胸腔鏡術切除胸腺瘤對重癥肌無力的療效分析

蔡偉鵬

胸腔鏡術切除胸腺瘤對重癥肌無力的療效分析

蔡偉鵬

目的探討分析胸腔鏡術切除胸腺瘤對重癥肌無力的療效。方法30例重癥肌無力患者,均給予胸腔鏡術切除胸腺瘤,觀察記錄患者手術時間、術中出血量、術后是否有并發癥、術后住院時間、術后肌無力危象發生率及癥狀改善情況。結果胸腔鏡術切除胸腺瘤的時間為80～120 min,平均手術時間105 min；術中出血量＜120 ml,手術后5例患者有輕微的并發癥發生,所有患者術后住院時間7～10 d,平均住院時間(8.4±2.5)d,有3例患者發生術后肌無力危象,發生率為10%,完全緩解24例(80.0%),癥狀改善3例(10.0%),無明顯變化3例(10.0%),無癥狀加重的患者。結論胸腔鏡術切除胸腺瘤對Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力的療效較好,術后并發癥少,值得在臨床上推廣應用,但對Ⅱb型和Ⅲ型重癥肌無力的療效不明顯,選擇治療方案時需慎重。

胸腔鏡術；胸腺瘤；重癥肌無力；療效

重癥肌無力(MG)又稱為獲得性自身免疫性重癥肌無力,是神經-肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙所致的自身免疫性疾病,病因是NMJ突觸后膜上乙酰膽堿減少［1］。有研究表明,此病與胸腺瘤密切相關,約有10%～20%的重癥肌無力患者伴有胸腺瘤,胸腺瘤具有潛在惡性因素,在疾病的發展過程中會引起周圍器官壓迫癥狀,部分學者認為,胸腺瘤合并肌無力患者的主要治療方式是手術治療［2］。本文隨機選取2014年1月～2015年4月本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對象,通過行胸腔鏡術切除胸腺瘤觀察對重癥肌無力的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2014年1月～2015年4月本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對象,男18例,女12例,年齡20～68歲,平均年齡(45.3±10.8)歲,在手術前根據胸部CT評價,胸腺瘤最大7 cm×5 cm×3 cm,最小1 cm×1 cm× 1 cm,胸腺瘤與周圍大血管和心包等器官間均有脂肪間隙。且所有患者均伴有重癥肌無力,癥狀穩定。改良Ossermen分型：Ⅰ型(眼肌型)16例,Ⅱa型(輕度全身型)8例,Ⅱb型(中度全身型)3例,Ⅲ型(急性爆發型)3例。所有患者術前均服用溴吡啶斯的明,Ⅱb型和Ⅲ型加服潑尼松。

1.2方法 雙腔氣管插管靜脈復合麻醉,半側臥位,在腋中線第5肋骨間用小刀切口,將胸腔鏡放置其中；在第4肋骨間切口用作胸腺游離和取出標本的主操作孔；在第6肋骨間切小口作輔助操作孔。腫瘤位于左葉的患者左胸入路,腫瘤位于右葉的患者右胸入路［3］。辨別膈神經和胸廓內動脈,避開膈神經和胸廓內動脈剪開縱隔胸膜,鈍性游離,暴露同側胸腺和部分對側胸腺。以同樣的方法游離對側胸腺。操作過程中應注意止血,將標本自主操作孔中取出,清理脂肪并止血,術中意外切斷胸腺的需放置引流管,縫合其余傷口。根據癥狀調整溴吡啶斯的明的服用劑量［4］。

1.3觀察指標及療效評價標準 早期效果評價［5］：記錄患者手術時間、術中出血量、術后是否有并發癥、術后住院時間及術后肌無力危象發生率等資料,進行評價分析。遠期效果評價［6］：完全緩解：術后無任何癥狀且1年內無需任何治療,檢查一切體征均正常；癥狀改善：患者癥狀減輕或藥物服用劑量減少；無明顯變化：患者術前的癥狀、藥物劑量在術后無明顯變化；癥狀加重：癥狀較術前加重或藥物使用劑量增大。

2 結果

胸腔鏡術切除胸腺瘤的時間為80～120 min,平均手術時間105 min；術中出血量＜120 ml,手術后5例患者有輕微的并發癥發生,所有患者術后住院時間7～10 d,平均住院時間(8.4±2.5)d,有3例患者發生術后肌無力危象,發生率為10%,完全緩解24例(80.0%),癥狀改善3例(10.0%),無明顯變化3例(10.0%),無癥狀加重的患者。

