慢性甲溝炎的診治

劉潔　何蛟（.大連醫科大學附屬第二醫院麻醉科，遼寧 大連 607；.大連醫科大學附屬第一醫院）

慢性甲溝炎的診治

劉潔1何蛟2
（1.大連醫科大學附屬第二醫院麻醉科，遼寧 大連 116027；2.大連醫科大學附屬第一醫院）

文章對慢性甲溝炎的病因、發病機制、治療、預防等進行介紹。

灰指甲；臨床表現；診斷；鑒別診斷；治療；預防

指甲除游離緣外，其余三邊均與皮膚皺褶相接，連接部形成溝狀，稱為甲溝。甲溝炎即在甲溝部位發生的感染。甲下膿腫即指甲與甲床間的感染，兩者可相互轉化或同時存在。慢性甲溝炎是指＞6周的甲溝炎癥。既往觀點認為：慢性甲溝炎是一種甲溝的真菌感染，主要靠抗真菌藥治療，手術治療主要用于反復發作的病例，包括甲上皮袋形縫合術和甲褶切除術。本文綜述了慢性甲溝炎的發病機制并總結了治療策略。

1 指甲的結構

一個完整的指甲單位由5部分組成：甲母質、甲板、甲床、甲護膜和甲溝。甲床負責生產和維持指甲，并使指甲向前遷移，可分為2部分。近端又稱生發母質，由高活性細胞組成新甲，生發母質受到損傷會導致指甲畸形；遠端母質，負責增加指甲的厚度、體積和強度。指甲生發部位的皮膚呈凹陷型，稱甲皺襞，甲皺襞的甲上部分為背側板，甲下部分為腹側板，都屬于生發母質。甲護膜是甲皺襞向外延伸的部分，連接甲板和皮膚。甲護膜可以防水，保護甲溝不受外界刺激物、過敏原和致病菌的侵犯。患慢性甲溝炎時，甲護膜缺損，外源性刺激物得以進入甲溝內。

2 病因和發病機制

2.1病因 反復發作的炎癥、持續性水腫、硬結和纖維化會導致甲皺襞變圓，甲護膜退縮，甲溝進一步暴露。失去保護的甲溝潮濕浸漬，病原微生物和致敏原滯留，導致急性感染發生。長此以往，甲護膜更難重新長出，甲皺襞逐漸失去血供，這也是藥物治療無效的原因：外用藥難以穿透慢性炎癥的皮膚，口服藥也難以到達血運少的病灶。

2.2發病機制 甲溝炎是多種因素造成的甲護膜損害，導致甲皺襞和甲溝暴露。在此之前，人們一直認為慢性甲溝炎是由念珠菌感染引起的。然而，最近的研究顯示，本病是由環境暴露造成的手部濕疹的一種形式。雖然在甲溝炎的發病部位可以檢測到念珠菌，但在生理屏障恢復時念珠菌就會消失，而且抗真菌藥物對大多數慢性甲溝炎的療效不佳。Tosti等發現，慢性甲溝炎局部外擦類固醇激素，比口服抗真菌藥更有效。一項研究發現，1%他克莫司軟膏聯合倍他米松乳膏治療慢性甲溝炎，比單純的潤膚劑更為有效，這也說明了過敏原和刺激物是慢性甲溝炎的致病原因。

慢性甲溝炎一般好發于清潔工、洗衣工、食品加工者、廚師、洗碗工、調酒師、護士、游泳者、糖尿病病人。食物過敏可能是食品加工者患甲溝炎的病因。其他的少見原因包括：①感染（細菌、分枝桿菌、病毒）；②雷諾氏病；③轉移癌、甲下黑素瘤、鱗狀細胞癌，如果慢性甲溝炎對常規治療無效，應該考慮良性和惡性腫瘤的可能；④皮膚病，如銀屑病、天皰瘡；⑤藥物毒性反應，如維甲酸導致慢性甲溝炎的原因是使甲板變脆和出現細小損傷，表皮生長因子受體抑制劑（西妥昔單抗）和蛋白酶抑制劑的藥物毒性，HIV病人患慢性甲溝炎的最常見原因是使用茚地那韋治療引起的不良反應。

