PICCO監測在危重患者持續性腎臟替代治療中的應用

戴曉勇，楊曉英，葉宥文，沈健，岑烈，吳學杰

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

?

PICCO監測在危重患者持續性腎臟替代治療中的應用

戴曉勇，楊曉英，葉宥文，沈健，岑烈，吳學杰

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

摘要：目的探討脈搏指示持續心輸出量(PICCO)在危重患者持續性腎臟替代治療(CRRT)中的應用效果。方法 將53例接受CRRT治療的危重患者隨機分為兩組，觀察組27例行PICCO監測指導容量管理，對照組26例以中心靜脈導管及動脈導管監測中心靜脈壓(CVP)指導容量管理。觀察兩組急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、機械通氣時間、3 d液體總輸入量及28 d病死率。結果 兩組治療前后12 h的APACHEⅡ評分比較，P均>0.05；治療后24、72 h觀察組ACHEⅡ評分較對照組顯著降低(P均<0.05)。觀察組機械通氣時間(27.2±7.5)h、3 d液體總輸入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%，對照組分別為(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%，P均<0.05。結論PICCO技術指導危重患者CRRT治療可提高臨床療效并改善預后。

關鍵詞：腎臟替代治療；脈搏指示持續心輸出量技術；危重患者；預后

近年來，隨著持續性腎臟替代治療(CRRT)技術的不斷進步與完善，其以有效清除炎癥介質、重建免疫平衡及維持內環境穩定等優勢，廣泛應用于危重病癥患者的救治；但是，其操作過程中可能存在組織灌注不足，或容量負荷過重等問題，嚴重影響患者的血流動力學穩定性[1～3]。故加強容量監測，優化CRRT危重患者的容量管理，對于減少并發癥及改善預后具有重要意義。脈搏指示持續心輸出量(PICCO)技術作為一項全新技術，通過將經肺溫度稀釋心排量與脈搏輪廓連續心排血量結合，既能準確監測血流動力學及血管阻力，又可反映心臟舒縮功能和病理生理變化[4～6]，已成為微創血流動力學的常用監測手段，但在CRRT危重患者中的應用研究較少。2013年1月～2015年6月，我們在PICCO技術指導下對CRRT危重患者進行容量管理指導，效果較好?，F報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入選標準：①均需行CRRT；②年齡18～80歲；③排除嚴重肺心病、心肌梗死等心功能障礙，免疫功能低下或長期服用免疫抑制劑者。選擇同期我院ICU收治的符合標準的危重患者53例，男27例、女26例，年齡(58.4±6.7)歲；原發?。褐卸?6例，腎功能衰竭24例，橫紋肌溶解癥3例。本研究經醫院倫理學委員會審核通過，患者或委托人均簽署知情同意書。將患者按照隨機數字表法分為觀察組27例和對照組26例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2治療方法患者均給予抗感染、營養支持、清除感染灶等常規對癥治療，必要時行機械通氣(觀察組20例，對照組22例)。采用Seidinger技術行右側頸內靜脈或股靜脈穿刺，置入雙腔導管建立血管通路，使用AQUARIUS連續性血液凈化設備(德國Edwards Lifesciences公司)、HF1200血液濾過器(美國MEDIVATORS公司)進行連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)；血流量150～200 mL/min，透析液流量4 L/h，12 h更換1次透析器。根據患者病情確定置換液成分，治療期間密切監測血氣、腎功能及電解質。觀察組頸內或股靜脈建立中心靜脈通路，穿刺置入PICCO專用帶特殊溫度探頭的壓力監測管，同時在橈動脈或股動脈置入轉移監測導管，連接PICCO容量監測儀，監測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓、全心舒張末期容積指數、血管外肺水指數等指標，并以此進行容量管理。常規組采用中心靜脈管及動脈導管監測CVP，并以此進行容量管理。

1.3觀察項目治療前(0 h)及治療后12、24、72 h，兩組均行急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分變化；記錄機械通氣時間、3 d液體總輸入量，計算28 d病死率等。

2結果

2.1兩組不同時點APACHEⅡ評分比較兩組治療前及治療后12 h的APACHEⅡ評分比較，P均>0.05；治療后24、72 h觀察組ACHEⅡ評分較對照組顯著降低(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組不同時點APACHEⅡ評分比較(分，

2.2兩組機械通氣時間、3 d液體總輸入量及28 d病死率比較 觀察組機械通氣時間(27.2±7.5)h、3 d液體總輸入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%(5/27)，對照組分別為(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%(12/26)；兩組比較，P均<0.05。

