乳腺癌的靶向治療研究進展

曾佳佳，楊潤祥，劉蓉

(1.昆明醫科大學附屬第三醫院 云南省腫瘤醫院 內二科，云南 昆明 650118；2. 中國科學院昆明動物研究所動物模型與人類疾病機理重點實驗室，云南 昆明 650223)

乳腺癌的靶向治療研究進展

曾佳佳1,2，楊潤祥1，劉蓉2Δ

(1.昆明醫科大學附屬第三醫院 云南省腫瘤醫院 內二科，云南 昆明 650118；2. 中國科學院昆明動物研究所動物模型與人類疾病機理重點實驗室，云南 昆明 650223)

作為嚴重危害女性身心健康的惡性腫瘤，乳腺癌的發病率在我國女性惡性腫瘤中居首位。針對乳腺癌發生、發展有關的信號通路進行靶向藥物的開發與臨床應用成為乳腺癌治療研究的新熱點。本文主要介紹了目前針對各種分子分型的乳腺癌進行的臨床靶向治療和正在開展的靶向藥物研發，同時對乳腺癌干細胞靶向治療的最新進展進行綜述。

乳腺癌；靶向治療；乳腺癌干細胞

乳腺癌嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命，居我國女性惡性腫瘤之首。在全球范圍內，我國新診斷乳腺癌病例及死亡病例分別占12.2%和9.6%[1]。臨床上根據癌細胞雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)以及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth receptor 2，HER2)的表達情況，將乳腺癌分為ER陽性的luminal 型(包括A型和B型)、 HER2表達陽性的Her2型以及ER、PR、HER2表達均為陰性的三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)4種分子亞型，分子分型診斷與臨床的治療和預后有著緊密聯系。

隨著分子生物學技術的發展和對發病機制從細胞、分子水平的進一步認識，腫瘤治療進入了一個全新分子靶向治療時代。與全身、廣泛性的化療、放療相比，靶向治療高效、選擇性地殺傷腫瘤細胞，能減少對正常組織損傷，不良反應小。本文就目前乳腺癌的靶向治療和研究進展進行綜述。

1 雌激素受體與內分泌治療

雌激素及其受體在乳腺發育和細胞分化中發揮著重要的作用，同時在乳腺癌的發生和發展中也占有主導地位，約70%～80%的乳腺癌表達雌激素受體(estrogen receptor, ER)[2]。ER為配體依賴性的反式轉錄調節蛋白，與配體雌激素(estrogen，E2)結合后，以二聚體的形式與靶基因上的雌激素反應元件結合，招募共激活子，進而調節靶基因的轉錄。

1.1 雌激素受體靶向及內分泌治療 20世紀70年代，合成的抗雌激素藥物三苯氧胺(又名他莫昔芬，Tamoxifen)的問世成為乳腺癌內分泌治療的里程碑[3]。因分子結構與E2類似，能競爭性結合ER，并與ER形成穩定的復合物，轉運入核，阻止染色體基因開放和轉錄過程，從而使ER依賴的癌細胞生長受到抑制。他莫昔芬常規用于治療各個時期的乳腺癌，數據顯示，他莫昔芬不僅減少原位乳腺癌的復發，而且大幅度降低對側乳腺癌復發和遠處轉移復發的風險[4]。

90年代芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor，AI)的問世使乳腺癌的內分泌治療進入了一個嶄新的時代。芳香化酶是催化雌激素生物合成的關鍵酶和限速酶，抑制該酶的活性能夠特異性地抑制雌激素的合成，因此也成為靶向治療ER依賴性乳腺癌的較好的選擇。作為一種可逆性結合的AI，來曲唑(Letrozole)能通過抑制芳香化酶活性，降低血漿E2水平，而達到治療目的。由于絕經后婦女的E2主要由雄激素經芳香化酶轉化而來，因此目前AI多用于絕經后婦女的乳腺癌的治療。但耐藥產生是抗ER藥物應用的重要制約因素，動物研究表明，內分泌治療失敗通常伴隨著ER非依賴的細胞增殖和生存信號通路的激活[5]。

