循證護(hù)理及綜合護(hù)理在急性肺栓塞診治中的應(yīng)用

王東梅　苑學(xué)　杜高潔　劉銀輝

循證護(hù)理及綜合護(hù)理在急性肺栓塞診治中的應(yīng)用

王東梅苑學(xué)杜高潔劉銀輝

【摘要】目的探討循證護(hù)理及綜合護(hù)理的綜合干預(yù)在急性肺栓塞(APE)診治中的應(yīng)用效果。方法將住院APE 104例，隨機(jī)分為2組，觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組:實(shí)施循證護(hù)理和綜合護(hù)理的綜合干預(yù);對(duì)照組:僅實(shí)施內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。比較2組的確診時(shí)間、住院天數(shù)及護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組平均確診天數(shù)(1.7±0.2)d vs(8.8±0.3)d，平均住院天數(shù)為(12.9±2.7)d vs(18.5±2.3)d，護(hù)理滿(mǎn)意度為98.1% vs 77%，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)過(guò)循證護(hù)理及綜合護(hù)理的綜合干預(yù)，縮短了APE的確診時(shí)間，得到了及早救治，縮短了住院天數(shù)，對(duì)康復(fù)具有促進(jìn)作用，提高了護(hù)理滿(mǎn)意度。

【關(guān)鍵詞】急性肺栓塞;循證護(hù)理;綜合護(hù)理;護(hù)理滿(mǎn)意度

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2552－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.054

收稿日期:(2015－01－19)

作者單位: 066600河北省秦皇島市第二醫(yī)院內(nèi)科(王東梅);河北省昌黎縣人民醫(yī)院內(nèi)科(苑學(xué)、杜高潔、劉銀輝)

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是20世紀(jì)90年代受循證實(shí)踐思想影響而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理理念，其本質(zhì)為循證實(shí)踐［1，2］。在講求證據(jù)的21世紀(jì)，隨著社會(huì)人群對(duì)健康服務(wù)意識(shí)和要求的不斷提高，促使我們依據(jù)科學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，為患者提高高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，這既是服務(wù)對(duì)象的需求，又是護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然，循證護(hù)理實(shí)踐是當(dāng)前基于實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的一個(gè)最好的方法［3］。綜合護(hù)理是給患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃、制定患者的教育計(jì)劃、出院計(jì)劃、及時(shí)填寫(xiě)各種護(hù)理表格、最有效地利用人力資源，為患者提

供既節(jié)約成本，又高效率、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床危重病癥，其病死率和致殘率均很高。歐美國(guó)家尸檢研究顯示，APE年發(fā)病率為0.5%，未經(jīng)治療的病死率為26%～37%［4］，但該病是一種可預(yù)防、可治療、可治愈的疾病，及早治療對(duì)預(yù)后有重要作用［5］。因肺栓塞起病兇險(xiǎn)，但發(fā)生肺栓塞后73%患者無(wú)癥狀，只有栓塞面積＞50%時(shí)才有明顯的臨床癥狀，因此不容易作出早期確診，以致漏診或誤診，于臨床能得到及時(shí)治療的不足25%［6］。因此造成其病死率和致殘率均很高。在臨床護(hù)理中，使用循證護(hù)理及綜合護(hù)理，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀，感知其細(xì)微體征，更早診斷，更早治療，降低死亡率，降低致殘率，提高臨床治愈率，因此循證護(hù)理及綜合護(hù)理，在急性肺栓塞診治中起著必不可少的重要環(huán)節(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇秦皇島市第二醫(yī)院和昌黎縣人民醫(yī)院2009年10月至2014年10月收治的APE 104例，經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖以及血漿D-二聚體等檢查確診［5］。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組男27例，女25例;年齡33～75歲，平均55.3歲;骨折術(shù)后30例，骨折未手術(shù)13例，糖尿病10例，高血壓12例，惡性腫瘤10例，心力衰竭8例;病程3～5 d，平均病程4.33 d。對(duì)照組男29例，女23例;年齡35～74歲，平均54.2歲;骨折術(shù)后35例，骨折未手術(shù)12例，糖尿病12例，高血壓11例，惡性腫瘤9例，心力衰竭9例;病程4～5 d，平均病程4.83 d。2組在性別比、年齡、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行循證護(hù)理和綜合護(hù)理的綜合干預(yù)。循證護(hù)理主要針對(duì)有肺栓塞高危因素的進(jìn)行快速分診，即“一看二問(wèn)三查”［4］，以便疾病的早期診斷。尤其對(duì)肺栓塞高危因素患者，如長(zhǎng)期臥床、骨折手術(shù)或非手術(shù)治療、腹部手術(shù)治療、肥胖、腫瘤、妊娠、靜脈炎、靜脈血栓等，需要制定循證的護(hù)理問(wèn)題:對(duì)已確診的肺栓塞，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在如何積極配合治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生上。同時(shí)配合綜合護(hù)理，全面評(píng)估患者的綜合狀態(tài)，制定合理的護(hù)理問(wèn)題:

1.2.1心理護(hù)理［6］:肺栓塞患者由于其呼吸困難，胸痛、咯血等癥狀時(shí)有發(fā)生頻死感、猝死的可能，因此患者易產(chǎn)生恐懼心理，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的恐懼心理，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，床旁陪護(hù)患者，給患者安全感，增加患者的自信心，以便更好地配合治療。

1.2.2吸氧護(hù)理:肺栓塞時(shí)由于氣體交換障礙，患者存在明顯的頑固性低氧血癥，活動(dòng)時(shí)既感到胸悶、氣短、無(wú)力、呼吸困難。此時(shí)容易喪失生活的勇氣，心情低落，意志消沉，害怕死亡降臨。故如何改善患者的頑固性低氧血癥尤為重要。可給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣加壓供氧以改善缺氧狀態(tài)。

1.2.3抗凝護(hù)理:抗凝溶栓時(shí)最大風(fēng)險(xiǎn)在于出血傾向，如何預(yù)防出血的產(chǎn)生，需要仔細(xì)的監(jiān)護(hù):動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，仔細(xì)查看皮膚黏膜無(wú)有皮下出血或瘀斑、牙齦、口腔有無(wú)出血，有無(wú)血尿、有無(wú)嘔血、黑便、血管穿刺處有無(wú)出血過(guò)多及大面積滲血，減少身體部位的損傷，盡量減少穿刺抽血的次數(shù)。

1.2.4伴有下肢深靜脈血栓的護(hù)理:最大的安全隱患在于栓子脫落形成再栓塞的可能，如何防止再栓塞甚為重要:急性期絕對(duì)臥床，患側(cè)肢體提高30°左右，嚴(yán)禁熱敷、按摩、針灸。盡量減少搬動(dòng)，盡量較少一些不必要的外出檢查。不要過(guò)度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、避免突然做起，并注意保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使下肢深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑以防便秘。同時(shí)觀察肢體有無(wú)腫脹、乏力、不對(duì)稱(chēng)等，每日用軟尺測(cè)量雙下肢周徑:大腿:距髕骨上緣15 cm處測(cè)量;小腿:距髕骨下緣10 cm處測(cè)量，準(zhǔn)確記錄并報(bào)告醫(yī)師。

1.2.5飲食護(hù)理:給予清淡、易消化的飲食。減少脂類(lèi)、糖類(lèi)食品攝入。多食含植物纖維豐富的產(chǎn)品，不要進(jìn)食富含維生素K的食物，如動(dòng)物肝臟、菠菜，西蘭花、甘藍(lán)，萵筍，紫色白菜等。避免吸煙、飲酒。

1.2.6其他護(hù)理:盡量不服用頭孢類(lèi)抗生素。保持室內(nèi)通風(fēng)、空氣清新，陽(yáng)光充足等。在整個(gè)護(hù)理中，以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，注重心理疏導(dǎo)和健康教育，強(qiáng)調(diào)病室環(huán)境和飲食護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組入院后確診時(shí)間、住院天數(shù)、住院滿(mǎn)意度。采用我院自制滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表采用三級(jí)量表，共20題，每題5分，80～100分為很滿(mǎn)意、60～80分為滿(mǎn)意，低于60分為不滿(mǎn)意。整體滿(mǎn)意度=(很滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組確診時(shí)間比較觀察組確診時(shí)間明顯早于對(duì)照組，平均確診天數(shù)分別為(1.7±0.2)d和

(8.8±0.3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t = 1.42，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組確診時(shí)間比較　n =52，±s

表1　2組確診時(shí)間比較　n =52，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　1～2 d(例)3～5 d(例)5 d以上(例)平均確診天數(shù)(d)觀察組　30　17　5　1.7±0.2*對(duì)照組216　34　8.8±0.3

2.2 2組住院天數(shù)比較觀察組與對(duì)照組平均住院天數(shù)分別為(12.9±2.7)d和(18.5±2.3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =11.38，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　住院天數(shù)比較　n =52，±s

