腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術臨床分析

李衛紅

腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術臨床分析

李衛紅

目的討論腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術的有效性、安全性、可行性。方法回顧性分析33例行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術并經術后病理證實的子宮腺肌瘤患者臨床資料。結果33例患者手術均在腹腔鏡下完成,術后3個月隨訪無月經來潮均無痛經,術后6個月隨訪月經均恢復正常,月經量均較前明顯減少,月經周期無改變,經期較前縮短。術后1年隨訪33例痛經患者痛經完全緩解23例(70%),明顯緩解8例(24%),部分緩解2例(6%)。術前子宮體積(216.0±102.5)cm,術后3個月、6個月、1年子宮體積大小分別為(142.6 ±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。結論腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術能有效減少患者月經量增多、經期延長癥狀,有效緩解患者經期腹痛癥狀,緩解壓迫癥狀,改善患者生活質量,是治療子宮腺肌瘤的一種可行性手術。

腹腔鏡；子宮腺肌瘤；痛經

子宮腺肌病是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層。當子宮腺肌病病灶呈局限性生長形成結節或團塊似肌壁間肌瘤為子宮腺肌瘤,是因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生所致,與周圍肌層無明顯界限,多發生于30～50歲經產婦［1］。近年來子宮腺肌病發病率不斷升高,而且發病年齡呈下降趨勢［2］。子宮腺肌病主要表現為經量增多、經期延長、逐漸加重的嚴重痛經及子宮增大等,可伴有慢性盆腔疼痛、不孕,子宮較大時會出現壓迫癥狀如尿頻、尿急、便秘、下腹墜脹等,嚴重影響患者生活質量。對于年輕或有生育要求的患者如何保留子宮、緩解癥狀、減少復發是一個棘手問題［3］。近年來各種微創保守性手術取得了很大進展,日益受到患者青睞。腹腔鏡下進行子宮腺肌病病灶切除術是腹腔鏡可選擇的手術方法［4］。本院從2010年1月開始用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術對子宮腺肌瘤患者進行保守性手術治療,以觀察腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術的臨床效果,安全性及可行性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年2月在中信中心醫院婦產科住院要求行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術并經術后病理證實的子宮腺肌瘤患者33例為觀察對象,年齡35～50歲,均為已婚,有生育史,痛經33例；月經改變月經量增多23例,月經增多伴貧血9例；月經量增多、經期延長患者術前診刮子宮內膜均無病變發生；合并子宮肌瘤8例,合并卵巢子宮內膜異位囊腫3例；子宮腺肌瘤直徑4～8cm,平均直徑為(4.5±1.3)cm。子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫診斷均以組織病理學診斷為標準。病例納入標準：①依病史、婦科檢查、CA125、陰道彩超診斷為子宮腺肌瘤；②嚴重痛經；③月經改變：月經過多、經期延長；④藥物治療療效欠佳或放置曼月樂節育環(左炔諾孕酮)失敗；⑤要求保留子宮；⑥自愿要求行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術；⑦行宮頸細胞學檢查排除宮頸癌,行診斷性刮宮排除子宮內膜癌或子宮內膜不典型增生。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用德國storz電子腹腔鏡設備,氣管插管靜脈復合全身麻醉(全麻)。進入腹腔后探查盆腹腔,檢查子宮、卵巢、輸卵管情況,依檢查結果及陰道彩超提示確定子宮腺肌瘤位置,于子宮腺肌瘤處注射垂體后葉素、縮宮素稀釋液(垂體后葉素6 U、縮宮素10 U加入0.9%氯化鈉注射液20ml),于子宮腺肌瘤上電鉤切開子宮漿肌層達子宮腺肌瘤病灶,挖除子宮腺肌瘤病灶,保留正常的子宮漿肌層,三層縫合法縫合子宮腺肌瘤切除創面,如合并子宮肌瘤同時行子宮肌瘤剔除術,如合并卵巢子宮內膜異位囊腫同時行囊腫剝除術。

1.2.2 術后治療 術后給予1次/d口服米非司酮10mg,共用3個月,用藥期間定期復查肝功能、腎功能。

1.2.3 觀察指標及評價標準 觀察手術時間、術中出血情況、術后肛門排氣情況、術后發熱、術中術后并發癥。隨訪1年,于術后3個月、6個月、1年通過陰道彩超檢查了解子宮大小、月經改變情況、痛經的主觀感覺緩解情況(完全緩解、顯著緩解、無緩解、加重)、有無復發、米非司酮副反應等情況。復發定義：術后痛經和(或)月經過多得到緩解后再次出現達到或超過術前水平。

2 結果

2.1 圍手術期情況 患者手術均在腹腔鏡下完成,無中轉開腹病例,手術時間(82±11.3)min；術中出血量(60±30.5)ml；術后肛門排氣時間(23.8±5.1)h；術后發熱發生率6%(兩例最高體溫分別為38.2、38.5℃)圍手術期均無并發癥發生。

2.2 隨訪情況

2.2.1 月經情況 因用米非司酮治療3個月,術后3個月隨訪均無月經來潮,其中1例發現宮口脫出一息肉樣組織,B超提示：子宮內膜增厚,宮頸脫出物摘除后病理檢查示：子宮內膜異位組織。術后3個月停用米非司酮,使用米非司酮期間未發生嚴重副反應情況。術后6個月隨訪月經均恢復正常,月經量均較前明顯減少,月經周期無改變,經期較前縮短。子宮內膜增厚患者彩超復查子宮內膜厚度正常。術后12個月隨訪月經周期、月經量、經期時間與術后6個月無明顯改變。

