中藥飲片超劑量使用的探討*

孟　菲

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

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·藥學研究·

中藥飲片超劑量使用的探討*

孟菲

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

中藥飲片超劑量使用的現象在中醫臨床中普遍存在。從中藥飲片劑量的特點及臨床現狀，中藥飲片超劑量使用的原因及如何看待、如何應對方面展開探討，提出中藥飲片超劑量使用應分為“違法，且不合理”和“違法，但合理”兩種情形。針對此，應通過合理規范《中國藥典》中中藥飲片的劑量范圍、建立中藥飲片處方劑量標準、加強臨床使用的監管來規范中藥飲片的臨床使用劑量。

中藥飲片；超劑量；探討

根據《中藥學》[1]的定義，中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量。超劑量應用是指處方劑量超過了該藥權威規定劑量范圍上限的劑量。《中華人民共和國藥典》(以下簡稱為《中國藥典》)是國家法典，具有無可置疑的權威性和法律的約束性、強制性，因此，其上的中藥飲片劑量無疑是臨床使用的權威規定劑量；但在中醫臨床中，超劑量使用現象普遍存在。超劑量使用是否都是錯誤的，不被允許的？本文主要對這個問題進行討論。

1　中藥飲片劑量的特點及臨床現狀

相對于西藥而言，中藥飲片的劑量不是一個明確的劑量，而是一個劑量范圍，一般稱之為常規劑量。除此之外，還有大劑量和小劑量應用的現象。劑量不同, 藥物功能也不盡相同。如柴胡常規劑量為3～10 g；用至15 g以上，可發揮疏散退熱治少陽病的作用；劑量在6～10 g之間時，可發揮疏肝解郁、行氣化滯的作用；劑量在3～6 g之間時可發揮升陽舉陷作用，治療中氣下陷。但《中國藥典》只對柴胡的常規劑量進行了規定，而未對大劑量、小劑量使用進行界定。

中藥飲片超劑量使用的現象在中醫臨床中普遍存在。有文獻[2]報道：目前各類藥材的實際使用劑量絕大部分超出《中國藥典》規定劑量，符合《中國藥典》規定的只占11.9%。段紅福[3]對4 302張處方進行統計,其中160種中藥飲片的使用劑量超出《中國藥典》劑量高限，占總數的75.11%。曹峻嶺[4]對某醫院的75 832張中藥處方進行分析，發現19種小毒、29種有毒中藥飲片超劑量使用的比例分別為65.3%、66.7%。

2　中藥飲片超劑量使用的原因分析

2.1醫師對藥物應用理解偏差

2.1.1認為飲片質量下降

有些醫師認為：隨著中醫中藥事業的發展,中藥的用量增大，一些非道地藥材被充當道地藥材使用,致使藥材質量難以得到保證。此外，品種的變化、采收季節不當、炮制方法不當、貯存不當等因素也致使中藥飲片質量下降。為保證臨床療效，臨床使用劑量逐漸增大，出現超劑量使用的現象。

2.1.2認為中藥無毒論

一些醫生認為：中藥沒有毒副作用或者毒副作用甚微，認為劑量越大療效越好。這促使了中藥被超劑量使用。近年來，隨著對中藥不良反應/不良事件的重視和報道的日益增多，中藥飲片的毒副作用已引起部分醫生、患者的重視，但程度仍然不足，尤其是中藥飲片以復方使用時。

2.1.3盲目用藥

一些醫師對中藥的規定劑量掌握不足，往往憑借傳承或經驗使用，導致了超劑量使用的發生。

2.2煎服方法不當

中藥的煎服是使用中藥的一個重要環節。煎服方法不當會使藥物療效甚微，需要借助加大劑量來增加療效。

2.3個體差異

《內經·疏五過論第七十七篇》指出:“圣人之治病也,必知……貴賤貧富,各異品理,問年少長,勇怯之理……”不同的體質對藥物的耐受程度是不同的。比如用麻黃治療外感,年老、體質虛弱、腠理疏松者可能用3 g就能發汗，而年輕體壯、腠理致密者可能需用9g甚至更多才能發汗；因此，一些對藥物不敏感、治療反應差、特異體質的患者，在確保安全的前提下超劑量用藥也無可厚非。

