提高基層醫院糖尿病視網膜病變防治水平模式初步探討

盧艷，趙明哲，薛峰，尹金淑，李天佐，王勇

·眼科教學·

提高基層醫院糖尿病視網膜病變防治水平模式初步探討

盧艷1，趙明哲2，薛峰2，尹金淑1，李天佐1，王勇1

糖尿病視網膜病變是我國主要致盲性眼病。我國是人口大國，糖尿病發生率高，基數大，預防糖尿病盲關鍵在于早期發現早期干預。三甲醫院與基層醫院對口支援，通過對基層醫院眼科醫師及內科醫師的相關知識和臨床技能的培訓，提高糖尿病視網膜病變的篩查率，建立基層醫院糖尿病視網膜病變防治模式，對于預防糖尿病盲具有重要作用。

糖尿病視網膜病變篩查；糖尿病；基層醫院；玻璃體積血；視網膜脫離

2l世紀，糖尿病在全球呈流行趨勢。2011年全世界糖尿病患病人數已達3.66億；我國糖尿病患者9 240萬，居全球第一位〔1〕。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并發癥，而糖尿病視網膜病變（DR）是最常見的糖尿病慢性并發癥，是工作人群中首位致盲性眼病〔2〕。美國糖尿病者中，DR患病率是40%；發病15年以上的1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分別為98%和78%〔3〕。我國糖尿病人群中，DR患病率為37%；10～19年后，DR患病率增加到54%〔4〕。Wisconsin DR流行病學調查（WESDR）發現，1型和2型糖尿病患者法定盲率分別為3.6%，1.6%〔5〕。隨著我國人民生活水平改善和生活方式的轉變以及人口老齡化的來臨，DR患病率將會進一步增加，因此，DR臨床防治是重大的公共衛生問題。DR視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫（DME）和增生型DR（PDR），其發生率在1型和2型糖尿病人群中分別為23%、14%〔3，6〕。DR視力損害一旦發生則難以逆轉。因此早期發現糖尿病視網膜病變并進行及時有效地治療，是降低糖尿病患者視覺殘疾的關鍵因素。

1 中國糖尿病和糖尿病視網膜病變現狀

1.1糖尿病視網膜病變的診療情況

中國成人糖尿病9 240萬，其中農村約4 310萬，城市約4 930萬，87%分布在城鎮社區和鄉村。中國邯鄲研究資料顯示，64%的DM未診斷，65%的DM未接受治療，僅有8%的DM患者治療達標〔7〕。邯鄲眼病研究顯示〔7〕90%具有激光治療指征的DM患者未治療，2/3以上的DM患者未接受規范的眼科治療，50%以上的患者未被告知應定期做眼底檢查。有激光治療指征的DM患者只有1/8接受了眼底激光治療，接受全視網膜光凝治療的DR患者中僅1/5進行了規范的全視網膜光凝治療。

1.2在基層醫院篩查糖尿病視網膜病變的重要性

糖尿病視網膜病變（DR）是DM最常見的微血管并發癥之一。DR早期缺乏特異臨床表現，很難引起患者重視。當患者到醫院就診時病變已處于中晚期并錯過了最佳治療時間。防止DR的關鍵是早期發現、及時治療。如果增殖期糖尿病視網膜病變患者能夠及時的進行評估和治療，其失明率可以大大下降，美國NEI的一項調查認為失明率會從50%控制到5%以下〔7〕。而對社區或功能社區糖尿病患者定期進行視網膜病變的篩查是降低糖尿病患者盲的有效措施。這是我國眼科界今后應當積極開展的一項工作。而開展DR的篩查，提高DR的篩查效率則是問題的關鍵。醫務人員的專業影響力對患者能否定期檢查起著十分重要的作用。

來自基層醫院診治的糖尿病患者中60%為農村人口，文化程度低，對疾病的認識不足，治療有很大隨意性，導致血糖控制不理想，同時73%的DM患者到眼科就診不知道散瞳檢查眼底。患者依從性在發達國家也只能達到45.71%〔8〕。DM患者接受健康教育的知識大多限于DM的治療，而對DM并發癥的預防和治療，特別是對于DR的認識更少。文獻報道79.1%的患者不清楚DR及DR的危害〔9〕。醫務人員對早期DR眼底篩查的意識和對DR最新知識及診療知識的欠缺極大影響DR的篩查和治療。基層醫院眼科醫生、內分泌科及內科醫生對于“1型、2型糖尿病及糖尿病合并妊娠患者眼底隨診檢查時間的認知率普遍較低，醫院級別越低對糖尿病視網膜病變的認知度越低〔10〕，因此加強基層眼科醫師、內分泌醫師、內科醫師的相關理論和臨床技能培訓，加強相互之間的聯系合作，探討基層醫院糖尿病視網膜病變篩查模式，提高基層醫院糖尿病視網膜病變防治水平，對于防治糖尿病盲非常重要。

