廣西職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障現狀及對策研究

陳秋菊 楊文畢

一、廣西職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障現狀

（一）廣西職工享受門診慢性病待遇人數

截至2014年12月底，廣西共有40多萬人次享受了職工門診慢性病待遇，同比增長22%左有，其中在職人員增長了30%，退休人員增長了18%，在職退休比為0.48：1。

（二）廣西職工門診慢性病待遇支付政策

長期以來，職工門診慢性病待遇支付政策是由各統籌地區自行制定的，起付線、封頂線、統籌支出比例等待遇標準，差異較大。2014年7月1日，廣西北部灣經濟區基本醫療保險同城化政策（以下簡稱“北部灣同城化”政策）先后在防城港市、南寧市、欽州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和區本級8個統籌地區執行，廣西職工門診慢性病待遇支付政策得到區域性的統一。但是，另外7個統籌地區的待遇政策至今仍未統一（見表1、表2）。

（三）廣西職工門診慢性病費用情況

廣西職工門診慢性病醫療費用是逐年上漲的，2014年職工門診慢性病費達到11億元，同比增長了22%左右。其中在職職工門診慢性病費用占到職工門診慢性病總費用的65%以上。出現費用大幅增長的主要原因有三個方面：一是享受門診慢性病待遇人數、就診人次和次均費用均有較大幅度的上升；二是各地醫保政策的調整，如病種數調整至21種、門診慢性病藥品目錄范圍的擴大、統籌基金支付比例的提高等，在提高參保者門診慢性病待遇的同時也刺激了門診慢性病醫療費用的上漲；三是與參保職工年齡結構老齡化有關。

（四）廣西職工門診慢性病就診人次與就診流向

2014年廣西職工門診慢性病就診人次達到500萬，其中三級醫院接收人次占到門診慢性病就診人次的50%以上。門診慢性病病人更多的是選擇在三級醫院就診，其主要原因有：一是部分統籌地區政策規定門診慢性病的定點醫院為二級及二級以上醫院；二是廣西醫療資源分布不均，參保職工為尋求優質醫療資源從而選擇三級醫院作為門診慢性病定點醫院；三是基本醫療保險分級診療制尚未在廣西全區范圍內推行。

（五）廣西職工醫療保險門診慢性病實際補償情況

3年來廣西職工基本醫療保險門診慢性病實際補償比保持在92%以上，統籌基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年統籌基金的支付比例達到83%。可見當前參保職工享受的門診慢性病待遇水平較高，其在治療門診慢性病上的經濟負擔相對較輕，但也給職工基本醫療保險基金造成巨大壓力。

（六）“北部灣同城化”政策前后，職工門診慢性病醫保基金支付情況

自2014年7月1日“北部灣同城化”政策推行后，北部灣統籌地區職工門診慢性病的管理得到加強，統籌基金支出的壓力得到有效緩解。據統計，2015年北部灣經濟區統一執行的門診慢性病病種有21種，其中18種普通門診慢性病執行統一的待遇政策和統一用藥范圍。此外，職工門診慢性病統籌基金支出同比有所下降，如自治區本級執行“北部灣同城化”后，從2015年1月至2015年8月，職工門診慢性病統籌基金支出同比減少了2300多萬，下降幅度達到38.4%。

二、廣西職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障存在的問題

（一）廣西職工門診慢性病政策尚未統一

在2014年7月1日以前，廣西職工基本醫療保險實行的是市級統籌，職工門診慢性病具體政策由各統籌地自行制定，這就使各統籌地社保部門出現各自為政的現象，地區間門診慢性病相關政策不統一，進而影響了地區間職工門診慢性病醫療保障水平的公平協調發展。雖然2014年7月1日起“北部灣同城化”政策先后在防城港市、南寧市、區本級、欽州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8個統籌地區貫徹執行，但是在屬地化管理的前提下，各統籌地區職工門診慢性病政策不統一的問題并沒有得到完全的解決，主要體現在三個方面：一是推行“北部灣同城化”政策與未推行“北部灣同城化”政策的統籌地區間職工門診慢性病政策不統一；二是未推行“北部灣同城化”政策的統籌地區職工門診慢性病部分政策的不統一；三是推行了“北部灣同城化”政策的統籌地區間職工門診特殊慢性病政策不統一，根據自治區人力資源社會保障廳下發的《關于規范廣西北部灣經濟區城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病管理的通知》的規定，患各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、慢性腎功能不全的參保職工，其門診特殊慢性病享受待遇按各統籌地區原政策執行，如南寧市特殊門診慢性病是不設起付線的，而玉林的門診特殊慢性病的起付線則是500元/人/年。

（二）職工門診慢性病待遇差異大

一方面是“北部灣同城化”政策出臺前后職工門診慢性病待遇差異過大：從起付線來看，起付線從原來600元/年/人調整為100元/月/人，起付標準比原來升高了一倍；從最高支付限額來看，政策出臺后，慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療這三種治療費用高昂的門診特殊慢性病規定的最高支付限額過低，而按照原政策的規定，統籌基金可支付的費用比此政策限額高將近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部門考慮到參保者尤其是門診特殊慢性病患者的實際需要并進行大量的數據分析，出臺一系列的配套文件，進一步完善了“北部灣同城化”政策，如規定三個門診特殊慢性病的待遇按統籌地區原政策執行等。另一方面是未推行“北部灣同城化”政策的統籌地職工門診慢性病待遇也存在著諸多差異，統籌地區之間待遇水平差別大，在一定程度上影響廣西職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障水平的公平性。

