微創聯合開顱手術治療創傷性顱內多發血腫的療效觀察

史　博

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科　 南陽　473000

?

微創聯合開顱手術治療創傷性顱內多發血腫的療效觀察

史博

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科 南陽473000

【關鍵詞】創傷性顱內多發血腫；開顱術；微創

顱腦損傷是目前人類致殘致死的重要病因之一，且顱腦損傷的發生率呈逐年增加的趨勢[1]，給家庭和社會帶來巨大的危害。創傷性顱內多發血腫指外傷導致的顱內2個及以上不同部位的血腫，此類患者常伴嚴重的腦挫裂傷。創傷性顱內多發血腫是創傷性顱內血腫中較少見的類型，患者病情變化快、病情危重，且預后常較差。我科采用微創聯合開顱手術治療創傷性顱內多發血腫33例，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012-03—2014-12在我院神經外科診治的33例創傷性顱內多發血腫患者的臨床資料，入組標準：(1)明確外傷史，顱腦外傷后24 h內住院；(2)頭顱CT提示顱內多發血腫；(3)患者有明確手術適應證，且實施微創聯合開顱手術治療。排除標準：(1)合并嚴重其他器官損傷患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病危及生命患者。本組33例，男19例，女14例；年齡15～69歲，平均(57.4±8.6)歲；其中交通傷19例，摔傷7例，墜落傷5例，擊打傷2例；GCS評分9～12 分2例，5～8分23例，3～5分8例；入院時單側瞳孔散大、光反射消失24例，雙側瞳孔散大、光反射消失7例。

1.2影像學檢查所有患者入院即行頭顱CT檢查，33例患者均首次CT檢查確診。血腫數量： 2個21例，3個7例，>3個5例；血腫類型：不同部位不同類型16例，不同部位同一類型10例，同一部位不同類型7例；單純天幕上30例，天幕上下3例；合并腦挫裂傷31例，顱骨骨折12例；入院首次CT提示中線移位28例，移位>10 mm 7例，5～10 mm 16例，<5 mm 5例。單個血腫量3～106 mL。

1.3手術治療所有患者均行開顱及微創手術治療，首次手術均在入院后3 h 內進行，33例患者均開顱清除造成主要危害的血腫，必要時行去骨瓣減壓術。其中術前即確定需行開顱聯合微創手術20例。開顱術中嚴密觀察患者腦組織情況，若血腫清除術后腦組織仍出現明顯腫脹，考慮原來血腫增加或顱內出現新的血腫，術后需急診行頭顱CT確定顱內血腫情況，再次開顱血腫清除或微創術進行血腫引流。術后嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，若發生變化及時復查頭顱CT了解顱內血腫情況，必要時行再次開顱手術或微創血腫穿刺引流術。本組術后再次行微創血腫穿刺引流13例。所有微創手術均在CT引導下進行[2]，穿刺避開顱內大血管及重要功能區，穿刺血腫最大層面，置入F12腦室外引流管，確定引流管在血腫中心后，采用注射器緩慢負壓抽吸血腫，首次抽出血腫量占總血腫量的1/3～1/2，抽吸完成后緩慢注入5萬U尿激酶，并將引流管夾閉2 h后放開，觀察引流出的血腫量，根據引流出的血腫量情況，可每間隔12 h重復注入尿激酶，引流過程中要持續監測患者血常規、凝血情況及頭顱CT，避免造成患者凝血功能障礙引起再次出血。26例5 d內血腫明顯縮小，CT提示中線結構移位、占位效應明顯改善，給予拔管；6例治療過程中出現意識加深，瞳孔散大，對光反應消失，復查CT發現血腫量明顯增加或腦水腫明顯加重，中線移位加重，再次行開顱血腫清除術。術后給予腦出血術后常規治療，長期昏迷呼吸困難者行氣管切開。

1.4療效標準采用GOS評分評定療效。恢復良好：5分，恢復正常生活；輕度殘疾：4分，可獨立生活，在保護下工作；重度殘疾：3分，清醒，日常生活需要照料；植物生存：2分，僅有最小反應；死亡。

2結果

本組31例存活，死亡2例，其中1例放棄治療，1例死于呼吸循環功能衰竭。隨訪8～24個月，平均11個月。預后較好21 例，其中13例恢復良好，8例輕度殘疾；預后較差10例，其中7例重度殘疾，3例植物生存。

3討論

創傷性顱內多發血腫發生率占顱內血腫的14.4%～21.4%[3]，多見于嚴重顱腦損傷患者。其中，多發血腫位于同一部位約占總數的40%，多發血腫位于不同部位者約占總數的60%[4]。CT是創傷性顱內多發血腫的首選輔助檢查手段，其能清楚顯示血腫的數量、體積、部位、中線移位程度、是否合并腦挫裂傷和顱骨骨折。顱內多發血腫的開顱手術指征：(1)CT掃描有明顯占位效應，幕上血腫量>40 mL，中線移位>10 mm；幕下血腫量>10 mL；(2)意識障礙持續加重或好轉后再次出現GCS評分下降≥2分，一側瞳孔散大對光反應消失。微創鉆孔血腫引流的手術指征：(1)單個部位開顱不能同時清除的幕上不同部位的單個血腫量20～30 mL；幕下血腫量5～10 mL；(2)有一定的占位效應但中線移位<5 mm的幕上血腫；位于腦內深部，如丘腦，非功能區或家屬拒絕再次開顱者。幕上<20 mL的單個血腫，若無明顯占位效應或48 h后出現占位效應、年齡>70歲或患者全身情況較差者，可在嚴密監測下給予保守治療，出現手術指征及時給予手術治療。

