舌癌病人預后及其遠期生存質量的影響因素

李松航

綜述

舌癌病人預后及其遠期生存質量的影響因素

李松航

作者單位：110000 沈陽，中國醫科大學口腔醫學院

舌鱗癌是口腔癌中最常見的腫瘤，影響病人的面容美觀、語言、咀嚼、吞咽、味覺等功能，且因為舌癌有較高的轉移率，在手術中除擴大切除原發病灶外，原發病灶的鄰近區域，包括頜骨、口底組織、頸部淋巴結也常需要進行病灶清除。而在進行擴大切除原發病灶的同時，常會造成語言、咀嚼、吞咽功能障礙，從而嚴重影響舌癌病人術后的生活質量。因此，了解及研究舌癌病人預后及遠期生存質量的影響因素，對于提高舌癌病人的生存質量具有重要意義。

舌癌；預后；語音恢復；遠期生存質量；影響因素

舌癌是在口腔頜面部患病率最高的惡性腫瘤，而且由于舌癌會影響病人的面容美觀、語言、咀嚼、吞咽、味覺等功能，因此，了解及研究舌癌病人的預后及遠期生存質量的影響因素對提高舌癌病人生活質量有很大幫助。研究顯示，病人的性別、年齡、舌癌的發生部位、淋巴結性質為影響舌癌預后的重要因素。對于行舌切除術的舌癌病人，發音障礙為其所面臨的主要問題，因此，通過使用各種修復體及采用有效的語音治療方法，對于提高舌癌病人術后的語音清晰度和語音恢復具有至關重要的作用。而年齡、臨床分期、下頜骨骨段切除、有無放療等為影響舌癌病人遠期生存質量的重要因素。筆者通過查閱相關文獻資料總結影響舌癌病人預后的重要因素、舌癌病人術后的語音恢復方法及舌癌病人遠期生存質量的影響因素，以期提高舌癌病人的生存質量。現報告如下。

1 影響舌癌病人預后的重要因素

1.1性別、年齡 曹麗珍等對276例舌癌術后病例的分析發現：男性病人的生存率低于女性，差異有統計學意義；而不同年齡組病人的生存率差異無統計學［1］。這項研究結果說明，舌癌病人的生存率與性別相關，而與年齡無關。這可能與男性病人的日常生活習慣及工作中精神壓力有關。

1.2舌癌的臨床分期 原發病灶大小、是否存在淋巴結轉移及是否存在遠處轉移決定著舌癌的臨床分期。很多研究學者認為，生存率與原發病灶的浸潤深度密切相關。研究證實，原發病灶的大小與生存率之間呈負相關，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的病人生存率顯著低于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的病人，說明臨床分期越高、癌細胞分化程度越低的舌癌病人術后生存率要顯著低于臨床分期低的病人［2］。因此，為了提高舌癌病人的遠期療效，要堅持早期發現、早期診斷、早期治療的原則，并進行定期隨訪。

1.3舌癌的發生部位 舌癌的發生部位和病人的生存率可能存在著一定的相關性。曹麗珍等的研究發現舌根癌的患病率較鐘外生等［3］報道的有所升高，可能與舌根癌的發病部位更加隱蔽、不易被病人發覺有關，同時，舌根癌的病程相對其他部位的舌癌更長、惡性程度也更高、淋巴結發生轉移的可能性更大，故舌根癌的預后明顯較舌體癌低，此結論與鐘外生所報道的舌根癌與舌體癌病人生存率相接近的結論不同，這是否與舌癌手術中采取皮瓣組織修復的方法有關，仍需要進一步的探討與研究。

1.4淋巴結的性質 舌癌是否存在淋巴結轉移與舌癌病人的生存率密切相關。舌鱗癌早期預后較好，但有頸部淋巴結轉移者，其生存率將明顯下降［3］。曹麗珍等研究發現，淋巴結陽性病人的生存率顯著低于淋巴結陰性者，說明舌癌的淋巴結轉移率越高，預后越差。因此，無論舌癌病人是否發生淋巴結轉移，在手術中實行選擇性頸部淋巴結清掃是十分必要的。現在也提倡對臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的舌癌病人及淋巴結陽性者實行綜合治療。

1.5 手術切緣 何升騰等對417例舌癌手術切緣陽性病人的研究顯示，病人術后3年的生存率為34.3%、5年生存率為21.3%；對手術切緣陰性的754例病人研究顯示，其3年生存率為92.6%、5年生存率為85.0%；二者差異具有統計學意義［4］。因此，可以得出，手術切緣陽性者相對手術切緣陰性者生存率低。

