淺論《傷寒論》中附子的用法

孟慶巖，顏培正，相光鑫，張慶祥

(山東中醫藥大學,山東 濟南 250355)

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淺論《傷寒論》中附子的用法

孟慶巖，顏培正，相光鑫，張慶祥*

(山東中醫藥大學,山東 濟南 250355)

《傷寒論》是中醫學臨床基礎，奠定了辨證論治的基礎，《傷寒論》中用藥用方十分精妙，故被稱作方書之祖。通過研究《傷寒論》中附子的用法，闡明其用藥規律和本質內涵，對臨床辨證論治具有指導意義。

傷寒論；附子；用藥規律；理論分析

附子為“藥中四維”之一，辛甘大熱，氣雄善行，走而不守，功兼通補，又能補火助陽，散寒除濕，故附子被譽為百藥之長，通十二經脈純陽之要藥。由附子之性可知，功以散寒通陽、復原氣血，對許多病癥大有療效，古今諸多醫家也善用附子?！秱摗份d方113首，其中含有附子的方劑就有20余首，占全書方劑的1/6有余，而且在其配伍、炮制、劑量、用法等方面也頗為絕妙，值得效法與研究。

1 生炮雙效，善用附子

附子生用辛甘大熱，其性走竄峻烈，可伸發陽氣，祛散寒邪，有回陽救逆之功，補火助陽之效。以《傷寒論·辨少陰病脈證并治》為例，在少陰寒化證中有述：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323)。少陰證，雖然脈沉尚未致微細，陽虛不甚，但患者少陰涉及人身之根本，可速致亡陽之變，病情惡化，傷人性命，所以治療少陰病貴在及時，防患于未然，宜用四逆湯。四逆湯中附子生用，其力峻猛，顯效迅速。若換以炮附子，火工削弱了其走竄峻猛之性，恐怕不能及時回陽，而生他變。體現出生附子急回腎陽，攻破陰寒的功效。故《傷寒論》中，凡回陽救逆諸方，均同此例[1]。

“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”(20)。太陽表證發汗太過，損及表陽，而致衛表不固，汗出不止，衛陽失煦，經脈失柔，內在陽氣虛弱，而外客風寒不去，此為實中夾虛之征象。故而本方在桂枝湯解肌祛風的基礎上加以炮附子，增強扶陽固表之力[2]。且方中炮附子用量雖與四逆湯中生附子用量相當，均為一枚，而其峻烈之性相差甚遠，固可見附子炮用，緩其急散補火之性，益其溫經固表之力，與生附子偏于回陽救逆大為不同。

2 明辨是非，活用附子

“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”(317)。不惡寒，面色赤，咽喉痛，視患者表象似乎此為熱證，應當清熱。然仔細觀察，患者卻無口渴引飲，咽喉紅腫的征象，而有手足厥逆，下利清谷，腹痛干嘔的癥狀，觀其脈象也非數大有力，而是脈微欲絕。由此辨之，此為陽氣大衰，陰寒內盛而致的陰盛格陽證。陰寒盛于內，虛陽格于外，浮陽不可歸根，上擾面部，故有面紅不惡寒的假象。里寒為真，外熱為假，故仲景用附子以破陰回陽，且與四逆湯相比，附子易為大者而倍用干姜，增辛熱以逐寒邪，迅速攻破內在陰寒，使陰陽相通，消除陰陽格拒之象，挽救欲脫之陽。

若心下痞悶不適，并見身熱口渴，心煩尿赤，脈數，可知此為熱痞。與此同時又有惡寒汗出的癥狀，可知當為衛陽不固所致。如此寒熱交錯，虛實并見，單純扶陽恐助邪熱，單純清熱慮傷衛陽，論其治法，宜寒熱并用，功補兼施之法，方用附子瀉心湯，以三黃泄熱消痞，炮附子溫陽固表。且三黃以沸水浸漬，消其厚味，增其輕揚，防止苦寒瀉下之弊。炮附子則另煎取汁，將辛熱醇厚之性盡收其中，以助溫陽固表之效。四藥相合，并行不悖，合和成為泄熱消痞，溫陽固表之劑[3]。

3 性味歸經，巧用附子

少陰病，陽氣虛弱，陰寒內生，另加外感寒濕彌漫，致使少陰之陽大虛，二寒相結，凝滯氣血。心為陽臟居于陽位，少陰寒邪侵襲，心陽受損，而使心脈閉阻，疼痛尤生，為陽虛寒凝之象。“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之”(305)，此也為陽虛寒凝之象，二者異曲同工，故仲景用附子湯主之。仲景重用附子，理在附子性熱，溫經撫陽，散寒濕而止痹痛，又主入手少陰心經，便可補益心陽，且其性走散，亦能破寒攻邪，疏通經脈，復原氣血，使陽氣復而寒濕去，諸癥自除。

“少陰病，下利，白通湯主之”(314)。少陰脾腎陽虛，寒邪內盛，水谷不分而生下利，方中附子歸入脾腎二經，起下焦之陽的同時又溫補中焦脾土，助先天又益后天，并配伍溫中功效較強的干姜來助附子，先天后天同補，并借助蔥白和生附子的走竄通陽之性，引上越虛陽歸返。如此妙用，誠非它藥可以比擬。

