臨床一線抗高血壓藥應用淺評

關衛文 劉偉光 張國烈 司徒偉勤

臨床一線抗高血壓藥應用淺評

關衛文 劉偉光 張國烈 司徒偉勤

抗高血壓藥是治療高血壓疾病的重要手段之一,不同類型的抗高血壓藥對改善不同病因引起心血管疾病及其并發癥起到明顯差異效果,本文就臨床一線抗血壓藥應用進行綜述評價,以期對臨床治療起指導作用。

抗高血壓藥；應用評價

高血壓病是臨床上最常見的一種心血管疾病,主要是以循環血壓升高作為主要臨床表現綜合征。高血壓是世界范圍內引起死亡率比較高的心血管疾病,血壓也是腦卒中、腎衰竭、心肌梗死和心力衰竭等主要的危險因素,且高血壓和糖尿病、冠心病、慢性腎病的關系也非常密切,給患者帶來很大心理負擔和經濟問題。所以能夠合理有效的應用抗高血壓藥物非常重要。由于生活方式和體力勞動強度的轉變,高血壓患者日漸增加,醫院藥房中的心血管類和抗高血壓藥的使用量也占很大比例,抗高血壓藥物的種類也得到長足發展,目前較常用的有硝苯地平、氨氯地平、氫氯噻嗪、厄貝沙坦、氯沙坦鉀、美托洛爾、培哚普利等。2010年版《中國高血壓藥指南》中也指出,高血壓藥的使用原則有：①初始劑量宜小,以獲得療效而且使不良反應最小,如有效果而未滿意時,可漸增大劑量獲得最佳療效；②平穩降壓,為了有效防止損害靶器官,要求整天的時間段內血壓保持在穩定的范圍內,防止血壓突然升高而導致猝死；③針對高血壓的發病機制用藥；④聯合治療；⑤堅持長久治療,通過長期控制血壓達到降壓的效果,因此高血醫患者要長期降壓治療,特別是高危及極高危患者,建立有效治療方案,控制血壓后也要繼續治療,不能隨意斷藥或任意改變方案,這是療效成功與否的關鍵。

1 血壓管理中的主要問題

高血壓患者在多大的血壓值才開始降壓治療從而改善預后狀況、降壓藥控制血壓在何水平才算理想、選用哪種降壓藥作為首選藥治療及不同種類的降壓藥在改善特定的臨床預后上有何差別為高血壓管理中的常見問題。

2010年版《中國高血壓藥指南》中也指出：高血壓的降壓目標：普通高血壓患者應降至＜140/90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),糖尿病或腎病及年輕人可降至＜130/90mm Hg,老年人收縮壓降至＜150mm Hg,如耐受情況好可進一步降低。

2 抗高血壓藥的種類

目前,門診臨床常作為高血壓起始治療的有以下5類：利尿藥、鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻斷劑。可以參考下列因素作為首選藥治療：①患者是否有心血管危險影響因素；②是否有靶器官損害、腎病、心血管疾病、糖尿病等；③患者是否有其他易受抗高血藥干擾的其他疾病；④治療其他疾病藥物的相互影響；⑤選用的藥物在降低心血管發病率及死亡率的效果及強度；⑥藥品的供應情況及患者的經濟能力；⑦患者的用藥經驗及意愿。另外要注意用藥劑量個體化,給藥方案要科學,給藥時間要依據高血壓類型來選擇,同時要關注特殊人群的降壓治療,例如孕婦、老年人。

3 降壓藥物應用評價

3.1 利尿藥的臨床應用評價 利尿藥降壓均有明顯效果,本院常用的利尿藥包括氫氯噻嗪、呋噻米、螺內酯等。尤其是噻嗪類利尿藥,在小劑量降壓中不良反應少,安全有效,耐受性不易產生,常作為一線降壓藥廣泛應用中,可單用或配伍其他降壓藥應用于各型高血壓。常用于單純收縮期高血壓及充血性心力衰竭患者。利尿藥常與其他降血壓藥聯合用藥［1］,增強降壓效果。另外利尿藥的利尿、縮容作用尤其適用于我國高鹽攝入患者的治療。

