手持式全視網膜鏡下25G玻璃體手術治療先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離

梁軍，張偉，楊艷

手持式全視網膜鏡下25G玻璃體手術治療先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離

梁軍，張偉，楊艷

目的觀察手持式全視網膜鏡下25G治療先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離的臨床療效。方法回顧性分析先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離患者13例（13只眼），均行手持式全視網膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm三切口閉合式25G玻璃體切割術。術前術后觀察視力變化、視網膜復位及復發情況。結果所有病例隨訪6～24個月，平均12個月。13只眼中，1次手術視網膜復位成功12只眼，占92.3%。1只眼于術后6個月因顳上周邊視網膜增殖牽引再次發生視網膜脫離，行再次玻切術后視網膜復位。患眼術后視力均不同程度提高，脈絡膜缺損累及視盤的4例患者術后視力提高至數指。脈絡膜缺損位于視盤下方者9例，其中2例患者術后矯正視力為0.1以上，余7例患者術后矯正視力均在0.02～0.1。結論先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離行玻切視網膜復位手術由于受到小角膜小瞳孔的影響，手術視野小，難度大，利用手持式全視網膜鏡全視野與25G切口及切割效率的優勢可以較好地完成手術，手術安全性好，成功率高，有一定的臨床應用價值。

手持式全視網膜鏡；25G；小角膜；脈絡膜缺損視網膜脫離

臨床工作中，先天性小角膜總體上罕見，在合并脈絡膜缺損的患者中，由于脈絡膜缺損處視網膜發育不良呈變性萎縮狀態，易出現視網膜裂孔或因玻璃體條索牽引而致視網膜脫離。因受小角膜、小瞳孔的影響，玻璃體切割視網膜復位手術難度大，以往采用鞏膜扣帶術治療這類視網膜脫離，成功率低。我們采用手持式全視網膜鏡下25G玻璃體切割手術治療這種復雜型視網膜脫離13例（13只眼）取得較好效果，報道如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

回顧性病例分析。2009年1月—2014年1月就診于北京愛爾英智眼科醫院先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離患者13例（13只眼），男4例，女9例。右眼5只，左眼8只。年齡3～45歲，30歲以下者11例，占84.6%。病程0.5～6.0個月。術前患眼視力為光感～0.15。視力0.1～0.15者2只眼，視力0.01～0.1者2只眼，視力在0.01以下9只眼。所有患者眼軸均在正常范圍，角膜直徑5～9 mm，脈絡膜缺損的位置均為下方?；佳坌g前均用直接、間接檢眼鏡及三面鏡進行詳細檢查及B型超聲檢查。13只眼在缺損區以外視網膜均呈扁平脫離，累及2至4個象限。視盤位于缺損區上方9只眼，位于缺損區內4只眼。6只眼在缺損區內查見1～2個橢圓形可疑視網膜裂孔，在術中得到證實。其余7只眼在缺損區內外均未見視網膜裂孔。超聲檢查下13只眼均顯示缺損區鞏膜后凹。

1.2手術方法

全部病例均行手持式全視網膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm三切口閉合式25G玻璃體切割術、眼內光凝、氣液交換，3只眼眼內注入20%SF6，6只眼眼內注入16%C3F8，4只眼行硅油填充術，術后患者俯臥1～3周。7只眼因術前嚴重白內障同時行經睫狀體扁平部晶狀體切除術；2只眼行鞏膜環扎術。術中在手持全視網膜鏡下對脈絡膜缺損區及周邊視網膜進行詳查，由于受小角膜小瞳孔的影響，周邊玻璃體切割、病變區光凝及視網膜檢查需助手頂壓下完成。全部患眼缺損區外均無玻璃體后脫離，術中切除中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭負壓吸引剝離玻璃體后界膜，再完全切除。氣液交換與眼內引流同步進行，先通過脈絡膜缺損區邊緣或區內試行緩慢引流。氣液交換過程中，12只眼在上述區域發現黏稠視網膜下液自裂孔處流出。其中3只眼視網膜裂孔位于缺損區邊緣，其余眼視網膜裂孔位于缺損區內。1只眼術前術中均未找見裂孔，氣液交換也未能使整個視網膜復位，行眼內電凝視網膜切開內引流，使視網膜完全復位。術中眼內光凝方法：圍繞脈絡膜缺損區行1～2排半導體激光光凝（波長532nm）。缺損區累及視盤者，盤斑束區視網膜保留不行光凝，避免損害視功能。對側眼有視力的5只眼的脈絡膜缺損區周圍采用氪綠激光進行2排包繞性光凝，預防發生視網膜脫離。

