經陰道彩超檢查對早期宮外孕診斷臨床價值

胡玉藏 倪文璐 劉春節 孫東瑩 吳俊

經陰道彩超檢查對早期宮外孕診斷臨床價值

胡玉藏 倪文璐 劉春節 孫東瑩 吳俊

目的探討經陰道彩超檢查對早期宮外孕的臨床診斷價值。方法66例可疑宮外孕患者,均行經陰道彩超檢查,對于臨床癥狀與經陰道彩超檢查均高度可疑的患者,行宮外孕手術治療,并取組織病理學檢查,對比分析經陰道彩超檢查與手術病理結果的差異。結果66例疑似宮外孕患者經陰道彩超檢查診斷為宮外孕51例,手術病理證實為宮外孕48例,經陰道彩超診斷與手術病理相符率為94.12%。經陰道彩超檢查誤診3例,早孕合并卵巢黃體破裂 1 例,誤診為宮角妊娠 1 例,誤診為盆腔包裹性積液 1 例。結論經陰道彩超檢查對早期宮外孕有較高的臨床診斷率,能為臨床早期的治療方案制定提供可靠影像學依據。

陰道；彩超；宮外孕；診斷

宮外孕(ectopic pregnancy,EP,又稱異位妊娠),在臨床上多以急腹癥而就診,其發生率約占妊娠的 0.5%～1.0%。近年來盆腔炎癥的逐漸增多,宮外孕的發生率也呈較明顯上升趨勢,如不及時診斷治療,可能危及患者生命［1,2］。宮外孕的臨床癥狀因孕卵植入部位不同、有無流產或破裂及流血量多少和發病時間等因素而不同,有停經史、不規則陰道流血和腹痛為宮外妊娠的三大典型特征,更甚者可發生暈厥和休克,其嚴重程度往往與盆腔內出血速度和出血量有關［3］。本文總結分析本院臨床66例懷疑宮外孕患者經陰道彩超檢查診斷的臨床資料,經陰道彩超檢查對早期宮外孕的診斷與手術后病理結果相符率較高?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月～2016年4月臨床懷疑宮外孕的患者66例,患者年齡 17～43歲,平均年齡33.8歲；停經的天數34～73 d,39例臨床表現為下腹部不同程度的隱痛及酸脹感,23 例表現為有陰道不規則出血,部分呈貧血貌,27例表現為腹部檢查有明顯壓痛,反跳痛,尤其以患側為主,66例患者均進行了血尿β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及血孕酮檢測。

1.2 檢查方法 患者均行經陰道彩超檢查,使用日本生產的彩色多普勒超聲診斷儀,配備的經陰道及經腹部探頭的頻率分別為7.5 MHz、3.5～5.0 MHz?；颊呷〗厥?將一次性避孕套套入陰道探頭上行盆腔探查。側動及旋轉探頭對子宮及附件區進行縱、橫、斜切多方位探查,常規描述子宮、卵巢、宮頸管回聲及其他異常回聲情況。對既往有剖宮產史的患者,子宮峽部剖宮產瘢痕處是探查的重點。

2 結果

66例疑似宮外孕患者經陰道彩超檢查診斷為宮外孕51例,手術病理證實為宮外孕48例,經陰道彩超診斷與手術病理相符率為94.12%。經陰道彩超檢查誤診3例,早孕合并卵巢黃體破裂 1 例,誤診為宮角妊娠 1 例,誤診為盆腔包裹性積液1例。

3 討論

宮外孕發生的生理原因是卵子和精子在輸卵管壺腹部受精成功形成受精卵,原本受精卵應在子宮宮腔正常孕育生長,因各種原因造成受精卵沒有在此處著床,而植入其他部位,宮外妊娠即會發生。宮外孕常見危險因素有：①輸卵管炎癥；②輸卵管黏膜損傷或曾有過創傷史；③輸卵管發育不良或功能異常；④助孕技術的普遍應用；⑤避孕失敗；⑥國外研究吸煙對此也有影響。這些危險因素的存在使輸卵管的微環境極易發生改變,比如說影響輸卵管平滑肌的收縮功能,使孕卵在此處游走時受阻,導致捕獲的受精卵更容易在此處植入［4-6］。宮外孕的早期主要臨床癥狀：多有6～8周停經史,腹痛。發生流產或破裂之前,常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生流產或破裂時,突感一側下腹部撕裂樣疼痛,常伴惡心、嘔吐。當血液積聚在直腸子宮陷凹處時,可出現肛門墜脹感。陰道流血,常有不規則陰道流血,色暗紅或深褐,一般不超過月經量,多由子宮內膜剝離所致。出血量較大時,往往會引起暈厥或休克。部分患者可觸及腹部包塊。早期宮外孕時,臨床能獲取的資料有限,這就增加了臨床診斷的困難性。

