內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核分析

常連芳李大蓉邢麗王杰王慶賈明艷

內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核分析

常連芳1李大蓉2邢麗2王杰1王慶1賈明艷2

【摘要】目的 分析和總結內科住院醫師臨床技能考核結果，探討內科臨床技能考核模式。方法 分析北京市內科住院醫師臨床技能考核總體和各單項通過情況，比較不同學歷考核通過情況。結果 2011～2013年臨床技能考核通過率81.0%，接診患者通過率（82.0%）低于輔助檢查通過率（97.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。研究生學歷總體通過率和接診患者通過率均高于本科學歷，差異有統計學意義（P ＜0.05）。結論 內科住院醫師臨床基本功較差，臨床思維能力有待提高。內科臨床技能考核需要改進站點數量和內容才能全面測試住院醫師的崗位勝任力。

【關鍵詞】臨床技能考核；客觀結構化臨床考試；住院醫師規范化培訓

作者單位：1 100088 北京市衛生人才交流服務中心；2 100053 北京市醫學教育協會

Analysis of the Results of Clinical Skill Test of Internal Medicine Residents After Standard Training

CHANG Lianfang1LI Darong2XING Li2WANG Jie1WANG Qing1JIA Mingyan2, 1 Beijing health personnel exchange service center, Beijing 100088, China, 2 Beijing association for medical education, Beijing 100053, China

[Abstract]Objective To analyze and summarize the results of clinical skill test of internal medicine residents, and discuss clinical skill examination mode of internal medicine. Methods Analyzed overall and single pass rate of clinical

skill test, compared the pass rate with different degree. Results Overall pass rate of clinical skill test was 81% from 2011 to 2013, the pass rate of accepting patients (82%) was significantly lower than auxiliary examination (97%), reached statistical difference (P<0.05). Pass rate of overall and accepting patients for postgraduate degree were higher than those of undergraduate education, and reached statistical difference (P<0.05). Conclusion Clinical basic skills of internal medicine residents are still poor, clinical intellection need to be improved. The quantity and content ofsites of internal medicine clinical skill test should be improved to test competency of residents.

[Key words]Resident standard training, Clinical skill test, Objective structured clinical examination

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫學畢業生成為合格醫生的必經途徑。2004年北京市成為衛生部住院醫師培訓的試點地區，開始推行北京市統一的住院醫師臨床技能考核。統一規范的臨床技能考核可以評價住院醫師臨床能力和檢驗培訓效果。本文將分析和總結2011～2013年北京市內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核情況，并對內科臨床技能考核模式進行探討。

1　資料和方法

1.1 資料來源

入選2011～2013年參加北京市內科住院醫師規范化培訓結業臨床技能考核的考生共705人。這些考生在醫學院校畢業后進入北京市住院醫師規范化培訓基地內科?？婆嘤枺磧瓤婆嘤柤殑t要求培訓3年，部分研究生培訓可能縮短至1～2年。培訓結束通過理論考試后參加臨床技能考核。

1.2 方法

北京市內科住院醫師臨床技能考核采用客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）形式，共設置9站，每站滿分100分。其中病史采集、體格檢查、病歷書寫和病例分析4站需要患者參與，統稱為接診患者，4站平均分記為接診患者成績；心肺復蘇、穿刺、X線、心電圖和化驗檢查分析5站統稱為輔助檢查，5站平均分記為輔助檢查成績。接診患者和輔助檢查的通過分數線分別是75分和70分，實行單項淘汰制。內科共7個考點，其中2個考點采用標準化病人（Standardized Patient，SP）考核，其余考點采用傳統床旁患者考核。所有考點都是在規定的病例病種范圍內選擇考核病例，病例均為內科常見病、多發病。

1.3 統計學分析

應用SPSS17.0軟件統計對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 內科臨床技能考核住院醫師基線情況

基線情況見表1。在全部考核的705名住院醫師中，研究生學歷和第1次參加考試所占比例大，分別是86.0%和87.4%。進入基地培訓的外單位人員比例逐年增加，2012和2013年分別與2011年比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1　2011～2013年內科住院醫師規范化培訓臨床技能考核基線情況

2.2 內科臨床技能考核通過情況

考核情況見表2。2011～2013年共有572人通過考試，總體通過率是81.0%。2012年和2013年通過率均高于2011年，但是差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床技能考核中接診患者的總體通過率82.0%，低于輔助檢查的通過率（97.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 具有不同學歷住院醫師考核通過情況比較

見表3。具有研究生學歷的住院醫師總體通過率和接診患者單項通過率均高于具有本科學歷的住院醫師，差異均具有統計學意義（P＜0.05），但是兩組輔助檢查通過率無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 單項考核成績比較

接診患者單項考核成績見表4。我們對接診人（采用SP考核）中病史采集、病歷書寫、體格檢查和病例分析單項成績進行分析，發現病例分析成績最低，平均分為74.2分，與病史采集、病歷書寫和體格檢查成績比較，均有統計學差異（P＜0.05）。