3討論

CRRT 作為血液凈化治療技術的拓展，以其高效、穩定、等滲等優勢，現已廣泛用于重癥感染和感染性休克等ICU危重癥患者的治療[7,8]。大量研究證實，CRRT期間容量管理對于提高臨床療效至關重要，而容量不足可導致組織低灌注，加重血流動力學不穩狀態，反之會引起低氧血癥、急性心力衰竭、急性肺水腫等并發癥[9,10]。目前，臨床上多以CVP作為參考指標指導超濾量，但其作為壓力參數，易受到胸腔內壓力及血管活性藥物的影響，在反映體內血容量狀態的敏感性不高[11]。

PICCO技術是一種微創傷、低風險、連續監測心輸出量的手段，可直接監測液體容量并實現量化[12～14]。楊梅等[15]研究指出，PICCO是惟一的床邊定量判斷肺水腫的指標，其敏感性、特異性優于X線胸片與血氣分析，尤其適用于需監測液體容量的危重疾病患者。本研究在PICCO技術指導下對CRRT患者液體進行容量監測，發現觀察組治療后48、72 h APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P均<0.05)，且觀察組機械通氣時間縮短、 3 d液體總輸入量減少、28 d病死率降低(P均<0.05)。說明PICCO監測下行CRRT治療可使總容量達到合理標準狀態，有效避免補液過多、過快所致心衰或急性肺水腫等現象，從而提高CRRT的療效并改善患者的預后。但由于本研究樣本量有限，PICCO的確切作用尚有待積累樣本后進一步探討和證實。

參考文獻：

[1] 李涌泉,張欣洲,張萬帆,等.CRRT對ICU中MODS患者細胞因子和與CRRT相關臟器功能的影響[J].中國醫藥導刊,2011,13(7):1183-1185．

[2] 張麗琴,邢昌贏,解林花,等.重癥急性腎損傷患者經連續性腎臟替代治療后腎功能恢復的影響因素[J]．現代生物醫學進展,2014,14(8):1490-1492．

[3] 楊宏鋒,金兆辰,吉木森,等.脈搏指示連續心排血量監測在膿毒癥休克治療中的應用[J].山東醫藥,2014,54(15):61-63．

[4] Gil Anton J, Cecchetti C, Menendez S, et al． Preliminary clinical experience with PiCCO system in children with shock[J]． An Pediatr, 2009,71(2):135-140．

[5] Hofer CK, Senn A, Weibel L, et al．Assessment of stroke volume variation f or prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCO plus system[J]． Crit Care, 2008,12(3)：R82．

[6] 林鳳,唐忠平,管亞慧,等．PiCCO在膿毒性休克早期目標導向治療中的應用[J]．山東醫藥,2012,52(43):65-67.

[7] Honor PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, et al． Con: Dialy-and continuous renal replacement(CRRT) trauma during renal replacement therapy: still under-recognized but on the way to better diagnostic understand in grand prevention[J]． Nephrol Dial Transplant, 2013,28(11):2723-2727．

[8] Lipcsey M, Chua HR,Schneider AG, et al． Clinically manifest thromboembolic complications of femoral vein catheterization for continuous renal replacement therapy[J]．J Crit Care, 2013,29(1):18-23．

[9] 李冰心,周小兵,楊林,等．連續腎臟替代治療聯合血液灌流對MODS合并急性腎損傷患者炎性反應的影響[J].疑難病雜志,2014,10(3)：253-255．

[10] 傅麗琴,韓芳,姚惠萍.PICCO監測在重癥感染患者CRRT容量管理中的應用與護理措施[J]．中華醫院感染學雜志,2012,22(12)：2528-2529．

[11] 趙海龍,余旻.PiCCO監測在危重患者中的應用進展[J].中國醫藥指南,2012,11(36):441-443．

[12] Ritter S, Rudiger A, Maggiorini M． Transpulmonary thermodilution-derived cardiac function index identifies cardiac dysfunction in acute heart failure and septic patients an observational study[J]． J Crit Care, 2009,13(4)：133．

[13] 熊梅鳳．危重患者連續性腎臟替代治療期間應用脈搏指示持續心輸出量監測的價值[J]．山西醫藥雜志,2014,8(15):1768-1770．

[14] 馮輝斌,張曉兵,童利群,等.PiCCO監測在膿毒性休克患者中的應用分析[J]．安徽醫藥,2014,14(10):1908-1910．

[15] 楊梅,劉國鋒,鄧繼延,等.PICOO監測在危重患者容量管理中的應用[J]．中外醫療,2008,32(4)：24-25．

收稿日期：(2015-10-02)

中圖分類號：R459.7

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)46-0060-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.026