基于HIMSS 6級創(chuàng)建的用藥閉環(huán)管理經驗分享

王雨來，張劍，盧振，甘霖，陳維進，張青

（湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學院附屬醫(yī)院，湖北黃石435000）

基于HIMSS 6級創(chuàng)建的用藥閉環(huán)管理經驗分享

王雨來，張劍，盧振，甘霖，陳維進，張青

（湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學院附屬醫(yī)院，湖北黃石435000）

目的探討和分享湖北省黃石市中心醫(yī)院醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)（HIMSS）6級評鑒中用藥閉環(huán)管理的信息化建設和藥學的專業(yè)參與經驗。方法構建多元化資訊平臺，實施智能倉儲、冷鏈物流、集約配送體系，實現(xiàn)用藥醫(yī)囑開具、抄錄、審核、調配、給藥、監(jiān)測各環(huán)節(jié)的信息全覆蓋。結果用藥閉環(huán)管理使醫(yī)院藥事管理和藥品使用管理全程可測量、信息無斷點、偏倚可控制。結論物聯(lián)網(wǎng)時代，臨床藥師在工作模式轉型的同時應善用互聯(lián)網(wǎng)思維，促進新型信息化技術在藥學服務領域的深度運用，有效提高工作效率，減少用藥差錯，拓寬臨床藥師視野和工作范圍，提升藥學服務整體水平。

臨床藥師；醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)6級；反饋控制系統(tǒng)；用藥閉環(huán)管理

閉環(huán)管理是指正向通路和反饋通路構成的閉合回路的自動控制系統(tǒng)，又稱反饋控制系統(tǒng)［1］。正向通路應該實現(xiàn)流程數(shù)字化全覆蓋，伺服系統(tǒng)能根據(jù)輸出信息，比較系統(tǒng)行為與期望行為之間的偏差，并消除偏差以獲得預期的系統(tǒng)性能。換言之，在反饋控制系統(tǒng)中需要存在由輸入到輸出的信號前向通路，也包含從輸出端到輸入端的信號反饋通路，兩者組成一個閉合的回路，一旦被控制量偏離規(guī)定值，就會產生相應的控制作用以消除偏差［2-3］。

美國醫(yī)院信息系統(tǒng)協(xié)會下屬的分析機構（HIMSS Analytics）所設定的電子醫(yī)療記錄（EMR）應用模型，將電子文書記錄分成0～7級，共8個等級。目前，國內通過醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)（HIMSS）6級及以上水平醫(yī)院共14家（其中HIMSS 7級3家），HIMSS 6級較5級水平的最大要求差異主要體現(xiàn)在用藥閉環(huán)管理和智能決策支持上。故用藥閉環(huán)管理是HIMSS 6級評審的關鍵，也是見證醫(yī)院藥學管理智能化和數(shù)字化醫(yī)院建設的重點。筆者從臨床藥師的視角出發(fā)，探討并分享藥事管理閉環(huán)和用藥閉環(huán)構建的成功經驗，以加強對HIMSS分級的理解，為各醫(yī)療機構藥學信息化提供建設思路，也給駐足觀望新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革動向的醫(yī)院藥師以借鑒和思考［4］。

1　管理經驗

1.1多元化藥學資訊平臺

在醫(yī)院完整的藥事管理體系下，保證藥品信息的完整性和可及性是保障藥事管理閉環(huán)的基礎。我院藥學部開辟了幾條藥品信息渠道，一是在醫(yī)院協(xié)同辦公平臺上設立藥事管理專欄，該專欄會不定期發(fā)布各種藥品信息，包括藥品處方集、缺藥和替代藥品信息、藥訊、藥品召回信息及其他各種藥事管理信息；二是引進了藥物信息咨詢系統(tǒng)（PASS）和合理用藥支持系統(tǒng)（Mcdex），前者嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）直接與醫(yī)生醫(yī)囑關聯(lián)，覆蓋有上市藥品的說明書、國內外臨床指南、注射劑配伍信息等，能滿足臨床的各種藥品信息需求［5］。