太陽病，小青龍湯方后注中有述：若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。小青龍湯用治外寒內飲證，癥見惡寒發熱，無汗喘咳，身體疼重，不得平臥。方中麻黃歸肺經為君藥，解表散寒，宣發肺氣，必不可少。而今仲景去麻黃加附子是何用意呢？噎者，心下有水氣使水寒相搏而胃氣不通，迫氣上行動膈，故有噎膈，此為水凝較重，非一般宣肺化痰藥所能勝任。附子入腎脾二經，使腎陽強壯水有所主，脾陽充沛水有所化，真武湯中附子之功亦是如此。而且附子雖不歸肺經，但附子味辛，辛可入肺，故附子也能溫肺散寒，助陽固表。麻黃宣散之力雖強，助陽之效卻弱，故易麻黃為附子，增加方劑溫陽固表，散寒除濕之效，水寒雙清，攻補雙用，溫之散之，以補麻黃之不足。后世醫家得出經驗，臨床凡見水寒射肺之陽虛陰凝證者，與小青龍湯加附子，每能奏效[4]。

4 二姜配伍，妙用附子

附子無姜不熱，附子善入腎經，姜善入脾經，二者相伍，可使先天后天陽氣得以溫補，以增強彼此的功效。如干姜附子湯與真武湯均可治療腎陽虛證，而干姜附子湯用的是生附子配伍干姜，真武湯則用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙義？附子辛熱剛烈，為溫補先天真火第一要藥，功在急回腎陽。干姜之性守而不走，溫中助陽之力較強而散水祛飲之力較弱。干姜與生附子相伍，使其辛熱之性更強，彼此相助，一走一守，峻其回陽之力，誠非它藥之力所及。

真武湯證屬陽虛水氣內停，應當溫陽散飲。附子炮用重在溫腎助陽，化氣行水，是以證取藥，恰到好處。且生姜辛溫之中又有發散之性，可以溫散四肢之水，對于真武湯證陽虛水患者，誠為適宜。

干姜附子湯用生附子與干姜功在回陽救逆，真武湯用炮附子和生姜意在溫陽化水，二者都是針對病機選藥用藥，其余諸方中姜附用法也是如此[5]。即“附子生用則溫經散寒，炮熟則溫中去飲。干姜能佐生附以溫經，生姜能資熟附以散飲也”。

5 煎煮解毒，敢用附子

附子有毒，其用量向來是醫家所爭議的話題，《傷寒論》中附子的用量因方而易，凡急救回陽、溫經散寒、扶陽固表等，多用一枚或大者一枚，而散寒鎮痛、祛風除濕多用二枚，更有甚者用之三枚之多。據測算，遠遠超出了《中國藥典》規定的3～15 g的常規量，可是如此劑量，沒有引起用量過多的中毒表現，卻其效顯彰，這在于煎煮與配伍之妙。如后注中常有“以水三升，煮取一升，分溫再服”及“以水八升，煮取三升，溫服一升”的語句出現。此句的含義是久煎附子，臨床報道，附子的毒性來自于其內部所含的烏頭堿，烏頭堿有毒但不穩定，在加熱或者久煎的條件下容易分解，使毒性降低?！秱偛≌摗め屧u修治藥法篇》云:“附子，去皮，丸散炮，惟湯生用”，說明當時醫家已經掌握了用火加工和注意煎煮的方法來降低附子的毒性。另《神農本草經》中有言“若有毒宜制。可用相畏相殺者，不爾勿合用也”。張仲景也利用了相畏相殺的配伍關系，使附子與草姜同煎，用草姜來削弱附子的毒性。[6]

綜上所述，《傷寒論》對附子的炮制、性味、用量、歸經等因素考慮周全，并不拘泥于一癥一脈，通過認真研習《傷寒論》，不僅對附子可以深入了解，對諸多藥物的用法用量也能得心應手。所以通過研習《傷寒論》，回歸中醫經典理論，可以提高自身醫術，由此提高臨床療效。

[1] 陳務華,潘宗奇,陳秀玲,等.淺議《傷寒論》中生附子應用及臨床體會[J].新中醫,2014,46(6):240-241.

[2] 李維潔.淺析《傷寒論》中附子的應用[J].內蒙古中醫藥,2011,30(5):36-37.

[3] 徐姍姍,葉俏波,鄭豐杰.從“衛出下焦”探討《傷寒論》對附子的運用[J].中醫雜志,2012,53(10):817-819.

[4] 張偉恒.從《傷寒論》條文看附子的用藥指證[J].國醫論壇,2010,25(5):1-3.

[5] 穆蘭澄,高紅.學習《傷寒論》中附子安全應用體會[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(12):107-109.

[6] 周天梅,張宇燕,楊潔紅,等.從《傷寒論》探討附子甘草的配伍意義[J].中華中醫藥學刊,2013,31(2):275-276.

國家自然科學基金項目(No.81470189)；教育部重點學科央財基礎特色項目(No.220207)

孟慶巖(1986-)，男，山東中醫藥大學2015級中醫基礎理論專業博士研究生。

張慶祥*(1964-)，男，教授，博士研究生導師，主要研究方向：藏象理論及臨床應用研究。

2016-03-18

R28

A

1002-2406(2016)06-0013-02

修回日期：2016-04-10