1.2 內分泌抵抗乳腺癌的靶向治療

1.2.1 人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor2，HER2)信號通路：HER2在 ER+/HER2+乳腺癌患者中內分泌抵抗的作用已經得到確認。在細胞培養研究中，HER2轉染的人乳腺癌MCF-7細胞對三苯氧胺抵抗，而HER2的抑制劑可逆轉這種抵抗[6]。多種機制影響和參與該過程：HER2的活化會降低ER水平并且增加ER磷酸化[7]，即使在沒有雌激素存在的情況下。HER2也可能會通過干擾ER和其共抑制子的相互作用，同時增加招募ER共激活子，從而改變ER介導的轉錄通路[8]。此外，HER2還可以通過激活下游AKT和MAPK途徑，導致內分泌抵抗。一個名為TAnDEM的治療轉移性乳腺癌的III期臨床試驗中，曲妥珠單抗聯合阿那曲唑治療與單獨使用阿那曲唑治療進行比較。聯合治療組中無進展生存期(progression-free survival，PFS)和臨床獲益率分別為4.8個月、42.7%，而在單藥治療組中則分別為2.4個月和20.3%[9]。另一項針對絕經后婦女的轉移性或局部晚期ER+/ HER2+乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗也表明，來曲唑聯合拉帕替尼的的治療效果優于單藥來曲唑治療效果，聯合治療組中PFS和臨床獲益率分別為8.2個月、28%，而在單藥治療組中則為3個月及15%[10]。

1.2.2 表皮生長因子(epidermal growth factor receptor，EGFR)信號通路：EGFR在內分泌抵抗中主要是通過與HER2形成異源二聚體，進而活化下游MAPK信號以及增加ER的磷酸化。在他莫昔芬抵抗的MCF-7細胞系中，吉非替尼(EGFR的小分子抑制劑)能有效地抑制EGFR-HER2異二聚體形成和磷酸化、ERK1/2的活化、細胞的增殖[11]。Gutteridge E等[12]一項Ⅱ期臨床試驗研究顯示，通過對他莫昔芬抵抗和對激素治療不敏感的乳腺癌應用吉非替尼進行治療的對比結果顯示，ER陽性乳腺癌患者的吉非替尼治療耐受性良好，并且臨床獲益率為53.6%，明顯高于ER陰性患者的11.5%。

1.2.3 PI3K-Akt-mTOR信號通路：PI3K-Akt-mTOR信號通路是轉導細胞內外生長及存活相關信號的基本結點，該信號通路的異常活化是內分泌抵抗的重要機制之一。研究表明，約70%的乳腺癌存在PI3K-Akt通路的活化[13]，臨床前研究發現ER陽性的乳腺癌患者中，該信號通路的的活化與內分泌治療的抵抗密切相關[16]。依維莫司是一種mTOR變構酶抑制劑，可與其細胞內受體FK506-結合蛋白12(FKBP12)關聯后直接與mTORC-1結合，從而改變細胞分裂進程及抑制血管發生。TAMRAD試驗是他莫昔芬聯合依維莫司與否治療ER陽性轉移性乳腺癌的隨機II期試驗，聯合治療組與單藥他莫昔芬組表現出了較高的顯著臨床獲益率(61.1%vs42.1%)[14]。除了mTOR抑制劑，PI3K和mTOR的雙重抑制劑目前正在進行臨床試驗[15]。

2 人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)及作用于HER2靶點的藥物

HER2是具有跨膜酪氨酸激酶活性的生長因子受體，它表達于包括胃腸、呼吸道、泌尿道、乳房和胎盤等正常組織[16]。雖然目前暫未發現與HER2受體結合的生理性的高親和力配體，但它可以與EGFR家族其他成員形成異二聚體，通過激活下游效應分子，緊密地參與細胞信號轉導，從而最終影響細胞的運動、增殖和存活[17]。約有15%～25%的乳腺癌病人存在HER2基因擴增和/或過表達的情況[18]。

2.1 曲妥珠單抗 曲妥珠單抗(Trastuzumab)，是針對HER2的細胞外結構域的完全人源化單克隆抗體，也稱赫賽汀(Herceptin)，是1998年經食品藥品管理局批準的用于治療晚期及轉移性乳腺癌的一線或輔助治療藥物，同時，聯合曲妥珠單抗化療可提高早期乳腺癌的總生存期[19]。盡管曲妥珠單抗取得了令人矚目的療效，也存在著自身的缺陷和局限性：其治療僅限于HER-2陽性患者、易引起心臟毒性，而且有些HER2陽性乳腺癌患者在曲妥珠單抗治療中病情進展，如何克服耐藥性仍是目前亟待解決的問題。