2 舌癌病人術后的語音恢復

由于舌癌的惡性程度高，腫瘤生長迅速，其侵襲性、破壞性大，因此，在臨床上更多的采用以手術為主的綜合治療方式。早期進行手術切除是舌癌治療的關鍵，但與此同時也導致了舌癌病人術后的語言障礙，無法發音和用語言進行交流，嚴重影響了舌癌病人的生活質量。對于實行舌切除術后的病人，手術重建是恢復病人語言功能的第一步也是關鍵一步，然而，僅依靠外科手術治療對病人的語言功能恢復十分有限，所以，常需要配合以非手術治療。舌癌病人術后語言功能的非手術治療包括使用語音修復體修復和進行語音治療兩個方面。傳統的語音修復體有腭板和下頜舌修復體，兩者的作用均為協助殘余舌體的發音運動。隨著科學與醫學的進步，制作語音修復體的方法也從傳統語音修復體的單純手工設計制作，進入計算機輔助設計制作的新時代。在行舌癌切除術后，口腔頜面部咀嚼肌和舌肌都發生了很大的變化，同時會伴有頰部軟組織和口腔黏膜軟組織粘連，這會給舌體修復帶來極大的困難。而采取語音治療和義齒修復，將會取得滿意的療效［5］。

語音治療即語音恢復訓練，具體方法如下。①殘存舌體、再造舌體的運動：舌癌術后30d，讓病人張口，囑其將舌體前伸，隨后使舌體進行左右方向運動并向口角擺動，然后用舌尖進行上下方向運動，即舔至上唇后轉而舔至下唇；使用吸管吸食水及飲料，并將舌體向后縮至口腔后部，使舌體得到更深層次的恢復訓練；使舌體在口腔內做抬起和旋轉運動，以恢復舌的靈活性，以上恢復動作3次/d，30 min/次。②語音練習：舌癌術后10d即可開始訓練。最開始時先練習“a， o， u”等元音字母發音，隨后使口角向兩側運動發出“yi”音，從簡單的單音節元音和輔音，逐漸過渡到多音節和較為復雜的詞組進行訓練。同時可以進行查數字和開閉口練習，也要對唇部肌肉進行練習。可以通過漢語腭裂語音字母表，在了解舌癌術后病人的殘存舌體及再造舌體情況以后，再進行更有針對性的運動技巧指導及錯誤糾正。在開始階段，語音康復訓練2次/d，后期可逐步增加，可提升為4～6次/d。③語音清晰度評價標準：應根據“漢語語音清晰度測試表”，從中隨機抽取30個漢字讓病人進行發音，字間間隔時間應≥1 s，測試結果應由3個專業人士進行評定，并根據病人的發音情況進行評分。所得分值為：正確字數/總字數×100分，3個專業人士評分的平均值為最終得分［6］。④控制口腔衛生：應囑病人保持口腔清潔，用餐后漱口，戒煙、戒酒，應盡量避免食用過辣、過涼、過熱的食物，應多進食較為柔軟且易消化的食物。鼓勵病人平時多進行語音恢復訓練，不大張嘴，定期進行放化療，按時復查［7］。

舌體功能的恢復是一個循序漸進的過程，隨著舌體活動的增多，殘存舌體可以逐漸適應在缺陷情況下舌體的運動，逐漸可以恢復語言和進食功能，同時還可以起到清潔口腔的作用，以便口腔自潔。目前，舌癌最根本及最有效的治療方式為手術治療，病人＞5年生存率約為60%，所以，降低致殘率是舌癌術后的重要任務及目標之一。舌癌病人術后的康復治療與訓練中，語音訓練是一個較為主要的內容，其對于恢復舌癌病人術后的語言功能具有明顯的作用，在語音訓練過程中，病人能主動和他人進行交流并表達自己的需求，這既調動了病人的積極性，使其調整了對生活的態度，也提高了舌癌病人術后的生活質量。在整個訓練過程中，應該激勵并培養病人的信心，避免產生厭倦情緒。語音訓練是一個艱苦而漫長的過程，必須堅持到底，并做好康復指導、康復宣教和定期隨訪［8］。

