社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級(jí)診療體系的完善探討

郭蓉 張棟

·衛(wèi)生論壇·

社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級(jí)診療體系的完善探討

郭蓉 張棟

隨著我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的不斷發(fā)展,我國醫(yī)療衛(wèi)生水平得到了極大的提升。慢性病作為一種非傳染性疾病,其具有較高的患病率與死亡率,且呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢,引起了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。本次研究首先對我國社區(qū)慢性病管理中存在的問題進(jìn)行分析,進(jìn)而提出了相應(yīng)的優(yōu)化管理策略,并對社區(qū)分級(jí)診療體系的完善進(jìn)行探討,為我國社區(qū)慢性病管理提供一個(gè)參考與借鑒。

社區(qū)慢性病；優(yōu)化管理；分級(jí)診療體系；完善策略

近年來,慢性病已經(jīng)逐漸成為制約我國社區(qū)居民身心健康的首要危險(xiǎn)因素,據(jù)有關(guān)調(diào)查資料顯示,我國社區(qū)居民由于慢性病而造成的死亡率已經(jīng)達(dá)到80%,這一研究結(jié)果引起了社會(huì)各界對社區(qū)慢性病的高度關(guān)注。因此,開展社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級(jí)診療勢在必行,這對于居民的身心健康以及社區(qū)慢性病防治有著重要的意義。

1 社區(qū)慢性病管理中存在的問題

當(dāng)前,我國已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到了社區(qū)慢性病管理的重要性,并建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,致力于對慢性病的控制與防治,然而其作用機(jī)制并不明顯,這很大程度上與社區(qū)居民的思想觀念、生活習(xí)慣有關(guān)。當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門對慢性病的防治機(jī)制還有待進(jìn)一步完善,尤其是分級(jí)診療體系的不完善,使慢性病患者的治療依從性差,降低了慢性病管理的效果［1］。另外,當(dāng)前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都普遍存在人員不足、管理水平低的問題。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),未能接受相關(guān)的慢性病管理培訓(xùn),缺乏對慢性病管理的正確認(rèn)識(shí),一些有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員更愿意向高層醫(yī)院發(fā)展,致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站整體人員素質(zhì)低下,很難滿足社區(qū)居民的實(shí)際需求。除此之外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)備的短缺也會(huì)在一定程度上影響到慢性病的管理效果。由于經(jīng)費(fèi)的缺乏,社區(qū)衛(wèi)生部門僅有基本的診療與檢測儀器,缺乏先進(jìn)的現(xiàn)代化大型設(shè)備,阻礙了慢性病防治工作的順利開展。

2 社區(qū)慢性病優(yōu)化管理策略

2.1 建立健全社區(qū)慢性病組織體系 針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的問題,必須對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,使其能夠滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。首先要建立完善的社區(qū)慢性病組織機(jī)構(gòu),明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的職責(zé),做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一,促進(jìn)多部門協(xié)作的實(shí)現(xiàn)。要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一平臺(tái),對社區(qū)慢性病的防治工作作出科學(xué)設(shè)計(jì),加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)與引導(dǎo),發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病防治工作中的有效作用。

2.2 完善上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度 社區(qū)慢性病管理工作關(guān)系著社區(qū)居民的身心健康與生命安全,因此,必須結(jié)合實(shí)際情況,對上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行進(jìn)一步完善,成立專門的專職機(jī)構(gòu),對上級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)現(xiàn)良好的溝通,保障雙向轉(zhuǎn)診的暢通,對轉(zhuǎn)診的相關(guān)條件、轉(zhuǎn)診程序等作出明確的規(guī)定,使其能夠更好的為社區(qū)居民服務(wù)［1］。

2.3 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員綜合素質(zhì) 社區(qū)居民對慢性病管理依從性差很大程度上是由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員水平不高造成的,因此,必須加強(qiáng)對社區(qū)服務(wù)人員綜合素質(zhì)的提升。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要打造一支具有專業(yè)綜合素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍,制定相應(yīng)的激烈機(jī)制引進(jìn)具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［2］。要定期對醫(yī)療工作人員進(jìn)行培訓(xùn),為他們提供學(xué)習(xí)與實(shí)踐的平臺(tái),提升診療技術(shù),保障社區(qū)慢性病優(yōu)化管理的實(shí)施效果。