2.2 其他靶向HER2的藥物 拉帕替尼(Lapatinib)是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，能抑制HER1和HER2的活性。臨床前研究顯示，拉帕替尼通過降低HER1及HER2同型或異型二聚體的磷酸化，阻斷該通路信號傳遞，抑制細胞增殖并誘導細胞凋亡。在對曲妥單抗耐藥的HER2轉移性乳腺癌的一項隨機Ⅲ期臨床研究治療中，拉帕替尼和曲妥珠單抗聯合靶向治療已被證明是有效的：拉帕替尼聯合曲妥珠單抗治療的患者PFS、CBR明顯改善，死亡風險率降低了26%[20]。且與曲妥珠單抗無交叉耐藥，能通過血腦屏障，對曲妥珠單抗耐藥及腦轉移患者是一種新的選擇[21]。

帕妥珠單抗(Pertuzumab)是人工合成靶向HER2的另一種人源化單克隆抗體，與HER2的胞外區結合，可以抑制HER2與家族其他成員(主要是HER3)二聚體的形成，阻斷信號通路轉導，該藥聯合曲妥珠單抗能夠發揮協同阻斷HER2信號轉導的作用。一項名為CLEOPATRA的Ⅲ期臨床評價帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗的隨機試驗顯示，在轉移性HER2乳腺癌患者中，曲妥珠單抗加多西他賽聯合帕妥珠單抗與不聯合治療組相比，PFS有顯著改善(18.5月vs12.4月)[22]。這項試驗已導致FDA批準帕妥珠單抗用于聯合紫杉醇類和曲妥珠單抗作為治療HER2轉移性乳腺癌的一線治療藥物。同時，與曲妥珠單抗相比，有更小的心臟毒性[23]。

T-DM1是一種新型抗體藥物，是MCC(一種結直腸癌的突變蛋白)將曲妥珠單抗與微管抑制劑美坦辛DM1(Maytansine)偶連在一起的形成的新型藥物。由于該藥兼顧靶向和細胞毒藥物特點，T-DM1單藥療效優于拉帕替尼聯合卡培他濱，且耐受性良好[24]。2013年2月，美國FDA正式批準T-DM1作為治療HER2陽性晚期乳腺癌患者的藥物。

3 三陰性乳腺癌及靶向治療

大約有10%～17%的乳腺癌患者被診斷為三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)[25]。與其他類型乳腺癌相比，TNBC具有發病年齡更早、腫瘤體積更大、惡性程度更高、復發轉移更快等特點。到目前為止，由于缺乏特異性治療靶點，輔助化療仍然是治療TNBC的最主要的方法，沒有十分成熟的靶向治療運用于臨床。但隨著對TNBC研究的深入開展，TNBC的靶向治療藥物研發工作也得以日益深入。

3.1 ADP-核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP) 阻斷劑 PARP 是一種DNA單鏈斷裂修復酶。PARP抑制劑(PARP inhibitor，PARPI)能抑制BRCA1/2介導的同源重組DNA修復，從而導致細胞凋亡。研究數據顯示，PARP是TNBC的一個有效靶點。一項I期臨床試驗的初步結果表明：PARPI Olaparib作為單一藥劑與誘導DNA損傷的化療藥物聯合治療TNBC呈現良好耐受性，且不良反應少[26]。此外，在另一項治療轉移性TNBC的II期臨床試驗中，結果顯示接受PARPI Iniparib治療的患者顯著改善PFS和總生存期(overall survival，OS)[27]。

3.2 血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制劑 血管生成在腫瘤的浸潤性生長和遠處轉移過程中起著至關重要的作用，VEGF已被認為是促進腫瘤血管生成最強的細胞因子[28]。貝伐珠單抗(Bevacizumab)是一種重組人源化單克隆抗體，可特異性與VEGF-A及其衍生物結合并干擾其引起的內皮細胞增殖，抑制腫瘤內新生血管的形成，從而起到延緩腫瘤生長和轉移的作用[29]。臨床試驗RIBBON-2亞組分析中，在卡培他濱、吉西他濱或多西他賽一線治療轉移性TNBC的化療方案中加入貝伐單抗后，中位PFS從5.1個月增加至7.2個月，總緩解率(overall remission，OR)提高10%[30]。