1.2智能倉儲

我院在院外建有3 000 m2的藥品倉儲，在維護有貨位信息的基礎上，通過藥品分區(qū)、二維碼尋址、自動升降物流電梯、平面軌道傳送帶，實現(xiàn)了“閣樓式貨架”的智能倉儲。在藥品采購時，能通過歷史藥品消耗自動生成申購計劃，有效降低了藥品的缺貨率；在藥品入出庫分揀和收集時，無線網(wǎng)絡和無線射頻識別（RFID）技術的廣泛運用，確保了正確的藥品儲藏在正確的位置，不僅提升了藥品分區(qū)養(yǎng)護、定位管理的正確率，也大大提高了藥品出入庫的工作效率［6］。

1.3藥品冷鏈

為保障冷藏藥品質量，我院在院外稽查環(huán)節(jié)，對供應公司倉儲和冷鏈配送情況進行了調查，并簽署協(xié)議。在醫(yī)院藥品倉庫建設有冷庫，雙機隔日輪換運轉。全倉儲環(huán)境按陰涼庫建設，布置22處溫感點，輔助支持智能送風。冷鏈配送體系配置有2輛冷鏈車、10個冷鏈箱，均統(tǒng)一編號，并安裝有溫度傳感器，當溫度異常時，能通過無線通訊技術將RFID芯片記錄的溫度信息和GPS記錄的位置信息發(fā)送至管理信息系統(tǒng)，給調度中心提供監(jiān)控信息，以供決策。院區(qū)內的藥品冰箱安裝有溫控蜂鳴報警和手機短信報警，保證管理人員和維修人員能及時得到信息并及時處理［7］。

1.4用藥醫(yī)囑開具

醫(yī)囑的開具是藥品使用的源頭，是在保障供應合格、藥品正確的前提下，醫(yī)生下達的醫(yī)療指令。我院信息系統(tǒng)上線了77條臨床路徑，給醫(yī)生提供在線的臨床決策支持，幫助用藥時機選擇；實現(xiàn)了抗菌藥物分級管理權限的在線控制，化學治療（簡稱化療）藥品、精神麻醉藥品CA認證（Certificate Authority）授權，杜絕了越權開具藥品的情形。在用藥醫(yī)囑系統(tǒng)中嵌入了醫(yī)囑過濾和醫(yī)囑警示功能，輔助醫(yī)生下達正確的用藥醫(yī)囑。

1.5用藥醫(yī)囑轉抄和提取

醫(yī)囑信息向護士站傳遞，以及藥學部門（靜脈用藥調配中心＜PIVAS＞、中心藥房、單劑量分包機）提取長期或臨時醫(yī)囑，均是通過信息化在不同系統(tǒng)（醫(yī)生工作站、護士工作站、PIVAS系統(tǒng)、住院擺藥系統(tǒng)、處方醫(yī)囑審核系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)、白板系統(tǒng)）間自動實時地傳遞，實現(xiàn)了工作的高效率和最少的人工參與，減少了抄錄錯誤和匹配錯誤的發(fā)生［8］。

1.6用藥醫(yī)囑審核

在處方、醫(yī)囑審核界面下，藥師可按照醫(yī)囑類型（如長期、臨時、即刻醫(yī)囑）、審核狀態(tài)（已審核、未審核、疑問醫(yī)囑）按鈕的單選或復選，在患者列表和用藥清單的數(shù)據(jù)窗口中過濾、排序醫(yī)囑信息。嵌入式的合理用藥審查系統(tǒng)，智能地對藥物的用法用量及藥物間的相互作用批量審核，以不同的色燈予以提醒。審方藥師對重點患者、重點藥物醫(yī)囑（腸外營養(yǎng)支持、化療藥品）及智能審核中存疑的處方醫(yī)囑，通過該審方系統(tǒng)，再次結合診斷、體重、實驗室檢查、既往用藥、不良反應史等信息，在系統(tǒng)的下拉式列表中選擇審方意見，將藥師處方適宜性評價建議實時地傳遞到開方醫(yī)生的電腦，醫(yī)生同意修改，亦或在線申訴理由，和審方藥師進行信息交互。

