老年糖尿病患者醫院-社區-家庭一體化互動管理模式建立與應用效果

劉　芳　楊玲鳳　李樂之　翁　容

(中南大學湘雅二醫院代謝內分泌科，湖南　長沙　410011)

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老年糖尿病患者醫院-社區-家庭一體化互動管理模式建立與應用效果

劉芳楊玲鳳李樂之翁容

(中南大學湘雅二醫院代謝內分泌科，湖南長沙410011)

摘要〔〕目的探討醫院-社區-家庭一體化互動管理模式在長沙市芙蓉區老年糖尿病患者中的建立與應用效果。方法以“優勢整合，資源互補”為前提，組建醫院-社區-家庭一體化互動管理團隊，包括醫院糖尿病多學科教育小組、社區糖尿病管理隨訪小組、居家照顧協管組。根據團隊成員的職責，設置有系統的培訓課程，由醫院培訓社區，社區培訓居家照顧協管組成員。團隊通過雙向轉診、患者網絡管理平臺、糖尿病健康小屋、隨訪管理、定期義診、講座、經驗交流等多種形式建立醫院-社區、社區-家庭、醫院-家庭之間的互動管理。在長沙市芙蓉區3家社區衛生服務中心選取老年糖尿病患者92例，比較管理前后患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)控制情況、自我管理行為及生活質量。結果一體化互動管理1年后，患者HbA1c值較管理前顯著降低(P<0.05)，而HbA1c達標率、糖尿病自我管理行為及生活質量較管理前均顯著提高(P<0.05)。結論醫院-社區-家庭一體化互動管理模式能有效降低老年糖尿病患者的血糖水平，提高患者生活質量。

關鍵詞〔〕糖尿病；社區衛生服務；自我管理；生活質量

第一作者：劉芳(1984-)，女，主管護師，碩士，主要從事糖尿病教育管理、護理心理學研究。

老年糖尿病患者病程長、并發癥多，病情復雜，但由于醫療保險報銷制度對住院費用的限制和醫院為提高服務效能而控制住院日期的現狀〔1，2〕，老年糖尿病患者絕大多數維持治療與疾病管理不得不在社區或家庭進行，醫院-社區-家庭一體化互動管理模式由此應運而生。本研究旨在觀察醫院-社區-家庭一體化互動管理模式在長沙市芙蓉區老年糖尿病患者中試行效果。

1對象與方法

1.1研究對象2012年8月至2013年10月在長沙市芙蓉區三家試點社區衛生服務中心老年糖尿病患者92例。納入標準：①符合1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準〔3〕；②確診時間≥6個月；③意識清楚，溝通無障礙；④知情同意。排除標準：①既往有精神疾病病史、認知障礙、老年癡呆者；②合并其他嚴重的軀體性疾病者。其中男60例，女32例，年齡61～84〔平均(72.70±7.654)〕歲，病程0.5～23〔平均(8.29±6.124)〕年。

1.2醫院-社區-家庭一體化互動管理團隊的建立以“優勢整合，資源互補”為前提，組建醫院-社區-家庭一體化互動管理團隊。團隊分三個小組：①醫院糖尿病多學科教育小組：選取2名內分泌科醫生、4名糖尿病專科護士、1名營養師為小組的核心成員。選取1名心理咨詢師、1名眼科醫生、1名腎內科醫生、1名傷口造口師、1名神經內科醫生與全院65名糖尿病聯絡護士一同組成小組的外圍成員，建立我院糖尿病多學科教育小組。②社區糖尿病管理隨訪小組：每個社區由2名醫生、4名護士組成該社區的糖尿病管理隨訪小組。③居家照顧協管組：每位患者家庭選取1名家屬或長期陪護人員組成。

1.3團隊成員工作職責的劃分(1)醫院糖尿病多學科教育小組負責：①住院期間患者的診療、教育；②為患者制定出院后的管理方案；③解決社區糖尿病管理過程中遇到的疑難問題，為其提供技術后盾；④系統化培訓社區醫護人員糖尿病專業知識、技能；⑤制定雙向轉診制度、標準及流程，及時完成雙向轉診安排；⑥幫助社區建立糖尿病健康小屋、糖尿病患者信息網絡管理平臺等；⑦定期與糖尿病管理隨訪小組成員溝通交流，指導并協助其管理工作與相關活動的開展；⑧定期組織小組成員下社區，開展專題講座、義診等活動。(2)社區糖尿病管理隨訪小組負責：①將醫院轉診、社區門診、疾病篩查、健康體檢等多渠道發現的本社區糖尿病患者登記、建檔，資料錄入糖尿病患者信息網絡管理平臺；②制定社區糖尿病患者隨訪制度，按時完成隨訪工作，包括電話隨訪、上門訪視、預約門診等；③培訓、指導社區糖尿病患者居家照顧協管人員，承擔家庭咨詢工作；④按制度、標準、流程完成雙向轉診工作；⑤利用糖尿病健康小屋的資源，進行健康教育、并發癥篩查、知識講座、經驗交流等，對象包括患者及居家照顧協管人員；⑥定期與上級醫院、居家照顧協管人員溝通交流，及時反饋各種信息。(3)居家照顧協管組負責：①指導、協助并督促患者進行糖尿病自我管理；②及時記錄并反饋患者情況。

