手足癬的診治

伊夏瑩（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，遼寧 大連116011）

手足癬的診治

伊夏瑩
（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，遼寧 大連116011）

文章對手足癬的病因、發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)防等進(jìn)行介紹。

手足癬；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；預(yù)防

手足癬是發(fā)生于掌、跖與指、趾間皮膚的淺部真菌感染。致病菌主要有紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。現(xiàn)將手足癬的相關(guān)病因、臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)防等介紹如下。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

手足癬主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50%～90%。主要通過接觸傳染，用手搔抓患癬部位或與病人共用鞋襪、手套、浴巾、腳盆等是主要傳播途徑。

2 手足癬的臨床分型

手足癬（特別是足癬）是最常見的淺部真菌病，在全世界廣泛流行，我國江淮流域以南地區(qū)發(fā)病較北方多。春秋夏季發(fā)病率高，常表現(xiàn)為夏重冬輕或夏發(fā)冬愈。多累及成年人，男女比例無明顯差別。足癬多累及雙側(cè)，往往由一側(cè)傳播至對側(cè)，而手癬常見于單側(cè)。

2.1足癬 足癬根據(jù)皮疹形態(tài)主要分為5種類型。

2.1.1水皰型 多在活動期，表現(xiàn)為足趾、掌跖、足緣部發(fā)生群集或分散的小水皰：粟粒大小，壁厚深在，皰液清略呈黃白色，干涸后形成領(lǐng)狀環(huán)形鱗屑斑，有的水皰可融合成大皰，自覺瘙癢，常由須癬毛癬菌引起，絮狀表皮癬菌也偶可引起。

2.1.2丘疹鱗屑型 此型較為常見，多在趾間有輕度的炎癥和脫屑，后漸波及足跖、足緣和足跟，呈小片狀鱗屑，并不斷脫落，病變活動時可出現(xiàn)紅斑和丘疹甚至水皰，自覺瘙癢。多由紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、玫瑰色毛癬菌等引起。

2.1.3角化過度型 常由丘疹鱗屑型發(fā)展而來，表現(xiàn)為足底、足跟角化過度，干燥粗糙，冬季可發(fā)生皸裂，輕度瘙癢或無自覺癥狀。足部若彌漫性受累則稱之為鹿皮鞋足。

2.1.4浸漬糜爛型（也稱間擦型） 多發(fā)生于第3、第4或第4、第5趾間，表現(xiàn)為趾間浸漬發(fā)白并可出現(xiàn)糜爛、滲液、裂隙，常奇癢，冬輕夏重，可由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌及白色念珠菌引起。過度排汗可使癥狀加重，但也可能繼發(fā)于真菌感染，如果真菌感染控制則可改善過度排汗。此型常有難聞的氣味，因此，又稱“臭田螺”。

2.1.5體癬型 足癬向足背蔓延，呈環(huán)狀及多輪狀，周邊可有炎性丘疹，自覺劇癢，夏季多發(fā)。

2.2手癬 手癬的臨床表現(xiàn)也可分為以上5型。分型不如足癬明顯，＞50%發(fā)生于單側(cè)，多發(fā)生于掌心、拇、食指側(cè)面及屈側(cè)皺褶部位，表現(xiàn)為角化過度及新月形表皮剝脫、鱗屑、局限性的水皰、分散的紅色丘疹及毛囊性鱗屑斑。由動物感染者可在手背部發(fā)生紅斑鱗屑，浸漬糜爛多發(fā)生于手指間，若進(jìn)一步刺激摩擦，則出現(xiàn)手部干燥、粗糙、皮膚增厚等癥狀，冬季常出現(xiàn)皸裂。

手足癬常以一型為主或幾型同時存在，也可從一型轉(zhuǎn)向另一型。如夏季表現(xiàn)為水皰鱗屑型，冬季則表現(xiàn)為角化過度型，治療不徹底是遷延不愈的主要原因。足癬（尤其浸漬糜爛型）易繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)膿皰、潰瘍，并繼發(fā)急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎或丹毒，炎癥反應(yīng)明顯時還可引發(fā)局部濕疹樣改變和全身的癬菌疹。

3 診斷

真菌鏡檢是最簡單而重要的檢查，是診斷癬的金指標(biāo)，其臨床意義如下：①直接檢查陽性有診斷意義，一般可確定有真菌感染，但陰性不能除外診斷；②根據(jù)真菌鏡下形態(tài)可確定少數(shù)病原菌的種類，如新生隱球菌、黃癬菌、花斑癬菌、鼻孢子菌等，有些可確定菌屬，如念珠菌屬等；③直接檢查所見的真菌形態(tài)，代表該菌在組織內(nèi)的形態(tài)即組織相；④真菌鏡下形態(tài)有時可提示該菌的活動性，如念珠菌出現(xiàn)真菌絲和假菌絲、皮膚癬菌的菌絲肥大粗長多分枝、胞質(zhì)濃表示該菌處于活躍狀態(tài)。