2.4患者病情、辨證論治的需要

辨證論治是中醫的精髓。湯劑便于加減使用,能夠全面、靈活地照顧到每一個患者或每種病證的特殊性,是中醫臨床使用最廣泛的一種劑型。超劑量用藥,從某種程度上說也是中醫辨證論治和湯劑全面靈活特點的具體體現之一。另外還應看到一些危重病癥，確需中藥飲片超大劑量應用，如吳鞠通曾提到半夏“一兩降逆,二兩安眠”；王清任超大劑量地運用黃芪；張錫純廣泛大量地運用石膏；近現代醫家吳佩衡擅長重用附子；陳澤霖重用生地黃。

2.5法定規定劑量的不嚴謹、不合理

目前中藥劑量的界定往往依照《中國藥典》 或教科書中規定的劑量。已有諸多證據支持《中國藥典》的規定劑量存在不合理的地方。

2.5.1與經方原劑量和實際臨床用量相比，《中國藥典》規定劑量閾值偏小

目前學術界認為：經方1兩折合13.75～15.6 g更接近歷史原貌。《中國藥典》規定的藥物劑量平均閾值僅為6.61 g，相比于經方和現代中藥處方調研的結果[2-4]，其劑量規定范圍偏小[5]。以吳茱萸為例，經方中吳茱萸用量范圍為30～60 g，而《中國藥典》規定為2～5 g，劑量閾值差距懸殊[6]。《傷寒論》藥物共有34味藥的使用量等于或超過《中國藥典》劑量高限，占全書89味中藥飲片味數的39%，涉及組方85個，占全書112個方劑的76%[7]。

2.5.2從藥效物質來講，與中成藥相比，劑量范圍偏小

中成藥的原料是中藥飲片，兩者發揮作用的物質基礎是一致的，但劑量卻相差較大。如黃連：復方黃連素片(每片含鹽酸小檗堿30 mg，1次4片，1 d 3次)，每日服用鹽酸小檗堿劑量為0.36 g/d,按《中國藥典》中黃連項下規定“含小檗堿不得少于5.5%”計，折合藥材為6.5 g/d,而《中國藥典》劑量為2～5 g。再如黃芩：根據《中國藥典》，注射用雙黃連粉針劑靜滴時,成人(以60 kg體質量計)每天劑量為3.6 g,黃芩苷量為0.77～1.04 g；按《中國藥典》中黃芩項下規定“含黃芩苷不得少于8.0%”計,折合為黃芩9.6～13.0 g； 《中國藥典》中規定黃芩的劑量為3～10 g。

2.5.3與西藥劑量規定相比，劑量范圍偏小

西藥劑量臨床用量一般是幾毫克到幾百毫克,也就是說不同西藥用量通常是幾十到幾百倍的差異，而《中國藥典》中中藥飲片劑量范圍為中藥飲片的常用劑量范圍，一般只有1～3倍的差異，難以體現“劑量是中醫不傳之秘”。對于超常規大劑量使用和小劑量使用的情況缺乏指導。

2.5.4用量規定不統一

將《中國藥典》與《中華本草》[8]、《中藥學》[1]進行比較，不難發現：在這3部權威參考書中，有些藥物用量規定差距較大。如大黃：《中國藥典》規定用量為3～30 g，《中華本草》規定為3～12 g，《中藥學》規定為5～10 g。如海螵蛸：《中國藥典》規定用量為5～9 g，《中華本草》規定為10～30 g，《中藥學》規定為10～15 g。如墨旱蓮：《中國藥典》規定用量為6～12 g，《中華本草》規定為9～30 g，《中藥學》規定為10～15 g。

《中藥處方格式及書寫規范》[9]中明確規定：中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規定，無配伍禁忌；有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名。而在臨床實踐中，由于多方面的原因，很少按《中國藥典》進行劑量監管，導致目前中藥飲片劑量呈逐漸增大的趨勢。

3　如何看待中藥飲片超劑量現象

基于以上原因分析，認為對中藥超劑量使用的判斷和評價，不能簡單地認定醫師“違法”，應從多方面思考和把握，一分為二地看待這個問題。

3.1“違法”，但合理

《中國藥典》規定的劑量是臨床用藥的法定標準，但由于《中國藥典》劑量規定的不嚴謹、不合理，導致臨床用藥雖然“有法可依”，但“法”不合理，臨床指導意義不大。有些情況下雖然超出《中國藥典》規定范圍，但卻是合理的，是允許的。