創傷性顱內多發血腫開顱手術治療的原則是清除產生主要危害的腦挫裂傷灶及血腫，解除血腫或腦挫裂傷灶產生的占位性壓迫，但要避免因減壓導致其他血腫擴大。手術過程當中原有血腫的進展是術中急性腦膨出的常見原因。創傷性顱內多發血腫的進展機制：(1)開顱血腫清除及去骨瓣減壓使顱內壓降低，使原本受壓閉塞的血管再次開放，使原有血腫量增大；(2)開顱手術血腫清除去骨瓣減壓后由于顱內壓下降，導致腦組織移動度增大，腦組織的移位造成導血管、橋靜脈、腦實質血管損傷出血，形成新的血腫[5-6]；(3)顱腦損傷導致機體的外源性和內源性凝血系統激活，導致機體凝血功能障礙，纖溶亢進，造成原有血腫的擴大或新血腫的產生[7]，因凝血功能異常造成的血腫進展是微創治療時注入尿激酶的禁忌證，尿激酶的注入可能會造成出血進一步增多，因此治療過程中要嚴密監測患者的凝血功能及血常規變化，若凝血功能或血常規提示血小板異常，要進行及時糾正，待凝血功能恢復正常后進行尿激酶注入或改為開顱手術治療。

筆者認為存在以下5種情況顱內多發血腫進展的可能性較大：(1)>60歲的老年患者；(2)合并多發或較重腦挫裂傷的患者；(3)合并嚴重顱骨骨折的患者，特別是合并危害最大血腫對側的顱骨骨折；(4)開顱術中出現急性腦膨出的患者；(5)術后意識無好轉或好轉后再次惡化，出現新的與原損傷不符的神經系統體征，或手術對側瞳孔散大的患者。對存在以上情況的患者要更加密切觀察病情變化，及時進行頭顱CT掃描，早期發現問題及時給予相應處理，對于治療過程中病情無明顯變化的顱內多發血腫患者，1～2 d復查1次CT也是很有必要的，這樣不僅能早期發現病情變化，也有利于根據患者情況及時進行治療方案的調整。

近年來關于微創穿刺血腫引流治療顱內血腫的報道較多，在臨床工作中也積累了較多的經驗[8]，但微創血腫引流應用于創傷性顱內多發血腫治療的報道卻較少見，創傷性顱內多發血腫多以保守治療或開顱血腫清除去骨瓣減壓為主要治療手段[9]，由于創傷性顱內多發血腫血腫部位、種類、數量相對較復雜，常需多次多部位開顱或雙側同時開顱，創傷大、治療時間長、費用高，相對來說微創穿刺血腫引流術損傷小、手術時間短，且局麻下即可完成手術[10]，術后注入尿激酶[11]，使血腫在數天內溶解排出，血腫的清除速度遠快于保守治療，更有利于創傷性顱內多發血腫患者腦功能的恢復，本研究病死率遠低于林勇等[12]報道。

綜上所述，微創聯合開顱開顱術治療創傷性顱內多發血腫，能有效降低手術創傷、縮短治療時間、降低治療費用、降低病死率，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

[1]陳德，黎亮，楊俊.手術治療外傷性多發性顱內血腫128例[J].陜西醫學雜志， 2013，42(8)：1 021-1 022.

[2]楊海貴，米延起，王亞飛，等.微創錐孔引流對腦深部自發性出血的療效評價[J].中華神經外科疾病研究雜志，2013，12(4)：349-351.

[3]陳劉珍，董耀榮，劉德寶，等.微創治療外傷性額葉腦內血腫70例療效觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2015，37(8)：21-22.

[4]李洪濤，苗永飛.定向硬通道微創治療在顱內血腫中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2015，17(14)：112-113.

[5]管測林.定向硬通道微創治療在顱內血腫中的臨床應用觀察[J].現代診斷與治療，2014，23(16)：3 784-3 785.

[6]徐立，唐超，陳磊，等.急性硬膜下血腫減壓術后對側進展性硬膜外血腫的早期診治[J].臨床神經外科雜志，2012，9(6)：321-323.

[7]Halpern CH，Reilly PM，Trutz AR，et al.Traumatic coagulopathy： the effect of brain injury[J].J Neurotrauma，2008，25(8)：97-101.

[8]顧處峰.微創引流術用于治療高血壓性腦出血的概況[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(15)：85-88.

[9]張會利，徐君，孫丹桂.創傷性多發顱內血腫的診治[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(4)：369-371.

[10]吳克欣，郭育輝，夏平.CT立體定向微創血腫抽吸術治療高齡高血壓腦出血療效及安全性評價[J].實用中西醫結合臨床， 2014，14(10)：3-5.

[11]樊曉軍.微創顱內血腫抽吸術聯合尿激酶治療高血壓腦出血的臨床研究[J].醫學綜述，2013，19(16)：3 006-3 008.

[12]林勇，左俊，胡濤，等.手術治療外傷性多發性顱內血腫的體會[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(3)：180-181.

(收稿 2015-04-29)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0096-02