2.2.2 痛經情況 術后3個月隨訪無月經來潮均無痛經,術后1年隨訪33例痛經患者痛經完全緩解23例(70%),明顯緩解8例(24%),部分緩解2例(6%)。

2.2.3 術后子宮體積 術前子宮體積(216.0±102.5)cm,術后3個月、6個月、1年子宮體積大小分別為(142.6±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。

3 討論

主要表現為進行性加重的痛經、月經過多、慢性盆腔痛、排尿排便障礙及生育力下降。最常見的癥狀就是嚴重痛經和月經量增多。痛經的發病機制目前主要認為是由于子宮平滑肌痙攣性收縮引起［5,6］。子宮腺肌病的異位內膜會產生高水平的前列腺素,前列腺素引起子宮痙攣性收縮是引起患者痛經的主要原因。縮宮素可以引起子宮平滑肌強力收縮產生疼痛,異位病灶中縮宮素受體表達顯著升高,并且與痛經程度呈正相關［7］,子宮腺肌病月經增多原因：病變使子宮內膜面積增加、子宮肌層內彌漫性纖維性增生使子宮肌層收縮不良、合并子宮內膜增生癥。

子宮腺肌病治療可分為手術治療和藥物治療。藥物治療多存在停藥后癥狀復發,且長期療效不理想等情況,子宮全切術是目前最常用、最有效的根治子宮腺肌病的治療手段。對于年輕患者或有生育要求的患者,難于被患者接受,就是對已生育的女性來說,子宮作為女性的標志器官,切除子宮也是一個難于接受的選擇［8］。子宮腺肌病保守性手術治療：局部病灶切除術即可保全子宮又可緩解癥狀。有研究報道了3例腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術,術中術后無并發癥發生,術后第一次月經來潮時患者痛經和月經過多癥狀完全緩解［9］。隨著腹腔鏡技術及設備的改進及醫師經驗的不斷積累和提高,子宮腺肌病病灶切除術越來越多的用于臨床,腹腔鏡手術切除子宮腺疾病病灶可以獲得組織學病理證實,減少子宮體積,可同時處理盆腔子宮內膜異位癥［10］。子宮腺疾病病灶切除術目的是緩解子宮腺肌病患者的癥狀,解除子宮腺肌病給患者帶來的痛苦,提高患者生活質量。術中盡可能將病灶挖除干凈,去除產生高水平前列腺素和高表達的縮宮素受體的異位子宮內膜,子宮腺肌病引起的腹痛就會消失,但子宮腺疾病病變多為彌散性,界限不清,徹底切除幾乎不可能［11］。術后給予藥物治療可減少殘留病灶復發,術后促性腺激素釋放激素(GnRH)治療可減少術后復發,但GnRH價格昂貴,易出現圍絕經期綜合征、骨質疏松等副反應。米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物,可抑制子宮內膜生長,使子宮腺肌病萎縮,并可通過下丘腦-垂體-卵巢軸抑制促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)分泌,抑制卵泡發育和排卵,產生閉經使異位的子宮內膜萎縮,使病灶縮小,臨床癥狀消失達到治療目的,治療后1～2個月內閉經,停藥后月經可自然恢復。

腹腔鏡手術優點是創傷小、粘連輕、切口小美觀,腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術較經腹手術更易被女性接受。本文觀察33例患者,隨訪1年,經期腹痛完全緩解率70%(23/33)部分緩解率6%(2/33),明顯緩解率24%(8/33)。術后月經量明顯減少,壓迫膀胱直腸癥狀消失,子宮體積均明顯縮小,術中術后無并發癥出現,進一步證實了腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術的安全性、有效性、可行性。

有報道發現子宮腺肌病術中將近30%病灶會進入子宮腔［12］,子宮腺疾病病灶不能完全切除干凈,術后存在復發問題,如術后再孕有子宮破裂的風險,術前向患者充分告知,做到醫療知情。術中在子宮腺肌瘤部位給予注射稀釋的垂體后葉素、縮宮素注射液可使病灶部位子宮肌收縮,即可更好了解病灶范圍,又可明顯減少術中出血。術中依組織外觀、質地及血運情況判斷病灶是否切除干凈,術中雙極電凝止血,但盡可能減少電凝止血,給予縫合止血,縫合時分三層縫合,避免留有死腔,影響創面愈合。如腺肌瘤達宮腔,縫合子宮內膜層時縫線不要穿透子宮內膜以免形成新的腺肌病病灶。術后給予口服米非司酮可減少術后復發,但米非司酮可引起子宮內膜增生,不宜長時間應用。

雖然療效對于疾病的治療非常重要,但手術創傷小、術后恢復快及美觀卻是目前女性患者追求的目標,也是現代醫學發展方向。腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術在保全子宮滿足患者美觀心理的同時不但緩解了子宮腺肌病癥狀,而且手術操作簡單,不需要特殊醫療器械,創傷小、恢復快、切口美觀,術中術后無并發癥發生,是保守性手術治療子宮腺肌病的一種安全、有效、值得推廣的手術方式。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.025

2016-09-21］

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