3 臨床表現

病人急性發作時甲周皮膚紅腫疼痛、甲溝滲液；慢性化后甲周出現硬結，指甲增厚變色，伴有反復出現的急性炎癥和滲出。甲板可能會出現增厚和縱向的溝槽，指甲基質的炎癥可以導致無甲、甲橫紋、點狀凹陷、甲肥大，甲板側緣可因銅綠假單胞菌定植而呈綠色。

4 診斷和鑒別診斷

根據臨床表現、病史、實驗室檢查，診斷不難。慢性甲溝炎的鑒別診斷主要是腫瘤，如指甲的鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、轉移瘤。如慢性甲溝炎治療無效時，可做活檢。

5 治療

慢性甲溝炎治療方法包括一般措施、藥物治療、手術治療，藥物治療方案有局部使用類固醇、局部和口服抗真菌藥、局部類固醇聯合抗真菌藥、他克莫司（3～6周），手術治療方案有近端甲褶切除術、甲褶整體切除術、甲上皮袋形縫合術（或伴拔甲）、Swiss卷曲術。

5.1一般措施 積極的預防措施能縮短治療時間、減少復發。包括遠離潮濕環境、避免接觸刺激物（如肥皂和洗滌劑）、保持局部干燥、洗手后涂抹保濕霜。接觸刺激物時，應戴上橡膠手套，棉手套或棉墊則更好。剪短指甲，減少對指甲的刺激（如修指甲、吮手指、自己處理傷口），選擇合腳的鞋子，糖尿病病人應嚴格控制血糖。

5.2藥物治療 既往認為，念珠菌及腸道菌等微生物是慢性甲溝炎的病因，而且局部或全身抗真菌藥有一定療效，因此，以往主要用抗真菌藥物治療慢性甲溝炎。研究顯示，口服酮康唑和外用益康唑治療慢性甲溝炎的效果相當。Daniel等局部外用0.77%環吡酮治療慢性甲溝炎，取得了良好的治療效果。然而，研究發現，已治愈的慢性甲溝炎病人的甲溝中也能持續檢測到念珠菌，這說明微生物與甲溝炎沒有必然的聯系。對指甲中其他細菌（包括微球菌、類白喉菌和革蘭陰性菌）的研究，也證明了慢性甲溝炎是由多種因素造成的。

一些研究者傾向于認為，抗真菌藥物治療慢性甲溝炎可能只是因為它們具有抗真菌、抗炎特性，而且也有抗真菌藥治療無效的案例。越來越多的證據表明，慢性甲溝炎是濕疹性病變，因此，局部應用類固醇已成為一線療法，抗真菌藥只在合并真菌感染時才使用。

研究顯示，采用甲潑尼龍軟膏局部外用治療慢性甲溝炎，其治愈率優于口服抗真菌藥伊曲康唑和特比萘芬，而且發現，念珠菌與病情并沒有明確的聯系。

由于他克莫司治療濕疹有效，因此，有學者對他克莫司治療慢性甲溝炎的療效進行了研究，發現其治療效果優于倍他米松。

5.3手術治療 手術治療只適用于藥物和一般措施無效的難治性甲溝炎，手術可以清除掉慢性炎癥組織，有利于外用藥的滲入和口服藥起效，也利于甲護膜的生成。

甲上皮袋形縫合術：病人麻醉、綁上止血帶后，在甲板近端皮膚上，距離約3 mm處，平行于甲護膜切開，切口應呈月牙形；盡量清除切口內的炎癥組織，但保留生發母質，并向內填充紗布；這樣既可以清除感染的甲母質，還可以對其進行引流，切除的上皮組織可于2～3周重新長出。但有學者認為，當慢性甲溝炎合并甲病變時，應同時行甲上皮袋形縫合術和拔甲術，因為甲上皮袋形縫合術只能對指頂背部進行引流，而拔甲術能對患處更充分引流并對甲褶全面清創。甲上皮袋形縫合術保留了近端甲褶腹側面（其構成指甲板的頂背部和側面），可以防止術后甲板變粗糙和缺少光澤，因此，該術式比近端甲褶整體切除術（頂背部包括甲上皮整體移除）在美容方面更加優越。