輔助檢查單項考核成績見表5。ECG、化驗分析和X線的成績比較低，其中X線成績最低，平均分為74.4分。ECG、化驗分析和X線的成績分別與心肺復蘇和穿刺技能操作成績比較，達到統計學差異（P＜0.05）；2012年和2013年與2011年相比，X線、ECG和化驗分析成績無統計學差異（P＞0.05）。

3　討論

從內科臨床技能考核結果可以看出，最能體現臨床思維能力的病例分析站點成績最低，平均成績僅74.2分。這反映了住院醫師臨床基本功較差，臨床思維能力有待提高。病史采集、體格檢查和病歷書寫是臨床醫生最基本的技能，但是在培訓中可能強調了操作和檢查的重要性，而忽視了臨床基本功和臨床思維的訓練，導致接診患者考核通過率較低。

表2　2011～2013年內科住院醫師規范化培訓臨床技能考核通過情況

表3　具有本科和研究生學歷住院醫師考核情況

表4　接診患者（采用SP考核）單項考核成績情況

表5　輔助檢查單項考核成績情況

臨床思維是醫生在疾病診治過程中，將獲得的病史、體征和輔助檢查等感性資料，結合專業理論知識和臨床經驗，用一定思維方法分析和綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[1]。臨床思維過程包括臨床資料收集、臨床和輔助檢查資料分析和總結、診斷、治療過程、康復和預防指導[2]。臨床思維的培養有賴于扎實全面的基礎知識和臨床實踐。如果臨床中越過病史采集和體格檢查，很可能漏掉關鍵信息，診斷上走彎路，甚至導致疾病誤診或漏診。

在住院醫師規范化培訓過程中培訓基地應該引導住院醫師回歸臨床基本技能，強調望、觸、叩、聽等物理診斷手段和臨床基本技能的重要性，注重病歷書寫的規范和系統思維的培養，要求和鼓勵住院醫師參加教學和臨床查房[1]，以培養和提高住院醫師臨床思維能力，使住院醫師結合理論知識和實踐經驗對不同個體做出診斷和治療方案。

在培訓后住院醫師能夠很好的進行心肺復蘇和穿刺操作，而分析心電圖、分析化驗值和閱片能力仍有所欠缺。這一結果反映臨床中醫生依賴心電圖、X線片的報告結果，而沒有認真解讀心電圖及X線片內容的現象。謝麗華等[3]對內科臨床碩士研究生臨床能力考核的結果分析也發現四項穿刺的成績較高，而心電圖和X線片考核的成績普遍較低。雖然北京市內科培訓細則要求住院醫師輪轉醫學影像科和心電圖室，但是仍有部分培訓基地和部分住院醫師不夠重視，沒有輪轉或輪轉不認真。

OSCE是一種客觀、有序、有組織的考核基本框架，可以根據?？铺攸c和考核目標設計考核內容。OSCE要求應試者在特定的時間內通過多個“考站”，完成一系列臨床任務，并用一定的標準進行評分，從而評價他們的臨床技能和態度[4]。經典的OSCE站點包括病史采集、體格檢查、化驗檢查結果解讀、操作技能、溝通技能和態度。目前國內的OSCE尚處于嘗試和探索階段，很少有能全面測試住院醫師崗位勝任力的OSCE考試。北京市內科住院醫師培訓的OSCE考核站點主要側重于知識和臨床技能的考核，而缺乏溝通技能、態度和職業素養方面的考核，與國際先進的OSCE考核站點還是存在一定的差距。這就需要我們改進站點數量和內容，設計出可以全面測試住院醫師崗位勝任力的OSCE考試。

4　結論

經過規范化培訓的住院醫師臨床基本功仍較差，臨床思維能力有待提高。在住院醫師規范化培訓過程中應該強調臨床基本功和臨床思維能力的訓練。我們需要改進站點數量和內容，設計出全面測試住院醫師崗位勝任力的OSCE考試。

參考文獻

[1]郭丹杰. 長學制醫學生臨床思維培養的探索與實踐[J]. 中華醫學教育雜志，2009，29（4）：35-37.

[2]殷曉麗，王德炳. 醫學生臨床思維能力培養探析[J]. 中華醫學教育雜志，2014，34（1）： 10-14.

[3]解麗華，高繼明，李益明. 內科臨床碩士研究生臨床能力考核的結果分析[J]. 醫學教育探索，2010，9（11）：1493-1495.

[4]景匯泉，于曉松，孫寶志. OSCE在醫學教育中的應用[J]. 國外醫學（醫學教育分冊），2002，23（2）：29-33.

通訊作者：賈明艷， E-mail：jiamingyan4812@vip.163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.005

【文章編號】1674-9308（2015）17-0007-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R197