新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理存在的問題及對(duì)策

鄒良

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。各級(jí)政府積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其資金是通過參合農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持、政府支助籌集的，用于對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膶ｍ?xiàng)資金。它是黨中央、國務(wù)院在新時(shí)期著眼于全面推進(jìn)小康社會(huì)建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，切實(shí)解決“三農(nóng)”問題，加快農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展做出的重大舉措，對(duì)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，全面推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架及運(yùn)行機(jī)制對(duì)農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解。實(shí)踐證明，其效果是明顯的，受到廣大農(nóng)民群眾的歡迎。筆者就近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金在運(yùn)行過程中存在的問題、形成原因和建議及對(duì)策作一淺析。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金存在的問題

1.重復(fù)參保。各類在校農(nóng)村戶籍學(xué)生按學(xué)年由學(xué)校代收代繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)又隨家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，因而出現(xiàn)重復(fù)參保問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有不少學(xué)生重復(fù)參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)，造成財(cái)政資金重復(fù)投入。

2.村委會(huì)墊繳新農(nóng)合參合款。市縣對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合參合率進(jìn)行考核，每年下達(dá)參合指導(dǎo)任務(wù)，村級(jí)為了完成參合任務(wù)，在完不成參合款收繳任務(wù)的情況下，只好使用村級(jí)資金墊繳參合款。

3.虛報(bào)門診補(bǔ)償費(fèi)，套取資金用于非醫(yī)療支出。經(jīng)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診補(bǔ)償支出情況，發(fā)現(xiàn)各村衛(wèi)生所門診補(bǔ)償?shù)怯泩?bào)銷表中存在患者都是戶主且門診補(bǔ)償金額一次性使用完、同一村小組的人同一天就診、領(lǐng)款人簽名均為同一個(gè)人筆跡簽字等問題。經(jīng)過對(duì)農(nóng)醫(yī)所報(bào)支門診補(bǔ)償支出表進(jìn)行核實(shí)。發(fā)現(xiàn)上述門診補(bǔ)償支出均是通過村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生虛報(bào)門診醫(yī)療費(fèi)用，從鄉(xiāng)農(nóng)醫(yī)所一次性將門診家庭賬戶資金套取，然后大部分用于購買人參、田七和氨基酸等營養(yǎng)保健品及其他非治療藥品。

4.村衛(wèi)生所克扣農(nóng)戶門診補(bǔ)償款。村衛(wèi)生所協(xié)助農(nóng)戶虛報(bào)門診醫(yī)療支出套取補(bǔ)償款用于購買營養(yǎng)保健品時(shí)，未足額支付農(nóng)戶門診補(bǔ)償款，克扣農(nóng)戶每人4至5元不等。經(jīng)調(diào)查農(nóng)戶，村衛(wèi)生所克扣農(nóng)戶門診補(bǔ)償款的形式一樣，同一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)金額相同，按參合人數(shù)計(jì)算，有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)克扣農(nóng)戶補(bǔ)償款金額合計(jì)達(dá)一百多萬元。

5.“掛床住院”。根據(jù)報(bào)賬資料調(diào)查患者，沒有在衛(wèi)生院住過院，只是在門診打過針，打完針后當(dāng)日回家，衛(wèi)生院出入院記錄簿中無他們的住院記錄反映。但是衛(wèi)生院根據(jù)患者門診記錄和資料，編造住院記錄，“掛床住院”，違規(guī)報(bào)支住院補(bǔ)償款。

6.病歷資料不真實(shí)。根據(jù)報(bào)賬資料調(diào)查患者，領(lǐng)款人簽字不是其本人筆跡。經(jīng)查病歷資料，兩次入、出院記錄每次床號(hào)和住院號(hào)，每次查體等整個(gè)頁面記錄相同，主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等每次內(nèi)容一樣;體格檢查（體溫、脈搏、呼吸和血壓每次相同，事實(shí)上和邏輯上這是不可能的）;病程記錄，首次病程記錄、簡要病史、專科情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷等及每天查房記錄每次內(nèi)容相同;兩次用藥品種、用量等醫(yī)囑內(nèi)容相同;體溫表只有一張（7天）每次一樣;有的衛(wèi)生院出入院記錄簿中無該人的住院記錄反映。病歷資料不真實(shí)，純屬造假，套取住院補(bǔ)償款。

7.處方用藥不規(guī)范。經(jīng)抽查部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷資料，發(fā)現(xiàn)處方用藥較為隨意，用藥在病歷中未載明有該種病癥，甚至有的處方用藥跟診斷病癥毫無關(guān)系。如衛(wèi)生院對(duì)患者無論診斷病癥為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺炎、眩暈、還是呼吸道感染均開具了補(bǔ)中益氣顆粒和安神補(bǔ)腦顆粒。有的針劑近乎“靈丹妙藥”，所有病癥均有開具，并且劑量較大，如醒腦靜注射液，無論支氣管炎、腰椎病、胃炎、闌尾炎，還是皮膚組織傷等均大劑量使用;經(jīng)調(diào)查衛(wèi)生院15位患者病歷資料，有11位因高血壓、感冒、眩暈或腎炎等病均開具了參附注射液。

8.多收住院床位費(fèi)。按規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院床位費(fèi)每天收取10元，衛(wèi)生院違規(guī)收取患者每天15元，多收5元，經(jīng)抽查57位患者報(bào)賬資料，總住院天數(shù)303天，多收住院床位費(fèi)1 515元。

