顱腦損傷急性期的觀察和護理體會

鎖瑩瑩

鄭州大學第二附屬醫院　 鄭州　450014

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顱腦損傷急性期的觀察和護理體會

鎖瑩瑩

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州450014

【關鍵詞】顱腦損傷；急性期；護理

顱腦損傷是神經外科常見急癥之一，常因交通事故、高處墜落和器具碰撞、敲打等對顱腦產生傷害。顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷常合并嚴重并發癥，病情極其復雜、變化較快，救治難度大，預后差，病死率高，治療不及時常危及生命，或留有嚴重后遺癥。因此及時恰當的救治和有效的護理，是患者轉危為安的關鍵。選取我科2013-10—2014-10收治的46例顱腦損傷患者，根據顱腦損傷患者的特點進行觀察和護理，取得較為滿意效果，現報告如下。

1顱腦損傷急性期的病情觀察

1.1意識狀態通過觀察意識狀態了解患者病情的輕重和變化，呼喊、給予疼痛刺激等了解患者意識障礙程度。應注意嗜睡患者是否容易被喚醒，可了解意識障礙是否加深；深昏迷患者給予刺激后反射力較前好轉則提示病情好轉或未見加重。

1.2瞳孔觀察 對意識障礙患者來說觀察瞳孔是必不可少的。瞳孔的觀察應注意觀察雙側是否等大等圓、對光反射、眼球活動等。顱腦損傷患者的瞳孔常常表現不一。一側瞳孔對光反射遲鈍，繼而散大，隨之對光反應消失，提示顱內血腫的形成。早期腦疝形成時，患側瞳孔可有短時間的縮小，隨之散大。若雙側瞳孔均散大，則提示已屬于腦疝形成的中晚期。患者出現瞳孔、對光反射異常，若神志清楚提示為動眼神經損傷可能，若雙側瞳孔不等大并眼球歪斜，提示中腦損傷可能，伴發熱者提示橋腦損傷可能，若患者一側瞳孔先變小后變大，對光反射消失，不斷加重者，提示小腦幕切跡疝形成可能[1]。

1.3生命體征的觀察采用PM-8000Express監護儀，嚴密監測患者脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，如有情況隨時報告值班醫生，并積極做好搶救準備。若患者出現脈搏緩慢<60次/min、呼吸深慢、血壓升高，提示顱內壓升高可能；若脈搏較快、呼吸淺快、血壓下降，提示內臟出血或病情惡化可能。高熱患者注意查找原因，體溫高于38.5℃應積極采取物理降溫。若血氧飽和度下降，要排除呼吸道不暢所致，保持呼吸道通暢，改善通氣，避免缺氧。

1.4觀察24 h出入量顱腦損傷患者通常會引起顱內水腫，為避免顱內高壓多使用脫水藥物。記錄24 h出入量，對維持水電解質平衡有重要意義。

2顱腦損傷急性期護理

2.1吸氧護理 顱腦損傷急性期患者常伴缺氧和CO潴留，出現低氧血癥。持續低流量吸氧，密切觀察患者鼻導管吸氧的位置，及時清除口腔、鼻腔、呼吸道分泌物，預防無效吸氧的發生。有效的氧療，能夠糾正缺氧，改善患者心肺腦等重要臟器的功能，而據相關研究[2]，鼻導管法給氧與高氧液法、面罩法相比效果居中，必要時可采取高氧液法改善缺氧明顯者。

2.2體位護理 患者需要搬運時可3～4人協同搬運，動作輕柔，患者頭部需1人托住固定不可扭轉或震動。昏迷患者排痰功能差，或疾病前期病情不穩定時常伴惡心嘔吐，應讓患者取平臥位頭偏向一側，以避免引起呼吸不暢甚至窒息。意識清醒患者頭部可抬高10°～20°，以避免口腔內食物分泌物誤入呼吸道。

2.3顱內壓升高的預防護理 顱內壓升高是一種神經科常見的臨床表現和危急重癥，處理不及時可能導致腦疝危及生命[3]。因此，對顱內壓升高的預防護理主要是觀察顱內高壓的癥狀體征，避免引起顱內高壓的動作，及時通知值班醫師采取相應措施。密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏、神志，急性顱內壓升高時，反射性出現脈搏緩慢、呼吸深慢、血壓升高、躁動、嗜睡或昏迷。詢問患者有無頭痛，觀察患者有無噴射狀嘔吐、視盤水腫及瞳孔是否等大等圓。避免噪聲、強光及疼痛等可使顱內壓升高的刺激，保持病房安靜、清潔，做其他護理時動作輕揉以免引起患者不適從而影響顱內壓力。保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽等動作。