3.3 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)抑制劑 EGFR為膜酪氨酸激酶受體，主要介導MAP激酶信號通路和AKT信號通路，在腫瘤細胞的損傷修復、增殖、侵襲和新生血管形成等方面起重要作用。西妥昔單抗(Cetuximab)是針對EGFR的人源化嵌合單克隆抗體，可與細胞表面的EGFR特異性結合，并競爭性阻斷表皮生長因子及其他配體與EGFR的結合，從而阻斷腫瘤細胞內信號傳導，抑制增殖并誘導凋亡。由于大多數TNBC過表達EGFR，提高了靶向EGFR治療TNBC的可能性。現階段，EGFR抑制劑的運用還停留在臨床試驗階段，且沒有顯示出明顯的治療效果。通過抗EGFR來治療TNBC的方法還有待進一步研究證實。

3.4 TNBC中活化的其他信號通路 有研究表明在TNBC中，PI3K信號通路的活化可能是與PTEN和INPP4B缺失之間負反饋調節的結果，PI3K途徑是一個很有前途的治療靶標[31]。PI3K通路抑制劑聯合PARP抑制劑治療乳腺癌的早期臨床試驗也正在進行中[32]。雄激素受體(androgen receptor，AR)，是甾體類激素受體家族的一員，在超過70%的乳腺癌中有陽性表達[33]，而在TNBC中AR檢測陽性率大約30%。活化的AR通過多個信號轉導途徑(Wnt/β-catenin、JAK/STAT3、MAPK，Notch等)參與乳腺癌的發生發展過程[34]。最近一項關于抗雄激素藥物比卡魯胺在AR陽性、ER/PR陰性轉移性乳腺癌患者的Ⅱ期臨床試驗研究顯示出較好的較高的臨床獲益率(clinical benefit rate，CBR)和PFS[35]。

4 乳腺癌干細胞靶向治療

腫瘤干細胞學說認為在腫瘤組織中存在有極小部分具有很強的自我更新能力和分化潛能的未分化細胞，這類細胞能不斷地產生新的腫瘤干細胞和腫瘤細胞，是腫瘤發生、復發及轉移的根本原因，也是導致放化療耐受的根源[36]。為了提高治療效率，針對乳腺癌干細胞(breast cancer stem cell, BCSC)治療的相關研究正在進行中。

CD44+/CD24low是乳腺癌干細胞的基本表型標記，有研究證實阿片生物堿(那可丁和罌粟堿)對 CD44+/CD24low的腫瘤干細胞具有細胞毒作用，使細胞周期阻滯在G2 /M 期，導致細胞凋亡[37]。另有研究表明，阻斷在BCSC自我更新和分化中起重要作用的Notch、Wnt、Hsp27等信號轉導通路使BCSC的比例明顯下降，為乳腺癌的預防和治療提供了新的靶標[38]。

Qiu等[39]發現Notch1單克隆抗體(mAbs) 引起CD44+/CD24low細胞群和微球體的減少，因此,利用這種方法就能減少TNBC的轉移和復發。靶向Notch途徑的主要是γ分泌酶抑制劑(GSIS)，能阻止Notch釋放活性細胞內片段。GSIS PF-03084014在乳腺癌動物模型被證實通過多種機制與多烯紫杉醇產生協同抗癌效應[40]。Wnt信號通路在乳房微環境中的失調對乳腺癌的形成和轉移具有重要影響，在乳腺上皮細胞中的Wnt1的表達會增強干細胞的自我更新能力，同時抗凋亡和延緩衰老的能力也增強[41]。在乳腺癌干細胞樣細胞中，Wnt信號相對于正常干細胞樣細胞更多的被活化，研究發現，Wnt信號通路能夠被鹽霉素抑制，導致細胞凋亡并減少腫瘤干細胞[42]。熱休克蛋白27(heat shock protein 27，Hsp27)，一個ATP獨立的小Hsp，它的表達與細胞遷移和乳腺癌細胞的藥物抗性相關。Hsp27的作用在于調節乳腺癌干細胞上皮-間質轉化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)和NF-κB活性，減少的Hsp27的表達可以抑制乳腺癌腫瘤干細胞的遷移能力[43]。有研究表明， Hsp27是乳腺癌干細胞的表皮生長因子介導的VM活性的關鍵下游分子[44]。

