張慧治療免疫性血小板減少性紫癜用藥特點

● 祝盼盼 鄭 瓊 張 慧

張慧治療免疫性血小板減少性紫癜用藥特點

● 祝盼盼 鄭 瓊 張 慧▲

免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，為血液系統的常見病，多發病，其病程遷延，病勢纏綿，張慧教授從事中醫血液科疾病多年，發現其中醫治療療效頗佳，故總結分析其臨床中藥治療的用藥特點。

血小板減少性紫癜 衄血 活血化瘀 柔肝養陰

免疫性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)，是一組免疫介導，血小板過度破壞以及骨髓巨核細胞發育成熟障礙所致的出血性疾病，臨床上以廣泛皮膚黏膜及內臟出血，血小板減少為其特征[1]。中醫統歸于“血證”、“發斑”、“虛勞”、“紫癜”等范疇。目前西醫對本病主要治療是激素或免疫抑制劑、環孢素、丙種球蛋白等抗免疫破壞治療，對頑固性的以脾切除手術治療，或者配合促血小板生長因子、促巨核細胞生長成熟治療，但這些療法費用高，環孢素及激素副作用大，為病人難以接受，且疾病反復發作加重，臨床治療收效甚微[2]。張慧教授從事中醫臨床治療ITP多年，其認為ITP以外源性濕、熱、毒為疾病急性發作的主要因素，本虛、脾濕、肝郁、血瘀是慢性遷延不愈的主要因素，其中內生之濕、瘀、郁在疾病發展中起著推波助瀾的作用。筆者跟師多年，試就張師臨床經驗及用藥特點加以總結介紹如下。

1 濕邪是激素依賴性ITP遷延不愈之根，治療上倡導健脾化濕，善用風藥

中醫理論體系認為，血液由脾化生、藏受于肝，總統于心、輸布于肺、化精于腎，脈為血之府[3]。張師認為血液在脈中運行不息，與五臟息息相關，脾臟尤為重要。脾主攝納運化水谷精微，為生血之源，脾又主統血，統脈道以攝血，使血自循經，而不妄行。張師認為ITP患者使用免疫抑制劑等類藥物，使脾胃之氣大傷，氣機運化失常，不能為胃行其津液，聚而成濕；且長期服用激素，激素有助濕聚濕之效，最終導致濕邪內伏氣分，波及血分，濕邪內伏，膠著難解。治療上張師善用風藥：風能散濕勝濕，亦能宣通氣機。杏仁，宣利上焦肺氣，氣行則濕化。蔻仁氣味芳香，化濕調中，暢中焦之脾氣。防風味辛甘，性微溫，可以疏風散邪、祛風勝濕。青風藤，歸肝脾經，祛風濕，通經絡。《本草便讀》：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，此物善治風疾……風勝濕，濕氣又通于脾也”。諸藥合用祛濕健脾，濕祛則脾易旺，脾旺則濕難生。

2 肝失疏泄，肝氣橫逆是血不歸經主要因素，治療上主張柔肝藏血，善用肝藥

肝主疏泄，乃藏血之臟，肝藏血，藏即約束、固攝之義。指出肝臟具有防止血溢脈外之作用。如《衛生寶鑒》：“夫肝攝血也”，從生理上得到證實肝有攝血之能；《婦科準繩》引薛立齋之言云：“肝虛不能攝血也。”這一理論從病理上亦得到了證實，《傅青主女科》云：“夫肝本藏血，肝怒則不藏，不藏則血難固。”肝志為怒，大怒則肝氣失調，不能固攝血液[4]。故張師認為肝氣失常會導致各種出血，ITP是出血性疾病，與肝的攝血功能密切相關，故治療上張師首選白芍。白芍性涼，味苦酸，微寒，具有補血養血、平抑肝陽、柔肝止痛、斂陰止汗等功效。《本草正義》云：“芍藥，雖未分別赤白，二者各有所主，然尋其主治諸病，一為補血益肝脾之陰，而收攝脾氣之散亂、肝氣之患橫，則白芍也……”龍齒，歸心、肝經，清肝降火。張師治療ITP善用白芍養血柔肝，龍齒潛肝清火，肝氣柔，則經血藏，血液固攝在脈中，不溢出脈外。

3 久病脈絡瘀滯，治療上主張化瘀通絡，引瘀血歸經，善用活血藥

“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣的入侵，必然會消耗機體的正氣，正氣虛衰，不足以抗邪外出，故久病機體正氣大虧。其出血機制為氣不攝血，瘀血內阻致血不循經[5]。因虛致瘀，久病必瘀。對ITP患者久病者的治療，張師以“通”為第一要務，兼以扶正，攻補兼施，宿邪緩攻。《血正論·男女異同論》：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。”故張師善用沒藥，其味苦，性平，歸心、肝、脾經。沒藥始載于宋《開寶本草》，為常用中藥之一，具有行氣活血、消腫定痛的功效，川芎，血中之氣藥，王好古云：其可搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛。活血祛瘀，則瘀血去，新血生。