2.4保持呼吸道通暢的護理 腦外傷患者病情復雜，保持呼吸道通暢，是早期救治的重點，也可為進一步救治和搶救創造有利條件，也為成功搶救創造條件[4]。做好呼吸道護理工作，預防缺氧、感染、防止肺部并發癥，對腦外傷患者至關重要。顱腦損傷患者昏迷時咳嗽及吞咽反射會減弱，氣管內分泌物增多可能堵塞氣道引起窒息。觀察患者咳痰的量、色、味和黏稠度，予患者及時翻身、拍背、吸痰，通過霧化濕化氣道，保證器具專人專用并注意及時更換，堅持無菌操作以預防感染；充分供氧，必要時準備行氣管插管或氣官切開。

2.5應激性潰瘍的預防護理 顱腦損傷患者急性期上消化道出血發病率較高，應及早發現癥狀，早期給予鼻飼管置管，監測大便常規，觀察是否存在潛血陽性。腦外傷患者3 d后可給予鼻飼飲食，可遵醫囑靜滴抑酸藥物、保護胃黏膜等以預防應激性潰瘍的發生；患者若有咖啡樣嘔吐物或大便常規潛血陽性則提示應激性潰瘍發生，及時報告醫生，配合采取止血措施；鼻飼清淡營養易消化對胃黏膜無刺激的食物，如面湯、米湯、藕粉等。

2.6發熱的護理 顱腦損傷患者發熱常見原因為事故損傷了腦干或下丘腦，或顱內、呼吸道及泌尿系感染。顱腦損傷導致下丘腦的體溫調節中樞受損，引起體溫調節功能失調，體溫升高。患者體質下降或護理不當，引起感染也會出現發熱。高熱時腦組織相對缺氧，會加重腦損害。針對病因治療外，也要有效降溫，這對降低腦細胞耗氧量、改善腦代謝、預防腦水腫有重要意義[5]。有利于促進腦損傷患者的康復。要密切檢測體溫，發熱患者可頭置冰帽，軀干大動脈處放置冰袋、溫水擦浴或冰鹽水灌腸均可降溫。必要時遵醫囑用冬眠藥物療法。若患者出現寒戰、面色蒼白、脈搏呼吸異常時，應及時停止護理，告知配合醫生治療。

2.7營養和輸液的護理 應及時建立靜脈通道以便搶救用藥，要嚴格堅持無菌操作，并控制輸液速度。另外，患者損傷后處于應激狀態，體內蛋白質分解加速，需要營養支持尤其高熱量高蛋白食物。鼻飼量和次數應由少至多，開始每次100～200 mL，3～4次/d。患者無腹部不適，每日可鼻飼800～1 000 mL。喂食時搖高床頭，以免食物反流或誤吸。

2.8基礎護理做好口腔護理，每日用生理鹽水輕輕擦拭口腔內外，觀察口腔黏膜是否存在潰瘍和霉菌，及時處理。眼瞼閉合不全的患者用氯霉素滴眼液點眼，并用衛生紗布遮蓋。留置導尿患者床旁沖洗，2次/d，注意會陰護理，預防泌尿系感染；若臥床日久，應勤翻身或使用自動氣墊床以預防壓瘡形成和主動被動活動按摩下肢以預防下肢深靜脈血栓形成；加強肢體鍛煉，預防肢體廢用性萎縮；每日按時按摩腹部10～20 min，以幫助腸道蠕動預防便秘。

2.9心理護理 顱腦外傷常為一種突發的事故，患者易出現恐懼和精神緊張情緒，當患者病情穩定時常伴頭痛、眩暈、記憶力減退等表現，向患者解釋清楚，讓患者放松心情，做好患者的康復指導， 有利于患者情緒穩定，預防出現焦慮情緒，有助于早日康復。 顱腦外傷發病突然、病情急重、變化莫測，密切觀察和有效護理，早期發現顱內血腫、腦疝和及時搶救是取得治療成功、降低病死率的關鍵。

3參考文獻

[1]周翠芝.重癥顱腦損傷的急救與護理體會[J].河南實用神經疾病雜志，2003，6(6)：99.

[2]李志平，郭光霞.顱腦損傷致腦缺氧不同給氧方法療效比較[J].中國醫學創新，2010，7(20)：174-175.

[3]曹順華，姚秋輝，王東春.重型顱腦損傷患者顱內壓監測及護理體會[J].中國全科醫學，2010，13(14)：1 572-1 573.

[4]劉瑞云.重癥顱腦外傷患者的呼吸道護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(19)：29-30.

[5]謝潤月.亞低溫治療重癥顱腦損傷伴中樞性高熱的護理進展[J].醫學信息，2010，5(7)：1 967-1 968.

(收稿 2015-09-01)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0141-02