3.2 CCB的臨床應用評價 CCB是近年應用較多的抗高血壓藥,本院常用的有氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平及其緩釋片、控釋片等。該類藥有明顯舒張血管、保護心腦缺血起作用,長期用藥能有效起到降低心腦血管疾病并發癥和死亡率的作用。尤其近年制藥工藝的改進,在普通片劑型的基礎上,增加控釋片、緩釋片,延緩藥物在體內釋放速度,可控制其平穩的血藥濃度,減少服藥次數,例如非洛地平和硝苯地平。另外,對藥物的化學結構進行修改,廷長了藥物半衰期,使藥效更加持久,降壓作用更平緩,例如氨氯地平和拉西地平。CCB類藥物對妊娠期高血壓使用相對較為安全,對老年高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣硬化作用較好,因此臨床上使用較為普遍。

3.3 ARB的臨床應用評價 ARB的臨床應用在近年作為較新型的抗高血壓藥得到很大發展。歐美國家對ARB做了很多較大范圍的臨床研究,顯示ARB能降低高血壓患者的心血管事件的發生率,減少糖尿病及腎病患者的蛋白尿,所以特別適用于這類患者,但禁用于孕婦。ARB類的口服生物利用度高,可單獨使用或聯合其他抗高血藥用于各型高血壓,并能用于高血壓合并糖尿病患者,減輕腎損害、減少尿蛋白癥而且不良反應少,也是2010年版《中國高血壓藥指南》推薦的抗高血藥之一。

3.4 ACEI的臨床應用評價 ACEI作為經典的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)阻斷劑,是唯一具有干預RAAS和激肽釋放酶激肽系統的雙系統保護藥物。目前ACEI的適應證已逐漸拓展到10個,是擁有最多適應證推薦的抗高血壓藥物。ACEI還有強效減少蛋白尿、 減慢腎病進展的護腎作用［2］。另外ACEI可使心血管事件發生率、死亡率的風險降低。而且降壓作用效果明顯,特別適合伴有充血性心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死、非糖尿病腎病的高血壓患者用藥。

3.5 β受體阻斷劑的臨床應用評價 β受體阻斷劑目前在本院臨床使用中還是比較常見,對交感神經興奮癥狀,或合并心絞痛的高血壓患者,β受體阻斷劑仍然是很好的選擇［3］。雖然美國《2014年成人高血壓循證管理指南》(簡稱JNC8)不建議將β受體阻斷劑作為降壓的一線藥物,但目前國內還存在爭論。2010年版《中國高血壓防治指南》也將β受體阻斷劑列為5種基礎降壓藥之一,可用于基始治療,也可以長期應用,可單獨用藥,也可配伍其他降壓藥使用。

3.6 降壓藥聯合用藥的臨床應用 為增加降壓效果從而減少不良反應,患者采用低劑量單藥治療感到效果不滿意時,可采取兩種或兩種以上作用機制不同的抗高血壓藥聯合治療。實踐中2級以上高血壓常需聯合治療才能達到目標血壓。主要原因是：①一種抗高血壓藥通常只對一種發病機制起作用,單藥治療的有時效率不高；②用藥有協同和互補作用,增強降壓效果。③減少互相的不良反應；④有利于保護重要器官；⑤降低藥物使用劑量；⑥提高用藥依從性,服用方便。

根據2010年版《中國高血壓防治指南》的抗高血藥聯合治療推薦,該指南推薦6種優化聯合方案。并詳細列出了目前國內已上市的固定配比復方制劑,常見的如利尿劑+ACEI或ARB,CCB+ACEI或ARB等。

高血壓是常見的心血管疾病,目前已經成為全球重大的公共衛生問題。所以對抗高血壓藥物的應用情況很有必要去調查研究分析,開展臨床藥學監護,參與臨床合理用藥的討論中去,更好地為患者開展藥學服務。

［1］陳尹,胡世蓮,李幼平,等.全球藥物干預治療單純性高血壓指南的系統評價.中國循證醫學雜志,2012,12(10):1180-1194.

［2］張石革.一線抗高血壓藥中四亞類藥的臨床評價.中國醫院用藥評價與分析,2014,4(14):290-294.

［3］中國醫師協會高血壓專業委員會.β受體阻斷劑在高血壓應用中的專家指導建議.中國醫學前沿雜志(電子版),2013,5(4): 58-66.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.205

2016-01-15］

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