2 提高基層醫院糖尿病視網膜病變防治以及篩查模式的初步探索

2.1基層醫院糖尿病視網膜病變篩查現狀

早期診斷早期治療可以有效推遲DR的發生，阻止DR的進展。而目前DR的診斷主要依靠經過專科訓練的眼科醫師，這種現狀限制了在DM人群進行行之有效的DR的篩查〔11〕。赤峰學院第二附屬醫院是當地二級醫院，內分泌科為其重點學科，有床位200張，醫生44人，內分泌科下設糖尿病眼科，其中糖尿病眼科醫生4人，負責內分泌門診、住院患者的眼病篩查和會診。糖尿病眼科有眼底血管造影HRT-OCT計1臺（高視遠望），佳能彩色眼底照相儀1臺，日本532眼底激光儀1臺。內分泌科每月收治糖尿病患者347人次，到糖尿病眼科做相關檢查者月80人次，比例為23.4%，做熒光素眼底血管造影者1～2人次，DR眼底視網膜光凝治療者0人次。

2.2三甲醫院與基層醫院建立對口支援關系

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院是北京市三級甲等醫院，眼科有床位22張，年手術量2000余臺，年門診量5～6萬人次，擁有先進的眼底病檢查、治療和手術技術、設備。2015年7月與內蒙赤峰醫學院第二醫院建立對口支援合作關系。

2.3存在問題及原因

通過對赤峰醫學院第二附屬醫院糖尿病內科和糖尿病眼科現狀進行分析后發現，存在以下問題：（1）多數內科大夫對糖尿病視網膜病變重視不夠，較多關注患者血糖、血壓、血脂，較少關注眼科并發癥，對“激光能夠有效預防早期DR患者失明”的知識了解較少，內分泌科及眼科之間缺乏必要的溝通。（2）眼科雖然有先進的檢查和治療設備，但眼科醫師專業知識和診斷治療水平較低，知識面也比較狹窄，會診不能為內科醫師提出診斷和治療意見，不能針對不同階段的糖尿病視網膜病變患者采取相應的治療，不能為患者解決問題，導致內科醫師對眼科會診失去信心，患者對眼科醫師信任度低，眼科檢查治療設備基本閑置。（3）患者對糖尿病視網膜病變的知識欠缺，不知道糖尿病會導致眼底病變，患糖尿病后需要定期進行眼科檢查。以上原因導致內科醫師和患者對基層眼科大夫信任度差，從而患者依從性差，使得糖尿病視網膜病變的篩查陷入困境。

2.4針對原因采取的措施

針對以上原因我們采取了如下措施：（1）相關醫療部門從行政層面加強管理：基層醫院和上級醫院院長，主管副院長，醫務處高度重視，積極支持和協調各項工作的開展和進行。（2）眼科醫師培訓：結合當地糖尿病眼病醫師的具體情況，采用技術指導、病例討論、讀片會等形式對眼科醫師進行專業指導，提高他們的專業基礎知識和專業技能。（3）指導眼科醫師制定糖尿病患者的眼科診療流程，規范各項檢查和治療。對醫生進行眼科專業知識和技能培訓，使其掌握眼科基礎理論知識、糖尿病眼病常見異常表現，熟悉檢查技能、診斷知識、把握手術指征，需要手術的患者及時轉診。（4）內科醫師培訓：通過眼科醫師和內科醫師的交流及進行糖尿病病視網膜病變的學術講座，向內科醫師介紹糖尿病視網膜病變的發生、發展和轉歸，介紹我國糖尿病視網膜病變的現狀，提高內科醫師對糖尿病病視網膜病變的認知度，使內科醫師熟悉了解糖尿病病視網膜病變的整個發展過程，了解糖尿病視網膜病變的危害，以及眼科及時跟進介入治療對于預防糖尿病盲的重要性。（4）患者健康宣教：糖尿病眼科和內分泌科醫師定期對住院患者和門診患者進行糖尿病和糖尿病視網膜病變的健康宣教，把糖尿病和糖尿病視網膜病變三級預防的知識教給患者及家屬，提高患者就診檢查隨訪的依從性，同時能夠積極配合醫師的檢查治療。（5）專家坐診：安排副主任醫師以上眼科專家4人定期坐診，一對一的指導基層眼科醫師詢問病史、病例書寫、眼科常規檢查、特殊檢查、分析病情和檢查結果，根據患者的病程、眼底照相、熒光素眼底血管造影結果，制定治療方案和措施及隨訪計劃。診治疾病的同時對患者進行面對面的健康宣教，回答患者疑問，消除患者對必要檢查和治療的顧慮。以門診、會診、咨詢等形式為患者提供醫療服務，并對于符合雙向轉診條件的患者，進行轉診，方便患者就醫，使赤峰市二院糖尿病視網膜病變的診斷水平、治療水平得到極大的提高，醫護服務理念以及患者滿意度得到了極大的提升。

