長時間放置cook球囊支架預防宮腔粘連術后復發的臨床應用

朱蕾蕾 馮淑英 張莘 陳立斌 張小蘭 李玉珠

長時間放置cook球囊支架預防宮腔粘連術后復發的臨床應用

朱蕾蕾 馮淑英 張莘 陳立斌 張小蘭 李玉珠

目的探討長時間放置cook球囊支架預防宮腔粘連(IUA)術后復發的有效性及安全性。方法134例中、重度IUA患者,行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA),術后宮腔放置cook球囊2～3個月預防宮腔粘連術后復發,隨訪效果。結果所有患者均無支架嵌頓；手術前后宮腔粘連美國生育協會(AFS)預后評分分別為(8.01±1.33)、(0.45±0.75)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。手術前后AFS月經模式評分分別為(1.61±1.23)、(0.69±0.97)分,差異有統計學意義(P＜0.01)。患者累積妊娠率為60.48%,累積活產率為20.90%。放置支架所需時間為(7.3±5.1)min；1例放置支架擴張宮頸時導致子宮穿孔；4例支架放置失敗；4例因癥中途取出支架；5例術后經間期少量出血,2例術后出血≥500 ml；1例發生術后急性生殖道感染；15例在未達規定時間支架下移或脫出；帶器妊娠1例。結論宮腔粘連分離術后宮腔內長時間放置cook球囊在重建宮腔形態、預防術后再粘連、改善月經模式及遠期生育結局方面有較明顯的成效。

球囊支架；宮腔粘連；宮腔鏡下宮腔粘連分離術

由于宮腔操作的增多,IUA已成為臨床常見病,宮腔鏡作為診斷和治療IUA的金標準,已被臨床廣泛應用。輕度IUA在門診宮腔鏡檢查的同時行機械分離或電極分離即可取得良好效果,但中、重度IUA患者術后粘連復發率可高達62.5%［1］,因此,如何預防術后粘連復發已經引起許多學者的關注。本研究通過對134例 TCRA后長時間放置cook球囊子宮支架(美國,型號J-BUS-253000)預防術后粘連復發的效果進行隨訪觀察,并統計放置失敗、術后感染、取出困難、球囊異位脫出、子宮穿孔、大出血的發生率,從而對長時間放置cook球囊子宮支架預防宮腔粘連術后再粘連的安全性和效果進行初步評價。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2014年1月本院收治的134例中、重度IUA患者,年齡最大46歲,最小22歲,平均年齡(32.04±4.82)歲。所有患者經檢查均無白帶、內分泌功能及乳腺等異常,均通過黃體期陰道三維超聲、宮腔鏡檢查,并結合臨床診斷標準確診為IUA。

1.2診斷標準 根據1988年AFS的IUA預后分類:宮腔粘連累及宮腔范圍：＜1/3為1分,1/3～2/3為2分,＞2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經模式:正常0分,月經過少2分,閉經4分。預后評價:1～4分為Ⅰ級(輕度);5～8分為Ⅱ級(中度);9～12分為Ⅲ級(重度)。本次研究選取的患者均為中、重度IUA患者。

1.3排除標準 ①妊娠及哺乳者；②有難以控制的高血壓、心臟病等不適宜手術者；③不明原因陰道不規則出血；④子宮肌瘤≥3 cm；⑤卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經、子宮內膜結核所致的閉經、子宮動脈栓塞所致的閉經；⑥存在或高度可疑惡性腫瘤者,如子宮內膜癌、宮頸癌等；⑦嚴重肝腎功能異常。

1.4治療方法 德國雪力牌微型剪刀(型號：42.0365a)和德國雪力牌被動型宮腔電切鏡(型號：51.0318b)；使用5%甘露醇作為膨宮液；電切功率60 W,選擇在卵泡早中期行手術。手術過程大致分為以下步驟：①B超監護下用微型剪刀(必要時用針形電極)分離宮腔內粘連帶至宮腔基本恢復正常形態及容積(可于宮頸內口處看到兩邊宮角)；若手術困難,可分期進行。②放置cook球囊支架,平宮頸外口剪短球囊的導管端。③術后給予激素補充序貫治療3個月經周期。④術后3次撤退性出血后3～7 d來院宮腔鏡下取球囊,評價宮腔形態及內膜情況。⑤若發現有宮腔粘連復發,重復行粘連松解術。⑥術后禁止性交、盆浴3個月。