1.7用藥醫(yī)囑調配

PIVAS和自動化發(fā)藥機是2種直接給藥的形式，其共同的特點是，經過審方環(huán)節(jié)的用藥醫(yī)囑，自動進入調配環(huán)節(jié)并標識（患者身份辨識的二維碼、藥品信息、給藥時間、配置人、注意事項）。為保證非直接給藥形式的用藥醫(yī)囑也能符合用藥閉環(huán)管理的理念，我院給每個病區(qū)配置了2臺包含50個床位抽屜的分送車，按病區(qū)進行藥品單劑量分發(fā)，并粘貼二維碼標簽，給護士給藥前查對提供了便利［9］。

1.8給藥

無線網(wǎng)絡技術和移動護理系統(tǒng)，將護理及給藥查對工作前移到患者床邊。護理人員在給藥前用掌上電腦（PDA）掃描患者腕帶確認其身份，再掃描預置藥品的二維碼信息，匹配成功后，系統(tǒng)還會就給藥時間、是否需要雙核對進行在線流程控制，方可完成給藥。護士通過系統(tǒng)確認給藥完成后，醫(yī)囑的執(zhí)行記錄（執(zhí)行人、執(zhí)行時間）自動寫回到醫(yī)囑系統(tǒng)，使醫(yī)生、護士、藥師可查見醫(yī)囑的執(zhí)行狀態(tài)，形成醫(yī)囑信息流的正向通路和從輸出到輸入端的反向傳輸環(huán)路［10］。

1.9用藥監(jiān)測

用藥監(jiān)測分為2個重要部分：一是療效監(jiān)測，二是藥品不良反應（ADR）監(jiān)測。用藥后可預期的臨床療效及與治療目的無關的藥源性傷害，均需要通過延伸至床邊的醫(yī)、藥、護理的共同照顧來發(fā)現(xiàn)并記錄。其形式有2種：一是移動查房時現(xiàn)場采集到的體溫、血壓、出入量信息，通過移動查房車或掌上電腦現(xiàn)場記錄；二是廣泛實施的物聯(lián)網(wǎng)技術，實時自動記錄患者的生命體征信息，如血壓、心電、血氧飽和度及血糖數(shù)據(jù)，更加高效、準確、長程地記錄患者的用藥監(jiān)測結果［11］。

1.10反饋系統(tǒng)

醫(yī)院在去年的ISO15189和JCI創(chuàng)建過程中，建立了危機值上報系統(tǒng)，可通過手機網(wǎng)絡運營商和醫(yī)院信息平臺跨平臺交互，實現(xiàn)危機值預警、處置反饋的閉環(huán)。醫(yī)院嵌入式的ADR上報可實現(xiàn)在HIS中點擊ADR上報按鈕，系統(tǒng)在ADR上報單中自動填寫患者基本信息，用藥醫(yī)囑和查房記錄、實驗室結果可復制，ADR診斷、處置及轉歸可寫回病歷，實現(xiàn)了方便上報。同時，寫入病案首頁的ADR記錄，能在患者下次就診或醫(yī)囑行為中彈框提醒，實現(xiàn)反饋控制的功能。

2　結語

用藥閉環(huán)管理實現(xiàn)了所有包含執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑能讓醫(yī)生可見，醫(yī)療指令下達，就可以綜合反饋信息，完善下一步的診療計劃，似乎已完成了用藥閉環(huán)管理的正向流程的全程數(shù)字化，同時也具備了醫(yī)囑執(zhí)行信息的反向傳輸，從而形成數(shù)據(jù)的環(huán)路。這種跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，在一定程度上避免了“信息孤島”現(xiàn)象，提高了工作效率，減少了人為錯誤，符合實現(xiàn)用藥閉環(huán)管理的要求。

基于一位曾著力于醫(yī)院信息平臺中電子藥師提供的藥學工作者的理解，去揣摩作為醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的分級評測者的初衷，應當是期望這套醫(yī)療行為體系，能具有足夠的自我修正能力和輔助決策支持，讓醫(yī)生在醫(yī)療信息系統(tǒng)的幫助下，更便捷地做到專業(yè)、少地出錯或盡量少地重復同樣的錯誤。這就要求臨床藥師在完成日常藥學服務的基礎上，強化互聯(lián)網(wǎng)思維，借助信息化技術，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)再加工，構建專家智能系統(tǒng)，給臨床提供更深層次的資訊和決策支持［12］。

［1］徐兆華.高速高精度步進閉環(huán)控制系統(tǒng)的研究［D］.太原：中北大學，2013.