9.公款私存。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所公款私存。經(jīng)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所交新農(nóng)合參合款情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所收取農(nóng)民自費(fèi)參合款時(shí)存入個(gè)人賬戶，再由個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)繳市財(cái)政專戶。

10.欠撥醫(yī)療補(bǔ)助款。新農(nóng)合管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院次均費(fèi)用和住院人次管理，對(duì)超過住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或者超過住院人次上限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其住院補(bǔ)償款進(jìn)行扣減。新農(nóng)合管理局扣減市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償款。而各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)際發(fā)生的住院補(bǔ)償款向新農(nóng)合管理部門掛賬，未撥部分一直掛列應(yīng)收款賬務(wù)。

二、原因分析

1.醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展?fàn)顩r，是問題產(chǎn)生的制度性原因。我國現(xiàn)行的新農(nóng)合管理制度剛建立不久，保障體系從無到有、逐步完善，運(yùn)行過程中存在法制不健全、國民認(rèn)識(shí)不高、工作不銜接、醫(yī)療報(bào)銷體制缺陷等問題，是出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者掛床住院的主要原因。

2.新農(nóng)合管理現(xiàn)狀，是問題產(chǎn)生的機(jī)制性原因。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合管理部門間信息缺乏共享機(jī)制、信息化建設(shè)滯后;管理機(jī)制不健全，監(jiān)督不到位等，是虛報(bào)、違規(guī)套取、亂開藥品等報(bào)賬補(bǔ)償不真實(shí)問題產(chǎn)生的主要原因。

3.由于門診統(tǒng)籌的開展，不少參合農(nóng)民因擔(dān)心門診賬戶會(huì)取消、結(jié)余資金會(huì)清零，而誘發(fā)了使用家庭賬戶資金的積極性，不失通過鄉(xiāng)村醫(yī)生虛報(bào)套取使用家庭賬戶資金購買營養(yǎng)保健品。門診資金未能規(guī)范使用，一是點(diǎn)多面廣，無信息平臺(tái)管理;二是農(nóng)戶觀念未轉(zhuǎn)變，認(rèn)為自繳資金便是自有的，可以自行支配既可看病也可購買營養(yǎng)品。

4.監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式落后。醫(yī)療信息平臺(tái)尚未普遍使用，現(xiàn)行的監(jiān)管主要是靠事前的制度約束、事中的現(xiàn)場監(jiān)管、事后的報(bào)賬審核來監(jiān)管，由于點(diǎn)多面廣人員少，工作量大，導(dǎo)致難以及時(shí)監(jiān)管到位。

三、建議和對(duì)策

1.改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷制度。目前醫(yī)療保險(xiǎn)最突出的問題是“同病不同價(jià)”，主要體現(xiàn)在同一病種因城鄉(xiāng)差別、年齡差別、醫(yī)治方式不同而設(shè)定了不同用藥目錄、不同報(bào)銷比例，導(dǎo)致選擇性參保、住院掛床等問題。建議改進(jìn)目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷制度，取消城鄉(xiāng)、年齡差別，避免同一病種因城鄉(xiāng)差別、年齡差別、住院和門診醫(yī)治方式不同而制度設(shè)定不同用藥目錄、不同報(bào)銷比例，做到“同病同價(jià)”。

2.規(guī)范基金運(yùn)行管理，確保新農(nóng)合基金運(yùn)行安全有效。社會(huì)保障是關(guān)乎國計(jì)民生，要做到新農(nóng)合基金運(yùn)行安全、管理規(guī)范，一方面要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督，確保基金安全，各職能部門要嚴(yán)格履行監(jiān)督職責(zé)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律，杜絕擠占挪用、損失浪費(fèi)行為;另一方面要管理科學(xué)，盡可能地做到基金保值增值。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)能力建設(shè)，夯實(shí)基礎(chǔ)工作，提高管理能力和水平。一是主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基層經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)禁將新農(nóng)合補(bǔ)償款轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶進(jìn)行支付、“公款私存”等違反財(cái)務(wù)制度現(xiàn)象的發(fā)生;二是農(nóng)醫(yī)管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范基礎(chǔ)工作，確保對(duì)象信息的真實(shí)準(zhǔn)確，并建立和完善與自身業(yè)務(wù)相適應(yīng)的統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、業(yè)務(wù)檔案等基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的同步管理，提高社會(huì)保障的管理水平。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)賬審核、監(jiān)控，核減不合理費(fèi)用，維護(hù)農(nóng)民的切實(shí)利益。

4.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用比重為71.5%，其中衛(wèi)生院的補(bǔ)償費(fèi)用比重為市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的44.51%。市級(jí)醫(yī)院因更早實(shí)現(xiàn)信息化管理，相對(duì)規(guī)范，而鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院信息化起步晚，管理相對(duì)松散，應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)管理和監(jiān)督。

5.建議取消門診統(tǒng)籌基金、免去農(nóng)民自繳費(fèi)。由于現(xiàn)行政策是門診統(tǒng)籌基金當(dāng)年有效，年末清零，故參合農(nóng)民有擔(dān)心喪失自有資金的心理，由此產(chǎn)生購買營養(yǎng)保健品現(xiàn)象。建議免去農(nóng)民自繳費(fèi)，取消門診家庭賬戶這種繁雜而不合理的管理體制。對(duì)小病小傷的門診醫(yī)療費(fèi)用由農(nóng)戶自負(fù)（特困人群另行制定政策補(bǔ)貼），達(dá)到規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)需要住院的，由國家按一定比例補(bǔ)貼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)國家財(cái)力情況，不斷調(diào)整補(bǔ)貼額度。

（作者單位：瑞金市審計(jì)局）