1.5觀察指標

1.5.1療效評價指標 ①術前和術后第3個月宮腔鏡下宮腔粘連情況比較(評分標準參照AFS預后評分)；②術前和術后3個月月經量比較(評分標準參照AFS月經模式評分)；③術后累計妊娠率及活產率。

1.5.2安全性評價指標 ①放置支架所需的時間(指分離術畢至支架放置完成)；②放置支架導致子宮穿孔病例數；③放置失敗率；④因癥中途取出率；⑤異常子宮出血率；⑥術中、術后大出血率(陰道出血＞500 ml)；⑦感染率(指術后出現急性腹痛、發熱、陰道分泌物增多)；⑧支架自行下移脫落率；⑨支架嵌頓率。

1.6統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1療效評價指標觀察 134例患者中,87例為中度粘連,47例為重度粘連,術前AFS預后評分為(8.01±1.33)分。除去4例患者放置失敗、4例患者因癥中途取出、15例患者在未達規定時間支架下移或脫出,其余111患者均于術后3個月取出支架時行宮腔鏡二探。其中無宮腔粘連程度較術前嚴重者,僅3例(2.24%)鏡下可見輕度粘連帶。術后評分為(0.45±0.75)分,差異有統計學意義(P＜0.05)；術前月經模式評為(1.61±1.23)分,術后3個月月經模式評分為(0.69±0.97)分,差異有統計學意義(P＜0.01)；經隨訪統計,累積妊娠率為60.48%,累積活產率為20.90%。

2.2手術中安全性指標觀察 ①放置支架所需的時間(指分離術畢至支架放置完成)為2.0～24.5 min,平均時間(7.3±5.1) min；②放置支架導致子宮穿孔：1例(0.75%)重度宮腔粘連患者在擴張宮頸至8號Hager時導致子宮穿孔,取消放置；③放置失敗率：3例因宮頸管緊,未能擴張宮頸至10號Hager擴張器,未能成功將球囊放入宮腔,共4例(2.99%)放置失敗；④因癥中途取出率：共4例,2例(1.49%)因放置后出血或月經量大,1例(0.75%)術后出現急性腹痛伴陰道分泌物增多,帶器妊娠1例(0.75%)；⑤異常子宮出血率：5例(3.73%)于術后經間期少量出血,術后大出血(陰道出血＞500 ml) 2例(1.49%)； ⑥生殖道感染：1例(0.75%)于術后第五日出現急性腹痛伴陰道分泌物增多、異味,無發熱,來院就診后予取出球囊支架并靜脈滴注西力欣及滅滴靈3 d后癥狀消失；⑦支架自行下移脫落：15例(11.19%)在未達規定時間支架下移或脫出；⑧帶器妊娠1例,術后2個月閉經,查尿妊娠試驗陽性,予取出球囊后行宮腔鏡檢查,見宮腔內孕囊,予負壓清宮術；⑨130例患者中未發生支架嵌頓。

3 討論

目前應用于預防IUA術后粘連復發的主要手段為放置宮內節育器(intrauterine device,IUD)或Foley球囊尿管、宮腔內注入透明質酸或幾丁糖制劑及應用高劑量雌激素以刺激子宮內膜再生等,均不能取得良好效果［2］。cook子宮球囊為硅膠制擬宮腔形態的三角形,充盈時不僅可以起到壓迫止血及屏障的功能,還能支撐最易發生周圍宮腔粘連的宮腔邊緣,便于內膜沿球囊表面生長。有文獻報道對20例患者施粘連分解術后宮內放置cook子宮球囊支架7 d后取出,1～2個月后行宮腔鏡復查,對其宮腔容積恢復情況進行統計,有效率達95%［3］。國外有文獻報道在1240例使用球囊的患者中,妊娠率達到61.6%［4］。