4 臨床病案

案1 吳某，男，33歲，2014年1月初診。自訴：反復皮膚瘀斑3年余。患者3年前因皮膚瘀斑至南大二附院就診，診斷為特發性血小板減少性紫癜，患者曾經激素治療，血小板上升，但停藥后血小板再次下降，血小板在10×109/L～30×109/L左右波動，現患者欲尋中醫治療。刻下見：雙下肢皮膚紫斑，磕碰后易出現瘀斑，滿月臉，顏面痤瘡，頭暈乏力，偶有胸悶不適，納差，素喜肥甘厚味，舌質胖大暗紅、苔黃微膩，脈弦細。中醫診斷：紫癜(證屬脾虛濕熱，瘀血內阻)，治宜健脾化濕，活血止血。方選：三仁湯加減。藥用：白蔻仁10g，薏苡仁20g，杏仁10g，厚樸10g，防風10g，黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，牛膝20g，腫節風10g，青風藤15g，丹皮10g，紫草10g。每日1劑，服藥14天后，患者頭暈乏力、納差癥狀明顯緩解，血小板升至40×109/L，皮膚紫斑未見明顯消退，考慮瘀血難祛，在前方基礎上去丹皮、紫草涼血止血之藥，加用沒藥、川芎，服用1月后，皮膚紫斑大部分消失，顏面痤瘡減少，后隨證加減，服藥1年余，血小板穩定在60×109/L～80×109/L之間，患者無新出血點，無皮膚青紫瘀斑，無明顯不適，食欲尚可。目前仍在接受中藥治療。

按 患者為中年男性，素喜肥甘厚味，舌質胖大，苔膩，納差，乏力，為脾虛生濕癥，而又用激素治療，激素聚濕，濕邪更為頑固，脾惡濕喜燥，濕盛則困脾，久病入絡，瘀血內阻，故當以健脾化濕，化瘀止血為其治療大法，效果為佳。初以健脾化濕為主，脾氣健濕難生，用杏仁、蔻仁、薏仁、茯苓健脾祛濕，防風、青風藤，祛風勝濕，通絡止痛。合用化濕健脾，濕祛脾運，脾健濕難生，后期瘀斑難祛，考慮患者久病入絡，瘀血非一日之功可祛，故改用沒藥、川芎加強活血化瘀。

案2 周某，女，28歲，2013年12月初診。主訴：反復皮膚紫斑4年伴牙齦出血半年。江西省人民醫院診斷為特發性血小板減少性紫癜。初始血小板10×109/L，經激素治療后，血小板上升，后激素減量，血小板下降至15×109/L，遂尋求中醫治療。癥見：雙下肢皮膚可見散在深紅色瘀斑瘀點，伴有牙齦出血，雙下肢肢軟乏力，四肢麻木，手腳心發熱，心煩少寐，大便干結，形體偏瘦，平素心情抑郁，郁郁寡歡。舌質紅、苔少，脈弦數。查血小板20×109/L。中醫診斷：紫癜(證屬肝腎陰虛，郁而化熱)，治宜柔肝養陰，清熱涼血。處方：知柏地黃湯加減。藥用：生地10g，白芍20g，丹皮10g茯神20g，知母10g，黃柏10g，龍齒10g，腫節風20g，旱蓮草15g，紅芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，服藥14劑后，牙齦出血止，下肢瘀斑逐漸消退，體力較前恢復。后據此方隨證加減，先后服藥2年余，服用中藥的同時將激素逐漸減量，紫癜再未復發，血小板恢復至68×109/L，隨訪至今未再復發。

按 患者年輕女性，素情志憂郁，肝氣郁滯，日久化熱、化火，灼傷陰液，加之患者使用激素治療，激素乃耗損陰精之品，所謂“壯火食氣”；故方中重用白芍，白芍乃柔肝養陰之良藥，合用生地、知母共助養陰清熱，肝氣柔，則肝血藏；重用腫節風，清熱涼血散瘀，合用丹皮、旱蓮草、川牛膝，涼血止血，散瘀止痛，瘀血去，新血生。患者久病必虛，用紅芪扶正助虛，龍齒潛肝降火，合黃柏、蒲公英清肝腎陰虛之虛火，全方合用共起柔肝養陰，涼血止血，清熱散瘀之效。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：648.

[2]儲真真，李 娜，陳信義，等.特發性血小板減少性紫癱中醫藥治療探討[J].中華中醫藥雜志，2012，27(5)：1340-1342.

[3]張 權，王 纓.中醫藥治療特發性血小板減少性紫癱概況及展望[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16(4)：247-249.

[4]馬月香.肝主藏血機理新探[J].中醫藥學刊，2005，23(1)：189.

[5]丁曉慶，蘇 偉.免疫性血小板減少性紫癜中醫證候分析[J].北京中醫藥大學學報，2011，18(6)：20-22.

江西中醫藥大學(330006)

▲通訊作者 張慧，女，教授，碩士研究生導師。主要從事血液、內分泌疾病的臨床研究；E-mail：onlyhome0987@sohu.com