2 結果

13只眼中，1次手術成功12只眼，占92.3%。所有病例隨訪6～24個月，平均12個月。1只眼于術后6個月因顳上周邊視網膜增殖牽引再次發生視網膜脫離，行再次玻切術后視網膜復位。其余病例未發生視網膜再脫離。患眼術后視力均不同程度提高，脈絡膜缺損累及視盤的4例患者術后視力提高至數指。脈絡膜缺損位于視盤下方者9例，其中2例患者術后矯正視力為0.1以上，余7例患者術后矯正視力均在0.02～0.1。

3 討論

先天性小角膜是指角膜直徑小于10 mm，可單獨存在，也可伴有其他眼部異常，如眼球震顫、虹膜缺損、脈絡膜缺損、瞳孔殘膜、小晶狀體、先天性白內障、青光眼等，亦可伴有全身性先天畸形，如矮小、小頜、短指趾等〔1〕。本病的遺傳方式大多屬常染色體顯性遺傳，規則和不規則；少數可能為隱性，無性別差異〔2〕。小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離常發生于青年階段〔3〕。本組病例中84.6%的患者為30歲以下發病，15.4%的患者為30歲以上發病。由于小角膜脈絡膜缺損常合并其他眼先天性異常，視功能多不正常，發生視網膜脫離后視功能損害將進一步加重，因此早期發現及時治療十分重要。

本病成功治療的關鍵是發現并采用適當方法封閉視網膜裂孔，但受小角膜、小瞳孔及眼球結構異常的影響，手術難度較大。以往采用鞏膜扣帶術（外加壓術或環扎術）及冷凝術封閉視網膜裂孔。這些手術技術不僅繁瑣而且操作困難，手術成功率較低，一般為30%～50%〔4-5〕。玻璃體手術是治療本病的另外一類方法，但依然面臨著瞳孔小、虹膜缺損以及瞳孔向下移位等帶來的術野顯示不滿意的問題。常用的接觸式斜面鏡視野范圍狹窄，周邊視網膜觀察受限，手術操作局限、困難。非接觸式的全視網膜鏡也存在視野不全、周邊術野易變形的缺點，且眼位偏轉時不易操作。比較而言，手持式全視網膜鏡視野大，立體感強，適用于小瞳孔下的玻璃體視網膜手術操作。在約4 mm瞳孔條件下通過助手的良好配合，術中可以觀察到赤道前視網膜，在助手配合頂壓下可以觀察到鋸齒緣，周邊術野不變形，且能在氣液交換條件下有更清晰、更全面的視野，減少了通過重水注入排出視網膜下液的手術步驟，也減少了不同斜面鏡為不同角度、不同步驟而需要更換的繁瑣步驟。25G玻切具有鞏膜切口小、切割效率高、術后切口漏發生率低的特點，手持式全視網膜鏡下的25G玻切，可以將二者的優勢結合起來以改善治療效果。我們采用手持式全視網膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm（小角膜者鋸齒緣距角膜緣距離往往無異常）三切口閉合式25G玻璃體切割術治療13例患者，其中12例1次手術成功。隨訪6～24個月（平均12個月）無復發。

本病大多數患者術前檢查難以發現裂孔，其原因為角膜小、瞳孔小及脈絡膜缺損區無反差對比色；缺損區內殘留一些膜樣組織凹凸不平，裂孔可被掩蓋。本組13例患者術前有7例未查見明確的視網膜裂孔，這些患者在術中高倍顯微鏡下仔細檢查眼底，氣液交換過程中將玻切頭置于脈絡膜缺損區內或邊緣處緩慢外抽液體，可見隱藏于脈絡膜缺損區域處有油樣視網膜下液流出，從而確定出裂孔部位。對裂孔位于脈絡膜缺損區內或邊緣者，氣液交換視網膜復位后，在缺損區周圍視網膜行1～2排包繞性眼內光凝，效果確實。外加壓術無法將這類病例的缺損區完全包圍，成功率低。本組采用玻璃體切割術聯合眼內光凝和長效氣體或硅油填充術，使手術成功率大大提高。為避免損害視功能，光凝時保留乳頭黃斑束區域。多數病例中長效氣體眼內填充安全可靠：光凝斑形成脈絡膜視網膜粘連約需1周時間?；颊吒┡P位狀態下，眼內中長效氣體有效頂壓可達3～4周以上，確保視網膜形成較牢固的粘連。