3 討論

重癥肌無力可發病于任何年齡,在我國兒童期的患者較多見,青年時期女性患者較多,中年以后男性患者較多,新生兒可通過胎盤從患病母親體內獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體出現短暫的肌無力癥狀。按照傳統分類方法,可分為眼肌型重癥肌無力、延髓型重癥肌無力和全身型重癥肌無力；按照Ossermen改良法分為眼肌型、全身型、急性爆發型、遲發重癥型和肌萎縮型［7］。胸腺瘤是具有獨特臨床病理特點的不同胸腺上皮細胞瘤,有完整包膜,呈膨脹性生長,也有一部分呈浸潤性生長。胸腺瘤細胞能夠侵犯周圍組織和器官,例如心包、肺、大血管等。胸腺瘤患者中30%～70%伴有重癥肌無力,而重癥肌無力患者10%～30%伴有胸腺瘤,混合性的重癥肌無力合并胸腺瘤比較常見,其次是淋巴細胞型和上皮細胞型,比較少見的是梭形細胞型。胸腺瘤的診斷可通過血清乙酰膽堿酶抗體、甲胎抗體輔助胸部X線檢查、胸部CT和活組織檢查等來確診。切除胸腺瘤是治療此病的有效方式。

胸腔鏡手術是電視胸腔鏡手術(VATS)的簡稱,被認為是20世紀末期胸外科界革命性的一大突破。它是現代外科的代表,是一種全新的治療手段。胸腔鏡手術在電視影像的監視輔助下通過2～3個“鑰匙孔”完成傳統開胸進行的操作手術。相對于傳統開胸手術,胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點,使得其在臨床上被廣泛的應用。但是這種手術方式還不能完全替代傳統的開胸手術,只能用于一些操作比較簡單的疾病治療,例如胸腺瘤的切除。胸腔鏡下胸腺瘤切除術的關鍵在于術前控制肌無力癥狀,有效判斷胸腺瘤的大小、與周圍大血管及心包的關系［8］。本次研究隨機選取本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對象進行分析,結果顯示,胸腔鏡術切除胸腺瘤的時間為80～120 min,平均手術時間105 min；術中出血量＜120 ml,手術后5例患者有輕微的并發癥發生,所有患者術后住院時間7～10 d,平均住院時間(8.4±2.5)d,有3例患者發生術后肌無力危象,發生率為10%,完全緩解24例(80.0%),包括全部的Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力患者,癥狀改善3例(10.0%),包括全部Ⅱb型重癥肌無力患者,無明顯變化3例(10.0%),包括全部Ⅲ型重癥肌無力患者,無癥狀加重的患者。

綜上所述,胸腔鏡術切除胸腺瘤對Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力的療效較好,術后并發癥少,值得在臨床上推廣應用,但對Ⅱb型和Ⅲ型重癥肌無力的療效不明顯,選擇治療方案時需慎重。

［1］宋陽,陳剛,伍寧,等.電視胸腔鏡與經胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的臨床分析.中華胸部外科電子雜志,2015,2(3):182-187.

［2］李劍明,劉漢云,梁錦崧,等.全胸腔鏡胸腺擴大切除治療20例重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床研究.中國現代藥物應用,2015,9(3):155-156.

［3］齊瑞.胸腺切除術治療非胸腺瘤重癥肌無力的療效及術后生活質量.中國醫學創新,2015,12(30):39-42.

［4］張文軍,范軍,馬冬春,等.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力并胸腺瘤的比較.安徽醫科大學學報,2016,51(5):755-759.

［5］崔健,李劍鋒,周足力,等.胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的療效觀察及影響因素分析.中國微創外科雜志,2012,12(8):682-686.

［6］王劍翁,于修義,方正,等.胸腔鏡入路和胸骨正中入路胸腺擴大切除術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的療效比較.福建醫科大學學報,2012,46(5):337-339.

［7］蘇雷,支修益,張毅,等.胸腔鏡胸腺擴大切除治療非胸腺瘤性重癥肌無力.中國微創外科雜志,2014,14(4):340-341.

［8］劉太省,王武軍,劉路浩,等.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術治療非胸腺瘤重癥肌無力的Meta分析.實用醫學雜志,2014(5):808-811.

Analysis of curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis

CAI Wei-peng.Department of Cardiothoracic Surgery,Guangdong Dongguan City Third People’s Hospital,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate and analyze curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis.MethodsA total of 30 myasthenia gravis patients all received thoracoscopic thymoma resection.Their operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications,postoperative hospital stay time,incidenceof postoperative myasthenic crisis and symptom improvements were all recorded.ResultsOperation time of thoracoscopic thymoma resection was 80～120 min,with mean operation time as 105 min.Patients had intraoperative bleeding volume ＜120 ml.There were 5 cases with mild postoperative complications.All patients had postoperative hospital stay time as 7～10 d,with mean hospital stay time as (8.4±2.5) d.There were 3 cases with postoperative myasthenic crisis,with incidence as 10%.There were 24 complete remission cases (80.0%),3 improved cases (10.0%),3 cases without remarkable improvement (10.0%),and none aggravated case.ConclusionThoracoscopic thymoma resection provides remarkable effect for Ⅰ and Ⅱa myasthenia gravis,along with few postoperative complications,and it is worth clinical promotion and application.While this method shows no precise effect for Ⅱb and Ⅲ myasthenia gravis,and it requires caution for choosing treatment option.

Thoracoscopy; Thymoma; Myasthenia gravis; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.020

2016-06-17］

523000 廣東省東莞市第三人民醫院胸心外科