1.4團隊成員的培訓①由醫院糖尿病多學科教育小組成員負責系統化培訓社區糖尿病管理隨訪小組成員，包括1個月的理論知識培訓及3個月的臨床實踐，內容涉及：糖尿病專科知識與技能、糖尿病教育的形式與方法、糖尿病健康小屋的建立與使用、糖尿病患者信息網絡管理平臺的應用等。②由社區糖尿病管理隨訪小組成員培訓居家照顧協管組成員，包括每半個月1次的專題講座和定期的上門訪視與指導，內容涉及自我血糖監測的方法與記錄、口服降糖藥的服藥時間與注意事項、胰島素注射的方法、飲食與運動的原則、并發癥的預防等。

1.5團隊互動管理模式的運行團隊制定了醫院-社區-家庭一體化合作的書面指南，內容涵蓋雙向轉診的制度、標準及流程；糖尿病患者信息網絡管理平臺的檔案錄入與管理；糖尿病健康小屋的使用方式；社區糖尿病患者隨訪制度；小組成員之間的聯絡渠道與通訊方式等。各小組工作嚴格按照合作指南進行，醫院糖尿病多學科教育小組設2名組長，各社區均設1名醫護人員和1名居家照顧協管組成員任組長。組長負責組內質量控制，醫院糖尿病多學科教育小組組長還需定期督查社區和居家小組的工作質量，確保管理措施真正落實。

1.6評價指標管理前及實施醫院-社區-家庭一體化互動管理1年后，采用糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)和糖尿病生活質量特異性量表(DSQL)分別評估血糖控制、自我管理水平及生活質量。

1.7統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1一體化互動管理前后患者HbA1c控制情況的比較 管理后HbA1c值〔(6.64±1.05)%〕較管理前〔(7.95±2.38)%〕顯著降低(t=2.169,P=0.037)，而HbA1c達標率(64.29% vs 35.48%)顯著提高(χ2=4.883,P=0.027)。

2.2一體化互動管理前后患者糖尿病自我管理行為的比較管理后，患者SDSCA量表總分及普通飲食、特殊飲食、血糖監測、鞋子檢查、藥物管理各條目得分較管理前有顯著提高(均P<0.05)，而運動管理、足部檢查各條目得分較管理前無顯著差異(P>0.05)，見表1。

條目管理前管理后t值P值近1w按要求合理安排飲食4.84±2.636.38±1.592.7290.008近1個月按要求合理安排飲食4.65±2.615.86±2.152.0240.047近1w每日攝入水果蔬菜達5種及以上2.76±2.364.10±2.322.3170.024近1w攝入油膩食物或全脂奶制品5.84±1.866.76±0.512.5820.012近1w進行持續時間>30min的運動情況2.32±2.572.52±2.790.2920.772近1w進行中等強度活動的情況0.59±1.800.81±1.700.5190.605近1w監測血糖3.43±2.715.59±2.113.5170.001近1w按醫生要求監測血糖3.46±3.025.00±2.712.1480.036近1w仔細檢查自己腳部有無問題2.73±3.133.79±2.431.5070.137近1w檢查鞋子內部有無異物、平整、舒適情況1.35±2.422.79±2.312.4540.017近1w按要求正確服用藥物或注射胰島素4.81±1.536.14±0.794.2570.000總分37.00±14.0749.52±9.624.0960.000

2.3一體化互動管理前后患者生活質量的比較管理后，患者DSQL量表總分及心理、治療2個維度得分較管理前有顯著提高(均P<0.05)，而生理、社會關系2個維度得分較管理前無顯著差異(P>0.05)，見表2。

3討論

醫院-社區-家庭一體化互動管理模式將綜合醫院、社區衛生服務中心與家庭緊密結合，既享受了綜合醫院強大的技術支持，又納入了社區衛生服務中心與家庭在地域上的高輻射性，有利于定期隨訪與長期干預，同時通過形式多樣的互動方式使醫療護理資源共享，讓患者真正享受到了便捷、優質、一體化的醫療護理服務〔4，5〕。本研究結果也進一步驗證了該模式的有效性。本研究提示：①在自我管理方面，老年患者多伴有骨關節退化、冠心病等多種疾病，限制了其活動量。②在生活質量方面，老年糖尿病患者病情復雜，并發癥多，許多疾病損害為不可逆性，疾病管理的主要目的是延緩并發癥的發生發展，因此，生理功能方面的改善不十分明顯；另一方面，本研究對象在社會關系方面的基線水準較好，提升的空間不大。

目前，醫院-社區-家庭一體化互動管理模式在老年糖尿病患者中的應用尚處于摸索階段，缺乏大樣本量與長期效果的相關報道。在今后的研究中，應在長沙市進一步擴大試點社區服務中心的范圍，并追蹤遠期效果。

參考文獻4

1王美英.醫院縮短平均住院日提高服務效能的研究〔J〕.中國醫院,2011;15(7):29-33.

2李秀云,徐蓉,劉于,等.醫院-社區-家庭一體化護理照顧模式的構建與實施〔J〕.中國護理管理,2012;12(5):18-9.

3World Health Organization.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications;Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation〔J〕.Diabete Med,1999;16(5):442-3.

4吳建賢,黃金華.腦性癱瘓醫院-社區-家庭康復模式的研究進展〔J〕.實用兒科臨床雜志,2008;23(24):1924-6.

5徐梅,吳建賢,黃金華,等.醫院-社區-家庭網絡化康復模式對腦癱患兒ADL能力的影響〔J〕.中國康復醫學雜志,2009;24(4):359-61.

〔2015-01-27修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：楊玲鳳(1966-)，女，副主任護師，主要從事糖尿病教育管理研究。

基金項目：長沙市芙蓉區科技局重點項目(No.k1201031-31)

中圖分類號〔〕R587.1〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7210-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.114