Baran等人提出可以整體切除近端甲褶治療慢性甲溝炎，根據他們3周左右的觀察，該術式并沒有造成瘢痕和畸形。術中，切下了新月形的全層甲褶皮膚，寬約5～6 mm，從甲褶一側緣沿最大直徑延伸至另一側甲褶側緣。3個月后，病人傷口愈合、甲褶恢復。因此，他們認為，該方法簡單，在療效和美容效果上比甲上皮袋形縫合術更令人滿意。

有學者比較了整體切除近端甲褶術（伴或不伴拔甲術）與單純切除近端甲褶術治療伴有甲變形慢性甲溝炎的療效，結果顯示，切除近端甲褶同時行拔甲術的治愈率高于單純切除近端甲褶術，但是，差異不具有統計學意義。因此，他們得出結論，近端甲褶完全切除術對于頑固性甲溝炎有效，同時拔甲可以提升手術治療的效果。而且由于患病甲褶纖維化和缺乏血運，并不能真正幫助甲板和甲護膜生成，因此，術中保留甲上皮毫無意義。近端甲褶完全切除病人，術后甲上皮、角質層等都能夠有效再生，并沒有因手術而失去指甲的光澤。

近年，有使用Swiss卷曲術治療慢性甲溝炎和急性甲溝炎伴全甲褶感染案例的報道。該方法用15號手術刀片在甲褶兩端做切口，刀尖需避開甲床以免甲畸形，將甲褶提起，用非黏性敷料將甲褶反折，然后縫合兩針固定。暴露的甲床可以充分引流，手指進行簡單的敷料包扎即可。如創面在48 h后變得清潔，即可拆除縫線，回到甲褶本來的位置二期愈合，慢性甲溝炎病人可保持開放7d以充分引流。這種技術可以保留甲板，并且不需要切除皮膚以保證傷口的快速愈合。

6 治療新進展總結

①不應該再認為慢性甲溝炎是一種單純的真菌性疾病，而是多種原因引起的濕疹性疾病；②預防措施應該是本病的治療重點；③局部外用類固醇比口服抗真菌藥更有效，是主要的治療藥物，他克莫司治療慢性甲溝炎的前景也很好；④手術適用于難治性甲溝炎，拔甲有助于提高療效；⑤Swiss卷曲術作為一種新術式，不僅可以保留甲板還不需要切除皮膚，有利于傷口愈合。

7 預后和預防

7.1預后 慢性甲溝炎可能需要數周至數月的治療才能起效，這需要病人長期的配合，如果病人中途終止治療，療效可能不佳。

7.2預防 ①指甲不宜剪得過短，更不能用手拔“倒刺”，平時愛護指甲周圍的皮膚，使其不受到任何損傷；②甲溝炎早期可用熱敷、理療，外敷甲溝康，必要時服用磺胺藥或抗生素；③如已化膿則應到醫院及時切開，防止感染蔓延引起指骨骨髓炎，將膿液引流出來；④如果甲下積膿，應將指甲拔去，以利于充分引流和徹底治愈；⑤木刺、竹刺、縫衣針、魚骨刺等是日常生活中最易刺傷甲溝的異物，參加勞動或忙于家務時，應格外小心；⑥平時注意手指的養護，洗手后、睡覺前擦凡士林或護膚膏，可增強甲溝周圍皮膚的抗病能力；⑦手指有微小損傷時，可涂擦2%碘酒后用創可貼包扎，以防止發生感染。

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1672-7185（2016）07-0009-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.005

2016-03-01）