甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維

趙心

全科醫(yī)學(xué)知識(shí)窗

甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維

趙心

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

文章介紹甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維。

甲狀腺；結(jié)節(jié)；全科；診療思維

近年來(lái)，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展及生活水平的不斷提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及社區(qū)檢出率在不斷提高，根據(jù)《國(guó)家甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提示，作為全科醫(yī)生或基層醫(yī)生，需要掌握常規(guī)的甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療流程，本文將作一詳細(xì)闡述。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的含義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。能觸及但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率

甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見。觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%～7%，超聲檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%～76%[1]。此外，在觸診中發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中，20%～48%經(jīng)超聲檢查為多個(gè)結(jié)節(jié)。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。

下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連、固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大[2]。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[3]。

甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[4]。降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌。血清Ct＞100 pg/mL提示MTC。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但＜100 ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低[5]。

高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。對(duì)觸診懷疑，或是在X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射斷層成像(PET)檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)＞50%結(jié)節(jié)體積并呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性[6]。

而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形，邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變等[7]。但通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的水平與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究[8]。受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)(或多個(gè))結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)(或某些)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(熱結(jié)節(jié))。熱結(jié)節(jié)絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)。術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%(65～98%)，特異度為92%(72%～100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%(50%～96%)，假陰性率為5%(1%～11%)，假陽(yáng)性率為5%(0～7%)[9]。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

凡直徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)[10]；②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

直徑＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮行超聲引導(dǎo)下的FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清Ct水平異常升高[11]。

5 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者(初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者及接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者)還需隨訪甲狀腺功能。

如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等)和超聲征象。“明顯生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大＞50%，或有≥2條徑線增加＞20%(并且＞2 mm)，這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證[12]。對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。

6 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘(RAI)，即131I治療或者其他治療手段。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多的正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予左旋甲狀腺素替代治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。

7 特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國(guó)兒童(觸診診斷)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰[13]。有國(guó)內(nèi)報(bào)道，兒童(超聲診斷)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比例為1∶1.4[14]。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的診治處理，在下述幾個(gè)方面與成年患者有所不同。

慎行頸部CT檢查，因?yàn)榇髣┝康姆派渚€暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達(dá)20%左右，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)的熱結(jié)節(jié)也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)兒童的熱結(jié)節(jié)要進(jìn)一步評(píng)估。

兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高[15]。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行131I治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。突變陽(yáng)性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低(根據(jù)RET基因突變位點(diǎn)評(píng)估)而定。

兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后[16]。DTC的長(zhǎng)期生存率＞90%；MTC的5年和15年生存率均＞85%，但30年生存率較低，約15%。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10%～35%。

[1] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. AACE/AME/ETA task force on thyroid nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J]. Endocr Pract, 2010, 16(Suppl 1): 1-43.

[2] Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule[J]. N Engl J Med, 2004, 351(17): 1764-1771.

[3] McLeod DS, Watters KF, Carpenter AD, et al. Thyrotropin and thyroid cancer diagnosis: a systematic review and dose-response meta-analysis[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(8): 2682-2692.

[4] Pacini F, Pinchera A, Giani C, et al. Serum thyroglobulin in thyroid carcinoma and other thyroid disorders[J]. J Endocrinol Invest, 1980, 3(3): 283-292.

[5] Costante G, Meringolo D, Durante C, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(2): 450-455.

[6] Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia (‘‘leave me alone’’ lesion) to differentiate it from follicular adenoma?[J]. Acta Radiologica, 2009, 50(4): 383-388.

[7] Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study[J]. Radiology, 2008, 247(3): 762-770.

[8] Rago T, Santini F, Scutari M, et al. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(8): 2917-2922.

[9] Carmeci C, Jeffrey RB, McDougall IR, et al. Ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses[J]. Thyroid, 1998, 8(4): 283-289.

[10] Boelaert K, Horacek J, Holder RL, et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration[J]. J Clin Endo Metab, 2006, 91(11): 4295-4301.

[11] Noguchi S, Yamashita H, Uchino S, et al. Papillary microcarcinoma[J]. World J Surg, 2008, 32(5): 747-753.

[12] Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: ananalysis of over ten thousand FNAs[J]. Thyroid, 2007, 17(11): 1061-1066.

[13] Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR Jr, et al. Thyroid nodularity in children[J]. JAMA, 1975, 233(10): 1069-1072.

[14] 王珉，呂宏彥，羅艷華，等．吉林省1193例8～10歲兒童甲狀腺容積及結(jié)節(jié)調(diào)查[J]．中國(guó)地方病防治雜志，2011，26(1)：57-59．

[15] Rachmiel M, Charron M, Gupta A, et al. Evidencebased review of treatment and follow up of pediatric patients with differentiated thyroid carcinoma[J]. J Pediatr Endocrinol Metab, 2006, 19(12): 1377-1393.

[16] Hogan AR, Zhuge Y, Perez EA, et al. Pediatric thyroid carcinoma: incidence and outcomes in 1753 patients[J]. J Surg Res, 2009, 156(1): 167-172.

R762

A

1672-7185(2016)12-0024-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.010

2016-10-26)