3 社區(qū)慢性病分級(jí)診治體系的完善

3.1 規(guī)范臨床診治 ①要加強(qiáng)臨床診治的規(guī)范性,由專業(yè)醫(yī)師制定出相應(yīng)的疾病控制目標(biāo)與診療策略,規(guī)范用藥。社區(qū)要定期開展專家會(huì)診、健康教育等社區(qū)健康活動(dòng),滿足人們的診療需求。②要對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn),將診療技巧、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及操作注意事項(xiàng)一一講解,規(guī)范診療流程,保障臨床診治效果。

3.2 強(qiáng)化疾病監(jiān)測 在社區(qū)慢性病分級(jí)診治體系中,要加強(qiáng)患者疾病監(jiān)測,對于有慢性病高危因素或慢性病患者,要由專業(yè)的醫(yī)師負(fù)責(zé),定期對這些人群進(jìn)行跟蹤隨訪,與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通,定時(shí)測量血壓及血糖指標(biāo),耐心解答患者提出的疑問,鼓勵(lì)患者積極配合治療,提升患者的治療依從性。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng),則要對其進(jìn)行跟蹤調(diào)查,找出導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因,對用藥進(jìn)行合理調(diào)整,給予對癥治療,每月為患者提供1次免費(fèi)血糖、血壓監(jiān)測,嚴(yán)密觀察患者的病情發(fā)展情況,并做好相應(yīng)的記錄,建立健康管理檔案［3］。

3.3 建立分級(jí)協(xié)作機(jī)制 分級(jí)協(xié)作機(jī)制是社區(qū)慢性病分級(jí)診治體系中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié),社區(qū)家庭醫(yī)生與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立有效的互動(dòng)、協(xié)作關(guān)系,明確社區(qū)慢性病管理負(fù)責(zé)人,將患者的會(huì)診、轉(zhuǎn)診以及各項(xiàng)社區(qū)健康活動(dòng)安排到位［2］。對于社區(qū)會(huì)診與轉(zhuǎn)診申請要嚴(yán)格審核,根據(jù)患者的實(shí)際情況,對其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),做出科學(xué)決策；對于符合分級(jí)診療的患者,則要加強(qiáng)溝通交流,督促患者會(huì)診與轉(zhuǎn)診。

3.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)防一體化 隨著當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)防一體化的建立勢在必行,其能夠使患者的信息實(shí)現(xiàn)共享,對社區(qū)慢性病分級(jí)診治有著重要的價(jià)值。通常,在社區(qū)慢性病管理過程中,患者的疾病信息、隨訪與治療信息等都被錄入計(jì)算機(jī),家庭醫(yī)生能夠通過計(jì)算機(jī)隨時(shí)了解患者的病情與治療情況,甚至還可以與專家醫(yī)師實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程對接,或家屬能夠通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行專家預(yù)約,這不僅能夠降低醫(yī)療工作人員的工作量,而且為社區(qū)居民提供了極大的便利。另外,對于轉(zhuǎn)診患者,醫(yī)防一體化的建立還能夠?yàn)橹髦吾t(yī)師提供患者的詳細(xì)資料,使其迅速了解病情,提升診治效率。

社區(qū)慢性病管理與分級(jí)診療體系事關(guān)民生,關(guān)系著千千萬萬社區(qū)居民的生命健康,是一項(xiàng)長期、復(fù)雜的工程［3］。因此,必須充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)慢性病管理與分級(jí)診療的重要性,并根據(jù)當(dāng)前慢性病管理中存在的問題實(shí)施科學(xué)、有效的調(diào)整策略,保障社區(qū)慢性病管理體系功能的有效發(fā)揮,提升慢性病防治效果,進(jìn)而提高人們的生存質(zhì)量。

［1］袁加俊,趙列賓,陸璇,等.分級(jí)診療與慢性病優(yōu)化管理實(shí)證研究.中國醫(yī)院,2015(9):36-39.

［2］馬恒元.優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對慢性病管理的影響探討.基層醫(yī)學(xué)論壇,2014(29):4013-4014.

［3］鐘瀾.社區(qū)基本醫(yī)療分級(jí)服務(wù)管理模式研究.中國全科醫(yī)學(xué),2014(16):1832-1833.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.218

2016-03-09］

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