表2　住院天數(shù)比較　n =52，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　10 d以下(例)11～20 d(例)20 d以上(例)　平均住院天數(shù)(d)觀察組　21　25　6　12.9±2.7*對(duì)照組538　9　18.5±2.3

2.3 2組滿(mǎn)意度比較觀察組與對(duì)照組整體滿(mǎn)意度分別為98.1%和77.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 13.84，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3　住院整體滿(mǎn)意度比較　n =52，例(%)

3　討論

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要與被栓塞動(dòng)脈的大小，數(shù)目以及發(fā)生緩急有關(guān)，臨床表現(xiàn)發(fā)展多樣。故綜合護(hù)理在急性肺栓塞的診治中起者重要作用［5］。傳統(tǒng)的護(hù)理理念存在一定局限性，目前的護(hù)理理念逐步向更為高級(jí)的循證護(hù)理及綜合護(hù)理轉(zhuǎn)變，兩者結(jié)合，在肺栓塞的診治中發(fā)揮不可小視的貢獻(xiàn)。

循證護(hù)理由加拿大學(xué)者Guyatt提出，需要護(hù)理人員結(jié)合自我的臨床經(jīng)驗(yàn)、科研結(jié)論和患者個(gè)性需求，并運(yùn)用搜集整理評(píng)估分析得出最準(zhǔn)確最有效證據(jù)，從而提出一套對(duì)于疾病診治有針對(duì)性的護(hù)理方案，是循證醫(yī)學(xué)中的必要環(huán)節(jié)［7］。在急性肺栓塞的循證護(hù)理中，結(jié)合護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和意愿，三者結(jié)合，制定出適合的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施，其中心是強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)，并在此證據(jù)基礎(chǔ)上制定針對(duì)性的護(hù)理方案，然后進(jìn)一步實(shí)施［8，9］。在急性急性肺栓塞中，我們總結(jié)為“一看二問(wèn)三查”的循證護(hù)理。一看:就是看患者的病情程度，主要看精神、意識(shí)狀態(tài)、紫紺程度、呼吸幅度等;精神差，意識(shí)恍惚，紫紺程度重，呼吸快，提示病情加劇，可能出現(xiàn)急性肺栓塞癥狀。二問(wèn):主要問(wèn)癥狀和病史:癥狀主要包括胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血、甚至?xí)炟实劝Y狀;病史包括既往史、現(xiàn)病史、家族史、個(gè)人史、生活狀態(tài)、生活方式、尤其是易患高危因素:靜脈血栓栓塞史、各種創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、靜脈炎、靜脈曲張、肥胖、腫瘤、妊娠等病史。存在以上高危因素者易形成肺栓塞，以便于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減少漏診。三查生命體征:主要是心率、血壓、呼吸頻率等基礎(chǔ)生命體征的測(cè)量。通過(guò)這些，再結(jié)合周詳?shù)木C合護(hù)理，就能快速分診［10］，在本應(yīng)用中，觀察組確診時(shí)間縮短［(1.7±0.2)d vs(8.8±0.3)d］，觀察組在1～2 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)30例，而對(duì)照組只發(fā)現(xiàn)了2例，發(fā)現(xiàn)例數(shù)較少，絕大多數(shù)在5 d以上診斷達(dá)34例。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，故觀察組平均住院天數(shù)較短［(12.9±2.7)d vs(18.5 ±2.3)d］，最短為10 d，且整體滿(mǎn)意度提高98.1% vs 77.0%。由此可見(jiàn)循證護(hù)理聯(lián)合綜合護(hù)理在急性肺栓塞診治中尤為重要。

就綜合護(hù)理而言，就是在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)心理指導(dǎo)、健康教育，提升自我護(hù)理能力，以利于對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，促進(jìn)康復(fù)。急性肺栓塞的綜合護(hù)理有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)［11］:以患者為中心，使其易于接受、認(rèn)同，提高滿(mǎn)意度。肺栓塞具有多樣性，不易被識(shí)別，更不易被接受，患者對(duì)此病知之甚少，就更不易信任疾病，故缺乏安全感［12］。通過(guò)綜合護(hù)理，使患者對(duì)疾病有更全面的了解，提高對(duì)治療的依從性，以利其康復(fù)，從而達(dá)到最好的療效。

綜合本研究結(jié)果，對(duì)急性肺栓塞采取循證護(hù)理和綜合護(hù)理的聯(lián)合干預(yù)，確診時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間顯著縮短，整體滿(mǎn)意率大大提高，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

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