本組病例對初次手術者，如脈絡膜缺損區位于視盤下方、無明顯的增生性玻璃體視網膜病變者，選用20%SF6氣體充填，對缺損區累及視盤或伴有較重增生性玻璃體視網膜病變者，則選用16%C3F8；對于2次手術或視網膜脫離時間較長，伴有嚴重增生性玻璃體視網膜病變者，則采用硅油填充術〔6〕。由于小角膜合并脈絡膜缺損常發生于雙眼，為預防另眼發生視網膜脫離，本組5例患者對側眼沿脈絡膜缺損區邊緣進行了1～2排預防性光凝，其余8例患者由于對側眼未能及時診斷治療就診時已失明，因此對于該病早期發現、早期治療至關重要。

綜上所述，先天性小角膜合并脈絡膜缺損視網膜脫離行玻切視網膜復位手術，由于受到小角膜、小瞳孔的影響，手術視野小，難度大，利用手持式全視網膜鏡全視野與25G切口及切割效率的優勢可以較好地完成手術，手術安全性好，成功率高，有一定的臨床應用價值。

[1]葛堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2005，6：192-193.

[2]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004，11：492-493.

[3]馬景學，葉存喜，史豐.玻璃體切割手術治療先天性脈絡膜缺損合并視網膜脫離[J].中華眼底病雜志[J].2001，17（1）：69-70.

[4]Wang K，Hilton GF.Retinal detachment associated with coloboma of the choroids[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1985，83（2）：49-62.

[5]傅守靜，翁乃清.先天性脈絡膜缺損合并視網膜脫離[J].中華眼科雜志，1989，25（1）：15-17.

[6]翁乃清，魏文斌.先天性脈絡膜缺損合并視網膜脫離的臨床特點[J].中華眼科雜志，1998，34（4）：250-252.

25 Gauge vitreous surgery assisted by hand-held panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment

LIANG Jun,ZHANG Wei,YANG Yan.Beijing Aier-Intech Eye Hospital,Beijing 100021,China

OBJECTIVETo observe the treatment effects of 25 Gauge(25G)vitreous surgery assisted by handheld panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment.METHODSThis study consisted of a retrospective analysis of congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment in 13 eyes of 13 patients.All patients underwent 25G pars plana three incision (4.0mm after limbus)closed vitrectomy.Preoperative and postoperative visual acuity,condition of retinalreattachment and recurrence were observed.RESULTSAll patients were followed up for 6-24 months and 12 months in average.Among 13 eyes,retinal reattachments were successfully performed in 12 eyes,accounting for 92.3%.Retinal detachment occurred again in 1 eye 6 months after vitrectomy due to the superior temporal peripheral retinal proliferation.Postoperative visual acuity improved in different levels.The postoperative visual acuity improved to finger count in 4 eyes with choroidal coloboma area involved the optic disc.Among 9 eyes that had choroidal coloboma located below of the optic disc,2 cases experienced postoperative corrected visual acuity of more than 0.1,the other 7 cases got postoperative corrected visual acuity in 0.02~0.1.CONCLUSIONSVitrectomy for congenital microcornea complicated with choroid coloboma and retinal detachment was affected by the small corneal and pupil which made operation more difficult due to the small field of view.The use of 25G incision vitrectomy assisted by hand-held panretinoscope with full field view could better support operation and improve operation safety and efficiency.

handheld panretinoscope;25 Gauge;genital microcornea;choroidal coloboma with retinal detachment

R774.1+2

：B

：1002-4379（2016）04-0254-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.04.012

北京愛爾英智眼科醫院，北京100021

張偉，E-mail：1215685618@qq.com