免疫學法檢測血清β-HCG的檢查對宮內孕與宮外孕的鑒別有一定的價值。發生宮外孕時,血β-HCG 值往往會明顯低于宮內孕妊娠的患者。但早期宮外孕患者與宮內早孕時期,尤其是早孕先兆流產或難免流產時,患者血β-HCG 值可能變化不明顯,所以此時應注意區別。判斷是宮內妊娠還是宮外妊娠時,不能單靠一次血β-HCG值而就進行鑒別,而依靠β-HCG 水平的動態分析(即48 h倍增不滿意則考慮為宮外孕)診斷宮外孕的敏感性是36%,特異性是65%［2］。育齡期婦女若血β-HCG的水平<6500 IU/L ,而經超聲檢查宮內未見明顯妊娠囊回聲或者血β-HCG 水平>1500 IU/L,則高度懷疑是宮外孕［3］。血孕酮測定,宮外孕者孕酮水平偏低,也可作為早期宮外孕的診斷指標。

經陰道彩超檢查能夠提示早期子宮及附件區的變化。宮外孕多顯示：子宮未見增大或略微增大,大多數內膜增厚,宮腔回聲增多,宮腔空虛,未見明顯孕囊回聲?；紓雀郊^、宮旁或剖宮產瘢痕處可見混合不均勻回聲團塊,與周邊組織分界尚清,內見妊娠囊的環狀高回聲“雙環征”(Donut)結構,囊內為胚芽組織,彩色多普勒超聲血流圖(CDF)可探及點狀及條狀血流信號,脈沖波多普勒(PW)可捕捉到原始心管搏動頻譜。少數患者,宮腔內可見假性孕囊回聲,位于宮腔兩層內膜間,呈長條形無回聲或裂隙狀,壁薄,呈單環,隨后復查 B 超其變化不大；而宮內妊娠時孕囊位于宮腔單層內膜上,囊壁厚,具有“雙環征”,可以此來鑒別。破裂初始階段,團塊內部呈現不均勻高回聲及液性回聲,邊界模糊,有的可見“雙環征”；孕囊突破周圍組織破裂后,團塊內回聲不均勻,無明顯邊界；CDF 示團塊內可探查到散在點條狀血流信號,有時可看到類滋養層血流頻譜。子宮前方及后方環繞大量液性回聲,有時可見部分蠕動的腸管及輸卵管傘端漂浮于其中,液性回聲內還可見大量弱點狀回聲漂?。?,8］。

臨床上多數宮外孕患者以急腹癥而就診,如不能及時正確判斷、并進行干預治療,極有可能引起腹腔內嚴重的大出血、甚至休克。經陰道超聲檢查能夠早期明確診斷,并能夠給予臨床提供及時準確的信息,為臨床及時行保守治療贏得時間,一方面大大降低患者的大出血死亡的風險,另一方面能夠有效的保全輸卵管的功能,這尤其對初產婦的意義更為重要。研究發現宮外孕患者如有停經史,不管是否有妊娠反應,需要排除宮外孕時,進行常規行超聲檢查及血、尿HCG 檢查,及時排除宮外孕；若尿妊娠試驗強陽性、弱陽性或β-HCG 數值高于正常時,而超聲檢查子宮腔內未見孕囊時,更應高度懷疑宮外孕的可能,此時著重掃查雙側附件區、盆腔各器官組織,甚至腹部各臟器,對有過剖宮產史的患者,重點掃查子宮峽部及前壁肌層,早期確診及時干預；有時宮外孕宮腔內可見孕囊,經陰道超聲檢查可見宮腔內有一<1cm的小囊狀回聲,多呈條狀,壁薄,單環,位于兩層內膜間,隨后復查 B 超其變化不大［9,10］。對于疑似宮內早孕與宮外孕的鑒別診斷,一定要與假性孕囊相鑒別,如果囊狀結構內未見胎芽及心管搏動,甚至卵黃囊也顯示不清,則囑咐患者5～7 d復查 B 超。對于流產不全者,如果未見明顯絨毛組織,必須盡快隨訪,并結合血、尿 HCG 檢查結果,可減少宮外孕破裂的危險性。有研究表明,初次檢查發現妊娠囊著床于一側宮角時,診斷宮角妊娠要慎重,有時隨著孕份增大孕囊可移入宮腔的正常位置,所以1～2周后應復查彩超,有可能成為正常妊娠,此組病例中就有1例情況。宮角妊娠還應與輸卵管間質部妊娠相鑒別,宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠早期臨床癥狀相似,破裂時間相對較晚,并且短時間內出血量較大,但處理方式卻不同［10］。

經陰道彩超檢查能夠早期明確診斷,并能夠給予臨床提供及時準確的信息,為臨床及時行保守治療贏得時間,一方面大大降低患者的大出血死亡的風險,另一方面能夠有效的保全輸卵管的功能,這尤其對初產婦的意義更為重要。

綜上所述,宮外孕臨床表現復雜多變,所以給臨床診斷帶了一定困難,常規經陰道彩超是宮外孕首選影像學檢查方法,但是其本身也有一定的局限性,仍存在一定誤診、漏診的可能,故應該結合患者的臨床表現及血、尿 HCG 檢測結果進行綜合分析和判斷,避免發生誤診、漏診。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.026

2016-07-07］

河南大學校內基金項目(項目編號：2013YBZR022)

475001 河南大學第一附屬醫院超聲科