開放手術在復雜腎結石治療中的臨床意義

王鴻

開放手術在復雜腎結石治療中的臨床意義

王鴻

目的探討開放手術在復雜腎結石治療中的有效性和必要性。方法回顧分析116例行開放手術治療復雜腎結石患者的臨床資料。結果116例手術均成功完成。術中并發大出血2例,經輸血等治療恢復。術后無感染性休克等嚴重并發癥發生。15例患者伴結石殘留,其中7例患者有少量小結石殘留,后期排石治療；2例患者殘留少量結石位于兩極腎盞憩室內,未進一步處理；6例患者需進一步碎石治療。術后隨訪0.5～3.0年,患腎功能均有明顯恢復,腎臟積水均明顯減輕。結論開放手術治療復雜腎結石安全有效,可作為微創方法失敗后的補救方案,在伴隨解剖結構異常等特殊情況下將成為復雜腎結石治療的必要手段。

復雜腎結石；開放手術；臨床意義

經皮腎鏡取石術及泌尿外科腹腔鏡術等微創技術手段在地市級醫院開展僅幾年時間,縣級以下醫院至今仍較少開展,輸尿管軟鏡技術等目前仍未能在地市級醫院普及開展,因此,近些年來開放手術在腎結石的治療中仍占有重要地位,尤其在復雜腎結石的治療中意義重大。本院行開放手術治療復雜腎結石116例,總結相關情況,現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年12月本院收治的復雜腎結石患者116例,男67例,女49例,年齡19～80歲,平均年齡47.89歲。右腎結石64例,左腎結石52例。腎臟巨大鑄型結石或鹿角型結石36例,最大結石4.3cm×6.0cm；腎臟散在多發結石16例,單腎最多結石近百枚。多囊腎伴腎結石7例,馬蹄腎并腎結石3例,腎盂輸尿管連接處狹窄并腎結石18例。腎盂出口急性梗阻伴感染發熱5例。腎臟一極多發結石伴積水感染3例,CT、靜脈腎盂造影檢查及腎核素動態顯像等證實患腎巨大積水并實質萎縮無功能14例。

1.2 手術方法 116例手術均采用連續硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯合腰麻。102例直接行開放手術,14例先行經皮腎鏡取石,后改行開放手術取石。取患者健側臥位,經患側12肋切口,斷除第12肋遠端,使手術野暴露更清楚；游離輸尿管上段、腎盂或腎臟,行腎盂或腎實質切開取石,同時處理伴發的腎盂輸尿管狹窄、多囊腎等病變,用3-0可吸收線間斷縫合腎盂切口,用1-0可吸收線間斷縫合腎實質切口,術后輸尿管內均留置雙J管引流,并放置腎周引流管。其中14例直接行患腎切除術,3例行腎部分切除術。

2 結果

116例手術均成功完成。術中并發大出血2例,經輸血等治療恢復。術后無感染性休克等嚴重并發癥發生。15例患者伴結石殘留,其中7例患者有少量小結石殘留,后期排石治療；2例患者殘留少量結石位于兩極腎盞憩室內,未進一步處理；5例患者殘留結石直徑＞0.6cm,術后配合體外沖擊波碎石,排凈結石；1例患者殘石直徑＞1cm,二期行微創碎石手術治療。術后隨訪0.5～3.0年,患腎功能均有明顯恢復,腎臟積水均明顯減輕。

3 討論

復雜腎結石一般指結石或腎臟的情況復雜,不利于腎結石的治療,增加了手術取石的難度。主要包括：結石直徑較大(＞3cm),如巨大鑄型結石,其碎石時間長,完整取出困難；多發性結石,一般腎盂、腎盞分布廣泛,一次手術取凈結石的難度增大；鹿角形結石［1］,因其腎盂結石分支長入腎盞,形似鹿角得稱；存在腎臟解剖結構異常的情況,如馬蹄腎、海綿腎等［2］,影響到常規手術路徑的實施；伴發疾病需同時解決的情況,如腎結石伴發腎盂、輸尿管連接處狹窄,取石同時需行腎盂輸尿管整形術；并發癥較嚴重的情況,如腎盂積水伴急性感染或巨大腎盂積水等；孤立腎結石,手術風險大,對保護腎功能要求高等。