5 展望

乳腺癌靶向治療使腫瘤治療更趨精準化，如曲妥珠單抗治療為HER2陽性病人帶來了生存獲益，但其仍然存在單藥治療效率不高、價格昂貴等缺點；而TNBC由于其缺乏有效的特異靶點，雖然目前PARP、VEGF抑制劑的聯合用藥顯示了較好的應用前景，但應用范圍非常有限。另外，許多針對不同靶點的藥物在研發中，亦顯示了很好的療效趨勢，但由于相關臨床試驗仍在進行中，很多方面仍存在爭議。隨著社會和科技的發展，癌癥治療觀念正在發生根本性的改變，即由經驗科學向循證醫學、由細胞攻擊模式向靶向性治療模式轉變。希望隨著研究的深入，進一步提高乳腺惡性腫瘤的治療效果。

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(編校：王冬梅)

《中國生化藥物雜志》主編副主編2016年第一次會議

通 訊

2016年1月26日上午9點，《中國生化藥物雜志》主編副主編全體會議在北京中國醫學科學院召開。會議由主編詹啟敏院士主持，副主編藥立波教授、邵榮光教授、彭小忠教授、于榮敏教授、潘景軒教授、李利民教授、邱小波教授、陳樞青教授、范慧紅教授、學術秘書付文華老師，出版社社長楊英、編輯部主任黃景新、編輯吳茜、譚玲、苗加會16人出席。

會議首先審議了《中國生化藥物雜志》2015年工作匯報，然后對2016年期刊發展計劃、約稿組稿、質量管理以及宣傳推廣等重要事項進行討論。詹啟敏院士在會上致辭。他明確指出雜志目前面臨的問題、挑戰和學科發展趨勢，并強調雜志的學術立場和編委的職業精神對于科學期刊的重要作用。楊英社長對編委會一直以來給予雜志的關愛和支持表示誠摯感謝，提出期刊發展的重點要求是提高內容質量、提高學術影響力，要創新、有特色的辦好期刊。

各位主編與副主編一一發言，建言獻策，既充分肯定期刊取得的進步，也明確指出目前的短板和缺陷，對如何提升期刊影響力，凸顯期刊特色、提高編校質量、加強國際交流與合作等方面的問題，提出諸多良好建議。會上，結合自身的學術興趣和專業方向，與會主編、副主編對雜志在2016年的組稿任務進行了分工。

此次會議，討論熱烈充分，目標明確可行，建議切中肯綮，達到了預期效果。會議為《中國生化藥物雜志》未來的發展指明了方向，極大鼓舞、增強了編輯部全體員工的信心和積極性，對于我們辦好這本雜志，起到了重要的促進作用。

Progress of research on targeted therapy for breast cancer

ZENG Jia-jia1,2, YANG Run-xiang1, LIU Rong2Δ

(1.Department of Internal Medicine, The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Province Tumor Hospital, Kunming 650118, China; 2.Key Laboratory of Animal Models and Human Disease Mechanism, Kunming Institute of Zoology, Chinese Academy of Sciences, Kunming 650223, China)

Breast cancer is the most common malignancies among women in China. Because of the better effectiveness and less side effects than chemo-and radio-therapies, targeted therapy against main signaling pathways of breast carcinogenesis and development has become one of the research focuses in breast cancer research field. In this review, we summarized current targeted therapies applied clinically and undergone pre-clinical research against variant molecular subtypes of breast cancer and breast cancer stem cells.

breast cancer; targeted therapy; breast cancer stem cell

云南省應用基礎研究計劃重點項目(2015FA027)；云南省教育廳科學研究基金(2014J048)

曾佳佳，女，碩士在讀，研究方向：腫瘤治療，E-mail：18387147154@163.com；劉蓉，通信作者，女，博士，研究生導師，研究方向：乳腺癌干細胞，E-mail:liurong@mail.kiz.ac.cn。

R737.9

A

1005-1678(2016)01-0007-05