經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術后復發應對策略

李　明　張佳棟(通訊作者)　遷榮軍　孫　勇　李治曉　史錫文

鄭州大學人民醫院神經外科　鄭州　450003

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經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術后復發應對策略

李明張佳棟(通訊作者)遷榮軍孫勇李治曉史錫文

鄭州大學人民醫院神經外科鄭州450003

【摘要】目的探討經鼻蝶入路切除垂體腺瘤術后復發應對策略。方法回顧性分析216例經鼻蝶入路切除垂體腺瘤患者的臨床資料。結果腫瘤全切除172例，次全切除31例，大部分切除13例，術后隨訪3個月～2 a。結論經鼻蝶入路切除垂體瘤創傷小、療效好、恢復快，了解術后復發因素并采取相應對策，在神經內鏡輔助下顯微手術可取得滿意效果。

【關鍵詞】垂體腺瘤；經鼻蝶手術；復發因素

近年來垂體瘤發生率有增高趨勢，資料表明垂體腺瘤占顱內腫瘤的8%～15%[1]，但在尸檢中發現率為20%～30%。隨著微創理念的普及，約96%的垂體腺瘤患者可經鼻蝶入路手術切除[2]。本文總結2006-09—2014-09我院采用此入路顯微手術治療的216例垂體腺瘤患者的臨床資料，其中49例復發，著重探討術后復發因素及相應對策。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組216例患者，男90例，女126例；年齡23～80歲，平均42.5歲；病程3 d～4 a。

1.2臨床表現本組患者視力下降、視野缺損202例，其中15例視力急劇下降，閉經或月經紊亂92例，泌乳56例，頭痛53例，性欲減退46例，肢端肥大38例；合并高血壓36例，糖尿病34例，庫欣綜合征8例。

1.3輔助檢查所有患者均于術前、術后第6～7天采用放免法測定血清ACTH、PRL、TSH、FSH、GH、LH、T3、T4、皮質醇等內分泌激素的變化。術前均行頭部MRI平掃和增強掃描，鞍區、蝶竇CT薄層掃描及三維重建。本組微腺瘤(最大徑<1 cm)89例，大腺瘤(最大徑1～4 cm)111例，巨大腺瘤(最大徑>4 cm)16例。

1.4腫瘤分類根據臨床表現、血清內分泌激素及術后病理、免疫組化證實，本組患者生長激素腺瘤71例，促腎上腺皮質激素腺瘤25例，泌乳素腺瘤83例，混合性腺瘤19例，無功能腺瘤18例。

1.5手術方法本組15例患者發生瘤卒中，頭痛、視力急劇下降，行急診手術，其余均顯微鏡下行經鼻蝶垂體腺瘤切除術，其中神經內鏡輔助下手術6例。具體步驟：全麻插管后取仰臥位，常規顯露鞍底骨窗直徑1.0～1.2 cm；電凝局部硬膜，采用7號腰穿針穿刺腫瘤作驗證診斷，排除動脈瘤。“十”字切開鞍底硬腦膜，電凝邊緣止血，見腫瘤多呈灰白色，張力高時可溢出，使用瘤鑷取出，再循序漸進切除腫瘤。首先，切除斜坡方向的腫瘤；然后，切除向側方生長的腫瘤，注意侵襲性生長的腫瘤會破壞海綿竇內側壁，切除時要小心、輕柔；最后，切除向鞍結節方向生長的腫瘤[3]。在鞍內刮吸、切除腫瘤，動作要輕柔，避免損傷海綿竇、鞍隔、鞍上重要腦組織以及視神經、血管。較大腺瘤切除后，可見變薄的垂體組織及蛛網膜陷入垂體窩內，其中間上突部分為垂體柄附著處，術中切忌牽拉。腫瘤切除滿意后，電凝或明膠海綿壓迫止血。若術中出現腦脊液漏，可用明膠海綿、人工硬腦膜輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇防漏止血。復位鼻中隔軟骨和黏膜，鼻腔內填塞凡士林紗條以壓迫止血。

2結果

腫瘤全切除172例，次全切除31例，大部分切除13例。其中泌乳素腺瘤83例，術后血清PRL恢復正常者72例，生長激素腺瘤71例，術后GH恢復正常者61例。促腎上腺皮質激素腺瘤25例，術后ACTH恢復正常者18例；混合性腺瘤19例，術后恢復正常者13例。視力、視野障礙者202例，術后改善196例，無變化3例，下降3例；術后出現永久性尿崩癥2例；腦脊液鼻漏2例，腦膜炎2例。出血性并發癥1例。術后隨訪3個月～2 a，頭部MRI示腫瘤無殘留170例，部分殘留46例，其中行伽馬刀治療42例。