由于宮腔粘連分離術后損傷的宮腔壁數小時內出現炎癥反應,2～3 d肌纖維母細胞增生,5～6 d起纖維母細胞產生膠原纖維。其后1周膠原纖維形成活躍,后逐漸緩慢。隨著膠原纖維增多約1個月致密粘連形成。若術后屏障支撐時間過短或不完全,新的粘連帶又會再次形成。但cook子宮球囊說明書建議該球囊只能在宮腔放置24 h,其短暫的支撐時間不能阻止新的粘連形成,長時間放置的安全性還需要理論和實踐支持。據我國臺灣地區一項針對60例宮腔手術的患者進行前瞻性隨機對照研究顯示,30例術后在宮腔內放置cook球囊30 d,其宮腔內細菌感染率與不放置球囊組相比無顯著性差異［5］。本研究130例IUA術后宮腔內放置球囊30～90 d,僅發現1例(0.75%)術后急性盆腔感染,上述兩項研究從理論和實踐上說明較長時間宮腔內放置球囊支架并不會明顯提升TCRA術后宮腔內細菌感染的風險。

在以機械屏障為主的防粘連治療中,支架脫落、帶器期間少量陰道流血均為常見現象［6］。除了一些患者本身宮頸松弛之外,宮腔鏡手術操作及宮內異物(支架)的存在均刺激子宮產生并釋放前列腺素,導致子宮痙攣,肌層收縮運動加強,進而將支架排出體外。一項國外研究在運用IUD預防宮腔粘連治療2個月的過程中,8%的患者發生了支架脫落［7］。支架也會觸及創面及內膜組織導致流血。cook球囊的擬宮腔形態與體積較小的IUD相比更不易被排出,也更不易嵌頓。其能在作為機械屏障的同時使子宮內壁大面積受壓平衡,有效地預防子宮出血。本研究中觀察到1例患者術后第12天出血≥500 ml,其后查明凝血常規顯示纖維蛋白原降低(1.37 g/L),予使用凝血酶后出血好轉,提示手術前后應關注患者凝血功能相關指標,對預防術后出血有重要意義。

cook球囊子宮支架由硅膠支架和注射器組成,其中硅膠支架由球囊、導管和導管座組成［8］。按使用說明,放置球囊支架時先縱向卷滾球囊至盡可能小的直徑,然后用無齒鉗抓住卷滾球囊的頂端,將帶有球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔,球囊的直徑為3 cm,卷滾后球囊的直徑也達9 mm,需要將宮頸管擴張至Hager擴張器10號后,才能順利地將帶有卷滾球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔,宮腔粘連患者的宮頸管往往較狹長、宮頸擴張至Hager擴張器10號較困難,因此放置球囊難度高于IUD等其他預防再粘連的方法,若宮頸擴張不充分,將導致子宮穿孔和放置失敗。因此,良好的術前宮頸準備是提高放置成功率的關鍵。

本次還觀察到1例患者帶器妊娠,提示由于球囊支架無避孕作用,使用期間須叮囑患者做好避孕措施,否則一旦帶器妊娠將進行負壓清宮術等終止妊娠,從而進一步加重宮腔粘連。

綜上所述,在宮腔粘連分離術后宮腔內長時間放置cook球囊對重建宮腔形態、預防術后再粘連、改善月經模式及遠期生育結局方面有較明顯的成效,在做好術前準備及對患者充分宣教的前提下,該方法安全性及有效性均值得肯定,可予以積極推廣。

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［4］Conforti A,Alviggi C,Mollo A,et al.The management of Asherman syndrome: a review of literature.Reprod Biol Endocrinol,2013,27 (11):118.

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［6］Salma U,Xu DB,Sheikh MSA.Observational study of new treatment proposal for severe intrauterine adhesion.International Journal of Biosciences,2011,1(1):43-56.

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［8］李冬梅.7～8 mm宮腔鏡在重度宮腔粘連分離術后預防再粘連中的應用.中國婦產科臨床雜志,2014(3):267-268.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.061

2015-12-07］

510120 中山大學孫逸仙紀念醫院

馮淑英