2.5結果

經過以上的努力，提高了糖尿病眼病科大夫的檢查、診斷、治療水平；內科醫師對糖尿病視網膜病變的發生發展、危害以及早期檢查及時干預對預防糖尿病盲的意義有了更清晰的認識，對住院的糖尿病患者能夠及時請眼科會診檢查，并對門診就診的患者進行糖尿病視網膜病變的健康宣教，提高了患者對糖尿病視網膜病變的知曉率。同時由于三甲醫院眼科專家參與指導對患者的檢查、治療、制定診療計劃，不僅提高了基層醫院眼科醫師的整體水平，還提高了患者對醫院、內科醫師和眼科醫師的信任度和滿意度，提高了患者對糖尿病以及糖尿病視網膜病變檢查治療的依從性。赤峰學院第二附屬醫院內分泌科住院的糖尿病患者，每月住院人數由原來347人次增長到416人次，眼科會診率由原來23.4%增長到58.9%，造影人數由原來的1～2人/月增長到19人/月，眼底視網膜光凝由原來的0增長到33人次/月。

3 討論

DR是導致成年人失明的主要疾病，早期診斷早期治療可以有效推遲DR的發生，阻止DR的進展，減少糖尿病盲的發生。目前DM的有效治療極大的延長了DM患者的壽命，微血管并發癥也隨之增多。隨著生活水平的提高，DM及其并發癥特別是DR的發病率也在提高，因此DR的篩查對預防糖尿病盲非常重要。我國是世界上盲和視力損傷最嚴重的國家之一，眼科醫療資源總量不足、分布不均和質量不高，基層眼保健工作薄弱、信息系統不完善等。為實現《全國防盲治盲規劃（2012-2015年）》，爭取在全國范圍內實現“2020年前消除可避免盲”的目標，基層和社區眼病篩查和防治工作至關重要〔12-13〕。

我國地域廣闊，人口眾多，不同地區，人口分布不同，經濟發達程度不同，DM和DR發病率差異很大，同時醫療資源和水平等都存在很大差異，對DM人群實行DR篩查的模式也會有所不同。三甲醫院對基層和社區醫院對口幫扶，對基層眼科醫師的培訓，是提高眼病篩查率和保證眼病防治質量的重要手段之一〔12-14〕。

北京世紀壇醫院眼科一年來通過對赤峰學院第二附屬醫院的對口支援，對基層眼科醫師和內科醫師進行相關培訓，對患者進行健康宣教，以及眼科專家定期到基層醫院出診等多種形式的幫扶，提高了基層醫院眼科醫師的專業水平，提高了基層醫院DR的篩查率，這種對基層DR篩查和治療模式的探討，對于早期發現、早期診斷和治療DR，對預防糖尿病盲有一定的積極作用。

總之，各級醫院可以根據本地區患者情況和醫院條件積極探索符合本地區和醫院的糖尿病視網膜病變的篩查模式。三甲醫院與基層醫院對口支援，通過多種形式對基層眼科大夫進行理論和臨床技能培訓，向內科大夫普及糖尿病視網膜病變的相關知識，可以提高糖尿病患者對該病的知曉率，提高糖尿病視網膜病變的篩查率，并提高患者檢查、治療、隨訪的依從性。通過對基層眼科醫生及內科醫生的培訓，把糖尿病視網膜病變篩查關口前移，糖尿病視網膜病變患者的介入干預治療前移，切實做到糖尿病視網膜病變的三級預防，從而達到預防該病的發生、發展，減少糖尿病視網膜病變的致殘率和致盲率，從而提高患者視覺質量的目的有重要的意義。

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Preliminary discussion on prevention and treatment pattern of diabetic retinopathy in primary hospital

LU Yan，ZHAO Mingzhe，XUE Feng，et al.Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

Diabetic retinopathy（DR）is a main blindness-causing disease in China.Due to large population and high prevalence of diabetes which means high predisposed population in China，early diagnosis and intervention are key strategies to prevent blindness caused by DR.A partnership between 3A grade hospital and primary hospital will help to enhance the relevant medical expertise and clinical skills of primary care doctors to improve the screen鄄ing rate of DR.Establishing a prevention pattern of DR in primary hospital is important to reduce the occurrence of blindness caused by DR.

diabetic retinopathy screening；diabetes；primary hospital；vitreous hemorrhage；retinal de鄄tachment

R587.1；R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0294-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.005

北京市科委首都特色項目（Z141107002514116）

1首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038；2赤峰學院第二附屬醫院，內蒙古赤峰024000

王勇，E-mail：wangyong7096@aliyun.com