3討論

目前，經鼻蝶入路是切除垂體瘤的經典入路，具有創傷小、恢復快、療效好、并發癥少等優點，但該部位解剖位置深在，且毗鄰重要血管、多對腦神經及腦重要功能區，全切腫瘤難度大，遠期可能有10%～30%的復發率。分析其復發因素并采取相應的對策非常重要。腫瘤復發因素總結如下：(1)未嚴格掌握經鼻蝶入路適應征，切除效果不滿意。(2)與術前藥物治療有關[4-5]。(3)無功能垂體腺瘤(NFPA)術后易復發，約占垂體腺瘤的30%，是垂體腺瘤中最為常見的類型[6]。由于早期常缺乏典型的臨床癥狀，NFPA被發現時已生長成為大腺瘤或巨大腺瘤并侵犯周圍組織，術中顯微鏡照明局限，鞍內盲區較多，手術治療常不能全切腫瘤，術后腫瘤易復發。(4)侵襲性垂體腺瘤術后易復發，侵犯一側或兩側海綿竇，包裹頸內動脈海綿竇段(Knosp Ⅳ級)，以及呈多方向侵襲、質地硬韌者，均影響切除程度[7]。(5)腫瘤切除程度不夠，術后無輔助治療。許多學者認為術后復發與腫瘤切除程度以及術后治療明顯相關[8]。術中徹底切除腫瘤時可連同周圍少許正常組織一并切除，防止復發[9]。根據復發因素采取對應策略：(1)嚴格掌握經鼻蝶入路適應證，才有可能取得滿意的效果，減少復發率；應注意此入路手術禁忌證：鼻孔較小、鼻內解剖結構明顯異常者；蝶竇氣化不良者；腫瘤向鞍上發展部分與鞍內部分連接處顯著狹窄的垂體腺瘤；腫瘤明顯向鞍旁、鞍背或額顳葉底方向生長；影像學檢查示腫瘤直徑>5 cm者；腫瘤纖維化、質地堅硬，經蝶竇無法滿意切除者。(2)大多數垂體瘤首選手術治療，除非巨大泌乳素腺瘤等，不要隨意口服藥物，以免影響手術全切率。(3)早期診斷是提高手術效果的關鍵，盡量做到早發現、早手術。最近研究表明，糖耐量抑制試驗有助于垂體瘤早期診斷[10]。(4)切除腫瘤的技巧非常重要。腫瘤切除率與腫瘤質地、生長方式和有無侵襲重要結構有關。術中應對瘤腔各間隙逐個加以檢查，防止腫瘤殘留。對質地堅韌者，先將腫瘤燒灼后，盡可能剪除腫瘤組織及包膜，以達到全切除。部分較韌的腫瘤如有可能損傷神經血管，不必追求全切。未向前、側及后方擴展，豎直生長的垂體腺瘤，均可經蝶竇手術全切，關鍵是術中適時有效地提高顱內壓，迫使鞍上腫瘤沉入手術野內[11]。由于手術顯微鏡切除腫瘤時有很多“盲區”，因此術中對腫瘤切除程度的判斷非常重要，需結合多方面因素綜合分析，最重要的是“手感”和經驗。(1)直視到下沉的鞍隔及蛛網膜，說明上部腫瘤已全切，但應注意周圍間隙腫瘤并不一定全切；(2)使用刮匙有序地反復搔刮四周，注意避免損傷頸內動脈及海綿竇等重要結構；(3)術中盡量避免撕破蛛網膜，如出現需修補鞍底，避免出現腦脊液漏。神經內鏡鋪助下經鼻蝶竇入路切除垂體瘤具有諸多優點，如切除腫瘤徹底、鼻腔結構損傷小、深部照明好、手術操作簡捷、術后恢復快等[12]。本組神經內鏡輔助下手術6例，提高了腫瘤全切率，同時減少了術后并發癥。國內外不少文獻報道闡明同樣的觀點[13-14]。由于垂體瘤手術視野的限制，除術中MRI掃描，術者無法真正了解術區的全貌，有學者運用術中MRI技術內鏡下切除垂體瘤取得滿意效果[15]。(5)未全切腫瘤術后應輔助治療。垂體瘤術后殘存、復發腫瘤或手術禁忌等情況下可首選伽馬刀治療。目前共識以腫瘤直徑<3 cm，與視神經間隔3～5 mm為適應證[16]。必要時結合內分泌治療[17]。放療可一定程度上抑制腫瘤生長，但起效較緩慢，常會引起垂體、下丘腦功能低下及視力受損等并發癥[18]。藥物治療NFPA安全有效，并發癥較少，一定程度上減少了腫瘤復發。

總之，經鼻蝶入路切除垂體瘤創傷小、恢復快、療效好、并發癥少，了解術后復發因素并采取相應對策，在神經內鏡輔助下運用嫻熟的顯微神經外科技巧可取得滿意效果。

4參考文獻

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(收稿 2015-04-02)

【中圖分類號】R736.4

【文獻標識碼】B

【文獻編號】1673-5110(2016)08-0089-02