用鈍刀刮取病灶鱗屑，放載玻片上，滴10%KOH液1滴，蓋上蓋玻片，于火焰上微微加溫，不可煮沸，用火柴棒于蓋玻片上加壓，把鱗屑壓成單層細(xì)胞，先低倍鏡觀察，找到孢子和菌絲，于高倍鏡下同一視野可觀察孢子和菌絲的形態(tài)，孢子呈圓形；皮膚癬菌菌絲可呈分枝狀、竹節(jié)狀、鹿角狀等；念珠菌菌絲可呈香蕉形、棍棒形、S形或U形等。

真菌培養(yǎng)的目的在于從臨床標(biāo)本中分離病原菌，確定是否有真菌感染及感染真菌的種類，以彌補(bǔ)直接檢查的不足，同時，在培養(yǎng)鑒定的過程中對其形態(tài)、鏡下結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)和分子結(jié)構(gòu)生化特征等進(jìn)行充分的研究，以了解全部生活史并據(jù)以推斷其應(yīng)歸隸的屬和種，指導(dǎo)臨床治療。此外，分離的菌種可保存以便進(jìn)一步研究。除肺孢子菌、鼻孢子菌和鏈狀芽生菌等少數(shù)菌種外，大多數(shù)病原菌目前都已能人工培養(yǎng)。

4 手足癬的預(yù)防和治療

4.1手足癬的預(yù)防 手足癬應(yīng)注意要及時、徹底地治療，伴甲真菌病者應(yīng)同時治療甲癬，消滅傳染源；穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥；不共用鞋襪、浴盆、腳盆等生活用品；日常生活中還應(yīng)避免酸堿物質(zhì)對手部皮膚的損傷。

4.2手足癬的治療 本病以外用藥物治療為主，堅(jiān)持用藥非常重要，療程一般需要1～2個月；角化過度型手足癬或外用藥療效不佳者，可考慮系統(tǒng)藥物治療。

4.2.1局部治療 足癬是一種慢性感染，真菌寄生角質(zhì)層中生長繁殖，需長期用藥才能徹底去除。因此，足癬的癥狀緩解后，仍需堅(jiān)持用藥，掌跖皮膚的代謝周期為28d左右，抗真菌治療一定要堅(jiān)持＞4周，可以選用的藥物有咪康唑、益康唑、酮康唑、特比萘芬、奈替芬、聯(lián)苯芐唑等。最好進(jìn)行真菌檢查及培養(yǎng)，連續(xù)3周的檢查及培養(yǎng)結(jié)果都是陰性才算治愈。足癬用藥最關(guān)鍵的是應(yīng)按照分型進(jìn)行連貫正規(guī)治療。自行盲目治療，常使病情延誤和加重。用藥要根據(jù)病變的具體情況，如破潰處不能用酊劑，皮膚變厚、裂口應(yīng)該用軟膏等。趾間有糜爛、滲液者，不可以外用刺激性強(qiáng)的藥物，最好先使創(chuàng)面收斂干燥再用藥。可以用1∶8 000高錳酸鉀溶液濕敷，然后外用油劑或粉劑，待皮膚干燥后改用鹽酸特比萘芬等霜劑或軟膏。

如果皮膚角化增厚嚴(yán)重，抗真菌藥物很難滲透吸收，可以先用10%水楊酸軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏等使角質(zhì)軟化，再用抗真菌藥。皮膚干裂明顯者，可以每次溫水浸泡，使角質(zhì)軟化，再用抗真菌藥；或每次溫水浸泡后局部涂油膏，然后用塑料薄膜封包，外纏繃帶，24～48 h后除去，然后再用抗真菌藥。足部起小水皰，未破潰者，可以先用3%硼酸溶液浸泡，然后選用聯(lián)苯芐唑乳膏等抗真菌霜劑。

足癬合并細(xì)菌感染，原則上應(yīng)先局部抗細(xì)菌感染，外治可以用硼酸、利凡諾或呋喃西林溶液濕敷。

4.2.2全身治療 對于頑固性足癬，在沒有禁忌的情況下，可以給予口服藥，如特比萘芬（250 mg/d，療程2～4周），伊曲康唑（100 mg/d，療程2～4周），用藥方便、療效確切，優(yōu)于通常的外用療法。

足癬發(fā)生繼發(fā)感染時，局部出現(xiàn)急性炎癥就不能按一般足癬治療，應(yīng)先處理繼發(fā)感染。除外用硼酸水或呋喃西林液冷濕敷，還要全身應(yīng)用針對球菌的抗生素，并按照醫(yī)囑適當(dāng)休息。

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1672-7185（2016）07-0005-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.003

2016-06-19）