女性中盆腔功能障礙診治現狀

顧雙 趙曼曼 徐楊

女性中盆腔功能障礙診治現狀

顧雙 趙曼曼 徐楊

中盆腔功能障礙；診治；現狀

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD) 是女性盆底支持結構缺陷、損傷導致的盆底結構與功能異常的一組疾病［1］。中盆腔功能障礙是由于中盆腔的主要支持結構-主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜缺陷或損傷引起,主要表現為子宮或陰道穹窿脫垂(多為子宮切除術后)、腸膨出、子宮直腸陷凹疝形成等［2］。現就其發病機制、診斷及手術治療方法進行綜述。

1 中盆腔功能障礙的發病機制

PFD 的發病機制至今尚不明確,但多傾向于盆底支持系統和腹腔壓力抗衡發生失衡所致,破壞了盆底肌,從而導致盆底肌功能障礙［3］。中盆腔功能障礙主要是由主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜缺陷或損傷引起。引起盆底肌肉損傷的主要原因有：妊娠和分娩；慢性咳嗽、習慣性便秘及重體力勞動等使腹壓上升；營養不良或合并某些慢性疾病時導致肌肉松弛和萎縮；卵巢功能衰退,性激素分泌下降,生殖器官萎縮；盆底構造先天性發育不良等。其他膠原蛋白、基質金屬蛋白酶、彈性蛋白及核心蛋白聚糖與PFD的發生也密切相關［4］。故PFD是一種多因素的復雜疾病。

2 中盆腔功能障礙的診斷

PFD的診斷目前主要根據患者主訴癥狀,專科檢查POP-Q評分等。但此類患者還經常合并泌尿及肛腸系統癥狀,如尿潴留、尿失禁、排便費勁、偶發便失禁等。為準確評估病情及療效評判,除POP-Q分期外,目前還有尿動力學檢查、肛腸動力學檢查、盆底超聲及盆底磁共振成像等輔助檢查手段。

2.1尿動力學檢查(urodynamics test,UDS) 是根據流體力學原理,評估儲尿期和排尿期尿道、膀胱、盆底和括約肌的功能狀態,以判斷下尿路功能［5］。對于該項檢查的應用,目前認為：對于臨床癥狀明顯的單純壓力性尿失禁,手術前可不做UDS檢查。但對于無法確定壓力性尿失禁診斷的,UDS檢查可以減少手術治療后新發尿失禁的發生率［6］。

2.2肛腸動力學檢查 是評估肛門直腸動力和感覺功能的首選評估方法。肛門直腸測壓是其中一種常用的檢查方法,肛門靜息壓、直腸肛門抑制反射、直腸感覺功能、排便弛緩反射等是常用的檢查指標。PFD患者尤其是中后盆腔脫垂的患者,其直腸動力及感覺功能可能發生一定改變,出現不同程度的直腸脫垂甚至疝,導致多種復雜癥狀,如排便不盡感、排便困難、便失禁、便秘等［7］。對于上述癥狀明顯且嚴重影響生活質量的PFD患者,建議在術前行此檢查,用以評估直腸功能,且有利于指導治療、預測術后可能出現的排便困難。

2.3盆底超聲 盆底超聲可顯示及動態觀察恥骨聯合下緣與靜息狀態下陰道、尿道、膀胱、膀胱頸、直腸等的關系及其變化,了解尿道旋轉程度、膀胱頸活動度及盆底支持結構的變化。近年來經會陰三維超聲因可直觀觀察盆底肌肉及韌帶的損傷程度［8］,在盆底解剖結構成像中更具優勢,為PFD的診斷提供影像學依據,為臨床選擇合適的治療方法提供指導。

2.4盆腔磁共振成像 基于盆腔磁共振成像的三維重建幾何模型,可直接顯示盆底支持結構,可以觀察盆底解剖幾何圖形的異常、確定損傷性質,可以綜合分析與評估缺損部位與器官脫垂的相互關系,為臨床手術方案的個體化選擇提供指導,為盆底網片的3D打印奠定基礎,是未來的發展方向,但目前臨床應用尚少。

3 中盆腔功能障礙的手術治療

3.1陰道骶骨固定術(sacrocolpopexy) 手術方法是利用合成補片或自身筋膜將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上,懸吊前需分離陰道穹隆及骶前區域。有開腹、腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡手術3種方法,是目前治療中盆腔功能障礙的“金標準”［9］。其術中并發癥最常見的是骶前出血、輸尿管、膀胱、直腸損傷；術后早期并發癥為傷口感染、泌尿系感染和腸梗阻；壓力性尿失禁、陰道前后壁脫垂、穹窿脫垂及網片侵蝕是術后晚期特異性并發癥［10］。

3.2骶棘韌帶懸吊術(sacrospinous ligament fixation,SSLF) 手術方法是將陰道殘端固定于右骶棘韌帶上,但骶棘韌帶位置較深,術中易損傷陰部神經或坐骨神經出現放射性疼痛,損傷臀下或陰部血管導致出血,及出現感染、盆腔臟器損傷等并發癥。目前公認縫合點選擇在骶棘韌帶距坐骨棘內側2 cm處,可避免陰部血管和神經損傷［11］。

3.3其他懸吊術 包括髂尾肌筋膜懸吊術(iliococcygeal vaginal suspension)、高位骶韌帶懸吊術(high uterosacral ligament suspension)及經陰道后路懸吊帶術(posterior intravaginal slingplasty,P-IVS)。手術基本方法均為利用或不利用網片將陰道殘端懸吊于坐骨棘水平或坐骨棘下方1 cm處。手術并發癥與SSLF相類似,利用網片者有網片侵蝕的報道［12］。

3.4陰道封閉術(colpocleisis) 包括全陰道封閉術及部分陰道封閉術,適用于保留子宮者,術中同時行高位肛提肌折疊縫合可加強療效。并發癥主要為術后出血和壓力性尿失禁［13］。隨著盆腔器官脫垂的糾正術前既潛在的壓力性尿失禁便可顯現出來,如術中剝離陰道黏膜時離尿道口太近,尿道被過度下拉也可發生壓力性尿失禁。

3.5盆底重建術(total pelvic reconstruction) 手術方法為使用prolift網片,使其4個延長臂由子宮骶韌帶、骶棘韌帶水平,經閉孔穿出,無張力的支托前盆腔；另2個延長臂由肛門外下3 cm處兩側穿出,提升并承托盆腔臟器,使子宮恢復到正常的解剖位置。結合患者情況也可選擇前盆網片重建聯合陰道后壁傳統修補術。手術并發癥主要為膀胱損傷、血腫、臀部疼痛、新發尿失禁、網片侵蝕暴露及復發等。該手術創傷較小,多適用于年齡較大、性生活要求不高的重度盆底功能障礙或術后復發者,成功率較高［14］。

有報道陰道前壁網片聯合骶棘韌帶固定術治療前中盆腔的聯合缺陷中短期療效肯定,能減少術后復發［15］。

綜上所述,中盆腔功能障礙日益受到重視,對其病因及其發病相關因素的研究顯示妊娠及分娩是其高危因素,但具體病因不明,故普及女性對中盆底功能障礙相關知識的健康教育至關重要,現代的輔助檢查手段有助于對盆底解剖異常及功能障礙的了解,幫助評估患者的病情,對治療方式的選擇和預后有一定的指導作用,但目前輔助檢查手段的應用仍有待規范。目前用于治療中盆腔臟器脫垂的手術方式很多,對于術式的選擇需結合患者的年齡、病情嚴重程度等具體情況制定個體化的治療方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.214

2015-12-10］

110031 沈陽市第四人民醫院

徐楊