語音治療在口腔頜面外科功能重建領域占有非常重要的地位，在國內尤其是在腭咽功能閉合不全和唇腭裂術后病人的語音恢復方面應用十分普遍，且療效也較為理想，但對于舌癌病人術后語音治療的研究，國內卻相對貧乏。國外曾有文件報道，語音治療對于術后語音恢復至關重要，因為語音治療能提高舌癌病人術后甚至舌大部分切除者的語音清晰度。對于采取不同手術方式治療的舌癌病人，其語音治療的側重點亦不同：對于舌全切除者，恢復重點是使病人在發音過程中唇和下頜運動達最大程度，同時改變發音中的停頓、維時、強度和音調等特征，從而提高其語音清晰度；而對于舌部分切除者，恢復的重點是使殘存舌體能產生有效的代償性舌運動和舌腭接觸。語音治療的最終目的是使舌切除術后的病人能最大限度地利用舌剩余組織、移植組織及相鄰組織，提高語音清晰度。近年來，隨著顯微外科技術的高速發展，各種游離組織瓣修復較大型的口腔頜面部軟組織缺損得到越來越多的臨床應用，既提高了舌癌病人的生存質量，又擴大了局部晚期口腔腫瘤手術治療的適應證［9］。而由于游離股前外側皮瓣組織量豐富，有豐富的血運且可切取面積較大，是目前臨床用于口腔頜面部腫瘤術后修復最為理想的皮瓣之一［10］。同時，舌癌病人術后語音相關的手術重建治療方法及語音修復體的制作技術仍需要改進，才能最終實現提高舌癌病人術后生存質量的目標。

3 舌癌病人遠期生存質量的影響因素

舌癌手術會影響病人的咀嚼、發音、吞咽、味覺等功能，然而這些生理功能的降低或減弱會嚴重影響舌癌病人的遠期生存質量。病人的自身因素及術中術后諸多因素均會對其遠期生存質量產生影響。楊朝暉等［11］對71例行舌癌手術治療后無瘤生存5～15年病人的病歷資料分析顯示：年齡因素中，工作項有顯著性差異；臨床分期中，吞咽項、語言項有顯著性差異；下頜骨骨段切除對容貌和咀嚼能力有顯著影響，有、無放療在疼痛、行動、咀嚼、吞咽、唾液腺、味覺、肩功能和心情項均有顯著差異。其他因素雖然對舌癌病人術后的生存質量并無顯著影響，但個別指標仍有顯著影響：T分期對吞咽、語言功能有顯著影響；RND、FND因素對容貌、肩功能有顯著影響；游離皮瓣修復對語言功能有顯著影響；下頜骨方塊切除因素對咀嚼項有顯著影響。

調查研究發現［12］，舌癌病人的生存質量在男女之間無任何差別，在情感和焦慮方面也無差異，這可能與調查對象長期無瘤生存，心理憂郁和焦慮逐漸消退有關；腫瘤的大小對生存質量的影響在吞咽和語言項存在差別，因為腫瘤的大小直接影響舌體的切除范圍及病人的預后；早期舌癌病人及未進行放療的舌癌病人，與晚期舌癌病人和進行輔助放療的病人相比較，其吞咽功能相關的遠期生存質量更好。

綜合治療是影響舌癌病人生存質量最重要的因素，目前公認的是，中、晚期舌癌病人均應采用綜合治療，同時對舌部缺損進行修復治療。游離皮瓣修復舌缺損僅對舌癌病人語言清晰度有顯著影響，而對總生存質量無影響。進行皮瓣修復后，由于舌部缺少了神經的支配，僅依靠殘余頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和舌腭肌的作用，因此，保留舌外肌的多少，在很大程度上影響語言、吞咽等功能。舌體缺損不僅影響口腔共鳴腔的大小，還影響舌音、舌齒音、齒音、元音的發聲。皮瓣修復只是部分恢復口腔共鳴腔的大小，從而部分改善語音功能，未見到其他方面有何改善。

4 討論

由于舌癌的惡性程度較高，生長較快，侵襲性和破壞性大，因此，評估舌癌病人預后、研究舌癌病人生存質量的影響因素，對提高其生存質量有著至關重要的作用。通過性別、年齡、臨床分期、舌癌部位、區域淋巴結轉移情況來評估病人的預后，以便采取相應措施。而同時也要對病人自身及術中、術后的諸多影響因素加以重視，如年齡、臨床分期、下頜骨骨段切除、有無放療、腫瘤的大小、游離皮瓣的修復等，均影響舌癌病人的遠期生存質量。對于行舌次全切或全切者，使用游離皮瓣、肌皮瓣修復，均能使其語音功能在不同程度上得到恢復。應在術前、術中和術后對這些因素加以評估和重視，努力提高舌癌病人在術后的遠期生存質量。舌癌病人術后的語音訓練也對其遠期生存質量產生重要影響，因此，對舌癌病人舌功能的康復教育至關重要。舌癌病人的語音治療需要病人家屬及醫護人員的積極配合，使病人消除心里顧慮、對生活充滿信心，重新回到生活當中。生理上存在障礙的病人需要進行功能訓練，適應缺陷條件下的生理狀態，并增強體質，提高抵抗力，以提高其生存質量，使其勇敢的面對生活，重新步入社會的大家庭中。

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R739

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1672-7185（2016）07-0028-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.013

2016-05-03）