［2］池明.網(wǎng)絡環(huán)境下的反饋控制系統(tǒng)最優(yōu)跟蹤性能分析［D］.武漢：華中科技大學，2013.

［3］龍雨強.基于事件觸發(fā)的量化反饋控制系統(tǒng)的穩(wěn)定性研究［D］.合肥：中國科學技術大學，2015.

［4］袁浩，姜明.HIMSS電子病歷應用模型分析［J］.醫(yī)學信息學雜志，2013，34（4）：7-11.

［5］柯元南.臨床醫(yī)師的好參謀——評《MCDEX藥物臨床信息參考》［J］.中華內科雜志，2004，43（3）：8.

［6］張洵.醫(yī)院藥品物流智能一體化平臺構建及其應用研究［D］.北京：北京交通大學，2015.

［7］王雨來，盧振，張劍，等.醫(yī)藥冷鏈物流自動監(jiān)測報警系統(tǒng)的現(xiàn)狀及問題研究［J］.中國藥業(yè)，2015，24（16）：4-6.

［8］陳煒煒，丁天鵬，施根林，等.淺議醫(yī)囑閉環(huán)管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（4）：57-59.

［9］梁方舟，郝倩.醫(yī)囑閉環(huán)管理的應用［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（2）：123-125.

［10］董梅，楊文君.移動護理車與終端掌控電腦在床邊護理中的聯(lián)合應用［J］.中華護理雜志，2013，48（5）：471-472.

［11］盧春燕，印義瓊，文曰.移動電腦在優(yōu)質護理病房的應用效果觀察［J］.護士進修雜志，2013，28（16）：1 461-1 463.

［12］雷健波，王飛，胡建平.無線一鍵通：一種基于決策現(xiàn)場的移動臨床決策支持方案的研究［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011，8（3）：61-64.

Sharing of Medication Closed-Loop Management Experience Based on the Level 6 HIMSS

Wang Yulai，Zhang Jian，Lu Zhen，Gan Lin，Chen Weijin，Zhang Qing
（Huangshi Central Hospital·Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi，Hubei，China435000）

ObjectiveTo explore and share the information construction of medication closed-loop management and pharmaceutical participation experience based on the level 6 HIMSS.MethodsConstructed diversified information platform and implemented intelligent warehousing，cold chain logistics，intensive distribution system，to realize the medication information ordering/prescribing，transcribing，distributing，preparing，dispensing，administering，documenting，and monitoring of all aspects of information coverage.ResultsThe management of hospitalpharmacyandmedicationusewasentirelymeasurablewithnoinformationbreakpoint，and informationbiascould be controlled to form a closed loop management.ConclusionClinical pharmacists who have changed the mode of work in the IOT era should at the same time make good use of the internet thinking to promote the depth using of new information technology in the field of pharmaceutical care，which can effectively improve work efficiency，reduce medication errors，broaden the vision of clinical pharmacists and scope of work，improve the overall level of pharmaceutical service.

clinical pharmacist；level 6 HIMSS；feedback control system；closed-loop management

R952

A

1006-4931（2016）12-0074-03

湖北省黃石市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項項目，項目編號：2014-44。

王雨來（1972-），男，大學本科，副主任藥師，主要從事臨床藥師及帶教工作，（電話）0714-6261069（電子信箱）rulerwang1234@163.com；張劍（1967-），男，大學本科，主任藥師，研究方向為醫(yī)院管理和藥學管理，本文通訊作者，（電子信箱）zj6228423@ 163.com。

（2016-02-20）