（三）職工門診慢性病的監管難度大

職工門診慢性病監管具有管理面廣、服務量大、監管難度大的特點。一是門診慢性病患者就醫具有影響因素多、不確定性強、就診頻次高、治療周期長、購藥行為可替代性、費用總量大的特點，使得門診慢性病監管的可控性弱，如醫保審核人員難以對就醫人員、購藥人員尤其是對異地就醫、購藥人員的真實身份及購藥就醫的時間、地點、過程及票據的真實性進行核查。二是門診慢性病的定點醫院、定點藥店的逐利行為和主觀故意給門診慢性病的監管帶來困難。如提供虛假票據誘導患者以藥換藥、以藥換物或虛開票據，倒賣藥品，騙取醫保基金。三是醫療保險信息監控系統建設滯后，尤其是廣西一些統籌地區還未實現聯網結算，在門診發生的費用還需拿到醫保經辦機構進行手工報銷。四是醫保經辦機構監管人員緊缺，且醫療行為專業性強，難以及時對異常費用進行核查。

（四）三級醫院就診壓力大

由于廣西尚未實行門診慢性病分級診療制，門診慢性病患者大部分集中在三級醫院就診。據統計，2014年廣西職工門診慢性病人在三級醫院的發生的就診人次是二級醫院的3.3倍，是一級醫院的2.7倍。可見門診慢性病人過多地集中在三級醫院就診，導致三級醫院的就診壓力大，醫療資源過度緊張致使患者排隊等候的時間長，患者滿意度低。反之，二級醫院、一級醫院則出現醫療資源過剩現象，甚至部分醫院出現“門可羅雀”現象。

三、廣西職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障對策

（一）加快在廣西全區范圍內推行“北部灣同城化”政策，努力實現職工基本醫療保險門診慢性病醫療保障的公平可持續發展

加快在廣西全區范圍內推行“北部灣同城化”政策，在廣西全區內實現職工基本醫療保險門診慢性病的“四個統一”，即統一門診慢性病病種、統一門診慢性病的申報、評審、確認和門診慢性病治療卡的發放程序、統一門診慢性病的待遇標準、統一和規范門診慢性病的定點管理，以增強職工基本醫療保險制度的公平性、適應參保人員的流動性，解決現階段統籌地區存在的門診慢性病政策不統一、管理混亂、保障水平參差不齊等問題，努力實現職工門診慢性病醫療保障的公平可持續發展。

（二）發揮基本醫療保險的杠桿作用，推行分級診療制度

發揮基本醫療保險的杠桿作用，在廣西推行門診慢性病分級診療制度，實現門診慢性病患者就醫的合理分流。首先要把門診慢性病的定點醫院擴大到一級醫院，根據門診慢性病的輕重程度，選擇不同級別的醫院，如可以嘗試限定患高血壓、糖尿病、腦血管后遺癥這幾種病情較穩定的慢性病病人只能在定點的一級醫院進行門診治療，同時規定定點的一級醫院定期安排門診慢性病人到指定的二級以上醫院門診進行復查；其次可根據醫院等級設定不同起付線和統籌支付比例，引導慢性病患者進入基層醫院。這樣既可以緩解三級醫院的就診壓力，又可以合理利用基層醫療資源，還可以方便門診慢性病患者就醫。

（三）提升醫療保險經辦機構的管理水平，實現職工基本醫療保險門診慢性病的規范化管理

一是要加強醫保經辦機構的人員隊伍建設，提升醫保監管人員的專業知識，嚴格按照職工基本醫療保險門診慢性病政策文件規定對門診慢性病患者及其就醫行為、定點醫療機構及其醫療行為進行全過程的監管；二是要加強對門診慢性病患者及其就醫行為的動態監控，尤其要加強對高額醫療費用、高頻次就醫人員的監管力度，一旦經過核實發現門診慢性病患者有違反醫保規定的行為，即刻暫停其門診慢性病待遇等措施，情節嚴重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加強對定點醫院醫保醫師的管理力度，通過建立門診慢性病醫保醫師信息庫，對醫保醫師進行誠信管理，醫保醫師的誠信等級直接與工資待遇、職稱晉升掛鉤，引導醫師合理診療、合理用藥、合理檢查。四是加快基本醫療保險智能監控系統建設，把門診慢性病從申報到享受待遇發生醫療費用的全過程納入到信息系統當中，利用臨床知識信息庫結合醫保信息庫設定的閾值，篩選出疑似違規的信息，由醫保審核人員核查并做出處理。

（四）妥善解決突出問題，尤其要注意做好政策的宣傳和銜接工作，保障新老政策的平穩過渡

在全區范圍內推行“北部灣同城化”政策，保障新老政策的平穩過渡是關鍵也是難點。

可以從以下幾個方面著手：一是在政策制定前，要進行深入調研、廣泛征求各方意見，制定多種備選方案，并通過進行專家論證，選擇適宜方案；二是在政策出臺前，組織醫保經辦人員、醫院管理人員、醫保醫師學習解讀政策，確保在政策執行過程中不會出現偏差，同時，要利用報紙、電視、互聯網等媒體向廣大職工參保者宣傳政策，讓門診慢性病患者能夠清楚其享受待遇的情況，為新政策的執行做好鋪墊；三是在新政策推行過程中，總結分析在政策執行過程中出現的矛盾和問題，廣泛聽取醫保經辦部門、門診慢性病患者、定點醫院的建議和意見，制定合理可行的配套政策妥善解決政策推進過程中出現的問題和矛盾。