3.2“違法”，且不合理

臨床使用劑量超出了《中國藥典》規定的劑量范圍，且劑量確定缺乏足夠的證據支持，無正當理由者，均可視為不合理的超劑量。這樣的現象是不被允許的，需要進行監管和干預。

4　對　策

基于中藥飲片劑量的概念及中藥飲片的臨床使用情況，對于中藥飲片超劑量使用的現象，應考慮從以下幾個方面解決：

4.1《中國藥典》規定劑量要合理、規范

中藥飲片超劑量使用很大一部分原因是基于《中國藥典》中劑量閾值偏小，因此確定中藥飲片合理的劑量閾值尤為重要。目前《中國藥典》中的中藥劑量范圍為常用劑量范圍，有必要根據臨床實際情況規范中藥飲片單味劑量3段劑量標準，即中藥飲片的常規劑量、大劑量、小劑量,以補充和完善《中國藥典》劑量標準，指導臨床合理使用。

4.2建立中藥處方劑量標準

中藥飲片臨床常以配伍、復方的形式使用。患者實際服用的不是單味飲片，而是整個處方所有飲片的總和，它們才是中藥飲片臨床療效的物質基礎，確定科學、合理的中藥飲片處方劑量更有科學和現實意義。中藥飲片處方劑量是處方中所有飲片劑量的總和，不僅和單味中藥飲片劑量相關，還和藥味數相關。以此作為中藥飲片超劑量使用判斷的依據是科學的。中藥飲片處方劑量標準的研究制定，不僅對中藥“大處方”的監管、醫保基金合理使用大有裨益，也完善了中藥劑量概念，為中藥劑量的研究開辟了新的研究領域和思路。杭州以行政命令的方式明確規定：“治療常見病、多發病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內，價格控制在40元以內……”。該方法雖在一定程度上對遏制“大處方”有一定的積極意義，但是直接把處方的藥味數限定在一定范圍內，沒有從全方劑量的角度進行衡量，缺乏學術層面上的科學依據。

基于以上思考，筆者認為應明確中藥飲片劑量的概念，分析影響中藥飲片劑量的因素，掌握中藥飲片劑量的特點和規律；探索制定中藥飲片處方劑量標準，保證中藥飲片臨床療效，促進中藥飲片臨床合理應用，節約國家資源，同時也推動中藥飲片臨床應用標準化建設工作。

4.3加強臨床使用的監管

管理部門應加大教育培訓的力度,及時推廣有關飲片劑量、處方劑量，宣傳中藥不良反應、超劑量用藥的危害性等，并加強監督、檢查。

目前根據中藥飲片使用的現狀，應出臺《中藥飲片臨床應用指導原則》，從飲片處方的書寫、使用依據、品種選擇、用法用量、特殊人群使用、聯合用藥等方面對中藥飲片的使用進行指導，同時制定適合中藥飲片的處方評價指標和辦法，以單味飲片劑量、單劑處方總重、飲片味數為指標對劑量的合理性進行綜合判定，并從處方書寫規范、辨證與藥物選擇、合理用藥指標等方面對中藥飲片處方進行全面評價。

[1]雷載權.中藥學[M].上海：上海科學技術出版社,1995:23.

[2]宋小軍.部分中草藥用量與中國藥典差異的探討[J].中成藥,2002,24(9):707-709.

[3]段紅福,馬文健,崔瑛.基于Wilcoxon符合秩檢驗的臨床常用中藥飲片劑量調查分析[J].時珍國醫國藥,2015,26(9):2296-2298.

[4]曹俊嶺，毛柳英，范秀榮，等.2010版《中國藥典》中有毒中藥飲片劑量規定的探討[J].中國藥房，2012，23(11)：1055-1056.

[5]姬航宇，陳欣燕，焦擁政，等.對藥典規定中藥飲片用量的分析[J].中國中藥雜志,2013，38(7)：1095-107.

[6]郭健，李巖.以吳茱萸為例分析《中華人民共和國藥典》中有關中藥劑量的問題[J].上海中醫藥雜志，2010，44(12)：80-81.

[7]王心東，張鳳梅，史代萌. 《傷寒論》藥物大劑量應用初步探討[J].中國醫藥學報，2002，17(5)：270-273.

[8]國家中醫藥管理局.中華本草[M].上海：上海科學技術出版社,1999.

[9]國家中醫藥管理局.國家中醫藥管理局關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知[EB/OL].北京：國家中醫藥管理局，2010-10-22. http://219.143.15.157/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/gongzuodongtai/2010-11-08/11511.html.

(編輯陶珠)

1001-6910(2016)10-0074-03

R285

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.32

河南省中醫藥科學研究專項課題(2014ZY01013)；河南省中醫藥科學研究課題(2015ZY02038)；鄭州市科技局課題(CZSYJJ15027)

2016-05-22；

2016-07-11