復雜腎結石患者多伴有感染及患腎功能損害,其治療目的包括清除結石、 控制尿路感染、最大限度保護腎功能；其手術治療的關鍵在于解除梗阻、保護腎功能的情況下徹底清除結石［3］。隨著經皮腎鏡碎石術等微創碎石技術的發展與應用,其在一些大醫療中心已成為治療復雜腎結石的常規術式［1］。但在我國許多地市級以下醫院和經濟欠發達地區,微創碎石取石技術尚未普及,所需器械、費用比較昂貴,且微創術后殘余結石發生率相對較高,往往需多次碎石或多通道處理殘石,增加患者風險和負擔。開放手術曾經是復雜腎結石治療的“金標準”,總的原則是在盡量取凈結石的前提下保護腎血管和腎組織。盡管傳統開放手術創傷相對較大,但絕大多數可一次取凈結石,且安全有效、費用低廉,因此開放手術仍在不同程度地開展,尤其在廣大基層醫院廣泛開展。

對經皮腎鏡取石等微創手術失敗的患者仍可采用開放手術解決,尤其在微創手術術中出現嚴重并發癥時,開放手術仍可作為必要的補救手段。如本組14例經皮腎鏡取石術失敗的病例,其中6例穿刺失敗,3例術中大出血,2例術中腎盂穿孔尿外滲或伴結石外移,3例術中通道丟失,后均改行開放手術,不僅解決了并發癥,同時取出結石,避免了后期并發癥和風險。

對于不能通過微創手段治療的某些特殊情況,開放手術將成為基本和必要的方法：如輸尿管狹窄并腎結石,取石同時需行腎盂輸尿管整形治療,本組18例；多囊腎伴發腎結石,可同時行取石手術并腎囊腫去頂減壓術,本組7例；馬蹄腎畸形伴發腎結石,常規微創方法難以實施,多行開放手術取石,本組3例；腎一極結石伴局部梗阻積膿,需行腎部分切除術,本組3例；腎結石伴巨大積水,腎皮質菲薄無功能,或腎結石伴膿腎、結核腎等,需行患腎切除術,本組14例。在結石危及病腎甚至患者生命時,開放手術仍是一種極為重要的治療手段［4］,本組5例腎結石患者因輸尿管上段結石梗阻繼發腎積水感染,反復高熱難以控制,腎功能受損,病情逐漸加重,隨急診行輸尿管并腎盂切開取石術,術后病情很快好轉。

隨著微創碎石技術的發展與應用,經皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡技術等在一些大型醫療中心已成為治療復雜腎結石的一種常規術式；但開放手術仍是治療復雜腎結石基本和有效的方法,現階段可以在大部分缺乏微創技術條件的醫院廣泛開展；在并發解剖結構異常等特殊情況下,開放手術仍是復雜腎結石有效且不可替代的治療手段；某些情況下,當微創手術失敗后,開放手術還可作為微創手術的補救方案實施。

［1］鄧耀良.復雜性腎結石的外科治療.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):81-84.

［2］夏小雄,蔣勝武,王瓊,等.復雜腎結石微創經皮腎鏡穿刺取石術與開放手術的對比分析.腹腔鏡外科雜志,2009,14(6): 426-428.

［3］Paik ML,Resnick MI.Is there a role for open stone surgery? Urol Clin N Amer,2000,27(27):323-331.

［4］Rocco F,Casu M,Carmignani L,et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such surgery still valid? Br J Urol,1998,81(6):796-798.

Clinical significance of open surgery in the treatment of complicated renal calculus

WANG Hong.Nanyang City First People’s Hospital,Nanyang 473010,China

ObjectiveTo investigate effectiveness and necessity of open surgery in the treatment of complicated renal calculus.MethodsClinical data of 116 complicated renal calculus patients who received open surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll the 116 patients received successful operation.There were 2 cases with complicated intraoperative massive haemorrhage,and they recovered after blood transfusion.There was no case with severe complications of postoperative septic shock.Among 15 cases with complicated residual calculus,there were 7 cases receiving calculus removing due to small residual calculus,2 cases with few residual calculus inside calyces diverticulum without further treatment,and 6 cases in need of further lithotripsy.Postoperative follow-up for 0.5～3.0 years showed obviously improved renal function and reduced hydronephrosis.ConclusionOpen surgery is safe and effective in treating complicated renal calculus,and it can be applied as rescue regimen for failedminimally invasive operation.This method is necessary in treating complicated renal calculus along with special condition,such as anatomical deformity.

Complicated renal calculus; Open surgery; Clinical significance

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.010

2016-01-04］

473010 南陽市第一人民醫院

王鴻