放組術后可有同種并發癥，也有其特殊性質并發癥種類出現。隨訪6～12月，2組均未見腎下垂復發病例。

3　護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理:腹腔鏡手術是一種先進治療方法，且行腹腔鏡腎下垂手術者較罕見，患者對于腹腔鏡手術知之甚少，患者對于手術安全性、有效性存在質疑及緊張情緒。因此，兩組患者術前均針對性施行耐心細致心理護理。向患者及其家屬解釋腎下垂病因、臨床表現、常見治療方法及預后;介紹腹腔鏡手術特點;介紹手術醫生的資歷和技術水平。多與患者溝通交流，盡己所能解答患者問題，消除患者緊張情緒。

3.1.2術前準備:患者進行各項術前常規檢查，并對患者影響手術的因素如血糖、血壓、電解質紊亂等進行調節，滿足手術需要。術前晚口服復方聚乙電解質散清理腸道。囑患者術前0∶00以后禁食，2∶00以后禁水，因部分患者需要全麻，故術前需告誡患者戒煙2周，積極治療呼吸道疾病，避免受涼，防止住院期間出現上呼吸道感染，術前指導患者進行有效咳嗽排痰［4］。

3.2術后護理

3.2.1常規護理:2組患者術后均進行生命體征的監測(血壓、呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度等相關指標)，對有異常表現者及時進行處置。后腹腔鏡組腎下垂患者術中采用全麻，麻醉未醒時，術后給予平臥位頭偏向一側，防止嘔吐物引起窒息。開放手術組術中給予硬膜外麻醉，術后6 h給予去枕平臥位，防止術后頭疼。腹腔鏡組因醫生技術精湛，縫合技術到位。

3.2.2體位護理:術后臥床24 h左右即可床上活動，如無活動性出血2～3 d可逐漸下床活動。本組無開放組患者采用連硬外麻醉，給予去枕平臥6小時后改

平臥位，為防止手術固定的腎臟位置下移，通常將床尾墊高15°～20°角，患者處于頭低腳高位平臥于床上2周。故開放組患者術后壓瘡預防及皮膚管理是護理重點。腹腔鏡手術組患者由于術后臥床時間短，大大縮短術后住院天數。本兩組患者遠期療效相仿，未見腎下垂手術失敗病例。

3.2.3引流管護理:2組患者術后均常規留置腎周引流管及尿管。腎周引流管的作用為引流術中術后滲血及淋巴液，護士對引流液的顏色、性狀和引流量進行觀察，注意有無新鮮血液。護士通過觀察引流管中引流液性質、顏色、量等指標觀察有無新鮮出血。根據引流液情況一般于術后1～3 d可拔除腎周引流管。留置尿管一般于術后3～5 d拔除。保持引流通暢，防止受壓、扭曲、脫落。2%碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d。

3.2.4疼痛及切口護理: 65例后腹腔鏡組腎下垂患者腰部有3個1.5～2 cm小切口，我院泌尿外科采用醫用組織粘合劑(瞬康膠)粘合切口，避免縫合，應用創口敷料包扎，不需要拆線處理，能有效縮短術后住院時間。傳統開放腎區手術患者切口長約10～15 cm，術后傷口滲液較多，需要每日或隔日進行換藥，術后疼痛明顯，開放組55例患者術后均未應用鎮痛泵，術后止痛藥物應用(2.68±0.57)次。后腹腔鏡組腎下垂65例患者未使用術后鎮痛泵，恢復期間止痛藥物應用較少。且開放手術組55例患者中術后出現脂肪液化及切口感染各1例。經過多次換藥及紫外線理療等治療后切口部位方痊愈。術后隨訪1～12月顯示，2組腎下垂患者均表示術后1月左右切口組織有牽吊感及癢感、麻木感，開放組切口周圍組織麻木感時間更長。3.2.5飲食與活動:腹腔鏡組患者禁食水時間為6～12 h，流食逐漸過渡到普食，不必每日大量靜脈輸入各種液體。術后早期活動且盡可能少應用止疼藥物，此舉也能加快胃腸功能恢復，使患者食欲增加，從而有效促進傷口愈合及基體康復［5］。開放性手術創傷較大，需長時間臥床減少腎臟回縮，故胃腸功能延遲恢復，開放組術后進食時間(40.62±3.38)h。長達2周的臥床使開放組患者術后易出現尿路感染、肺不張等，故開放組患者術前必須進行呼吸道準備、翻身、排痰等訓練，術后早期床上活動及協助患者適度翻身，進行肢體按摩，也可應用壓波治療儀按摩雙下肢，改善血液循環，預防血栓形成。

3.3后腹腔鏡組術后并發癥護理后腹腔鏡術后并發癥相對較少。術中進行穿刺、氣腹、電灼、剝離等操作可對患者機體呼吸、循環、內分泌造成影響痰［6］。目前腹腔鏡特殊并發癥需引起高度重視。

3.3.1出血:腹腔鏡術后繼發出血，多數因為鈦夾位置不佳、術中術后脫落，術中損傷血管所致。術后注意腎周引流管、尿管引流液顏色、性質、量的變化及切口敷料滲血情況。如發現出血傾向。輕者囑患者患側臥位，靜脈輸入止血藥物。重者給予抗休克治療，介入栓塞治療等。本組術后未見出血病例。

3.3.2高碳酸血癥:腔鏡手術術中需要在腹膜后間隙灌注CO2氣體，氣腹擴大后腹腔，使術野清晰。術中CO2也可趁機進入微循環，從而導致酸中毒及高碳酸血癥。術后遵醫囑給予低濃度O2吸入，促進多余CO2氣體排出。如出現頭疼、呼吸困難等酸中毒征象及時給予面罩吸氧及靜脈輸入碳酸氫鈉等。本組無高碳酸血癥發生，出現呼吸困難2例，對癥治療后好轉。

3.3.3皮下氣腫、肩部疼痛:氣腹壓力過高使CO2向皮下組織擴散出現皮下氣腫，本組肩背部皮下氣腫8例，均于術后1～3 d自行吸收。放射性肩部可疼痛可能是氣腹刺激膈肌，至膈肌痙攣所致，此時給予患者頭低位或患側臥位，給予低流量吸氧后逐漸緩解。

近年隨著微創外科學發展，腹腔鏡腎固定術越來越多地應用于腎下垂患者。與開放性手術相比，腹腔鏡腎固定術具有療效確切、創傷小，并發癥少等優點，可作為癥狀性腎下垂患者首選治療方法之一。在臨床工作中，護士不能因手術創傷小，護理相對簡便，而忽視其圍手術期護理。若術后護理不當，已固定的腎臟可能脫落至術前位置而導致手術失敗。因此細致、準確護理是手術的成功至關重要。

參考文獻

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3 Urban DA，Clayman RV，Kerb LK，et al.Laparoscopie nephropexyfor symptomatic nephroptosis: initial case rcpon.J Endouro L，1993，7: 27-30.

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5閆紅麗，李倩，張金立，等.后腹腔鏡與開放性腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的術后效果觀察與護理.護士進修雜志，2012，4: 699.

6韓建知，莊建元主編.實用腔內泌尿外科學.第1版.廣州:廣東科技出版社，2001.243.