顱腦損傷院前急救護理的研究進展

趙桂艷

廣西壯族自治區南寧急救醫療中心，廣西　南寧　530000

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顱腦損傷院前急救護理的研究進展

趙桂艷

廣西壯族自治區南寧急救醫療中心，廣西南寧530000

【摘要】據資料顯示，目前顱腦損傷患者死亡率較高，病情發展變化大，在黃金1h內和創傷2h內，使用正確的救護措施，可極大地減少顱腦損傷的死亡率。文中通過對國內外顱腦損傷患者的院前急救護理進行綜述，以期對臨床腦顱損傷患者的院前急救提供參考。

【關鍵詞】顱腦損傷；院前急救護理；研究進展

近年來，顱腦損傷患者日漸增多，達到總創傷數的20%[1]，略低于四肢創傷，但其死亡率據首位。其分布有三個峰值區，在臨床上創傷1h以內稱為“黃金1h”[2]，此峰值區死亡率高達50%[3]；在臨床上創傷1~2h內，此峰值區死亡率為30%；最后死亡率為20%的峰值區為住院30 d內。故在“黃金1h”內，評析傷情，使用正確的救護措施，對于減少患者死亡率、改善臨床治療效果、減少并發癥等具有重要意義[4]。本文就對顱腦損傷患者院前的前兩個峰值區的急救護理進行綜述，以期為院前急救護理顱腦損傷患者提供參考。

1顱腦損傷定義和分型

顱腦損傷是間接或直接的外力作用于頭顱，造成頭顱某個部位的損傷，引起的顱腦功能性損傷，甚至全腦的損傷[5-6]。目前國外主要按照顱腦損傷嚴重程度進行分型區別，如頭顱簡要損傷分級評分，格拉斯哥昏迷積分和損傷嚴重程度評分[6-7]。而國內現公認的分型是1965年北京顱腦損傷專題會議上制定而在1978年修訂的分型標準[7]。此標準根據格拉斯哥積分、CT結果、臨床癥狀、腦脊液癥狀等病癥并結合患者損傷后的昏迷時間，把顱腦損傷分為4型：輕、中、重、特重[7-8]。

2提高救援速度及迅速評析傷情

提高救援效率就是在患者呼救后，及時趕到現場進行救治，在途中與患者進行有效溝通，準確了解到出事地點、傷情及受傷人數，做到救援快、準[4,6-7]。到達目的地后，快速對傷員傷情及現場做出評析，包括[8-9]：氣道狀況；呼吸狀況；循環狀況；神經系統損傷狀況評析；全身各部位檢查，盡快在2min內完成初步核查。

3顱腦損傷院前急救護理的氣道管理

由于大腦細胞缺氧大于6min便會引起不可逆腦傷害，所以保證呼吸通暢，氣道無阻塞是搶救過程中的中心環節[10]。有臨床研究表明，28%的重度顱腦損傷患者在救援人員趕到時，已經出現誤吸和嘔吐[12]。何忠杰等[9]提出了呼吸系統支持的階梯化管理的概念。其評定體系包括二類、四階梯與十方法。因此，在救援現場應保證傷者頭位正確，氣道開放，并快速清除患者氣道異物，必要時插入通氣管或切開氣管，減少死腔，阻止CO2潴留，確保呼吸暢通[11]。氣管插管是保持呼吸道通暢最有效、最安全的方法，但目前氣管插管術還未能普及，在轉運途中以及現場僅有20%采用氣管插管，為避免由于吐痰而引起的顱壓升高，氣管內呼引應控制在5s/次，口腔內呼引控制在10~15s/次，因此必須加強這方面的培訓。

4院前急救中氣道手法開放護理

根據2010年美國心臟病學會心肺復蘇指南，多采用仰頭抬頜法、抬頸法和托下頜法的3種氣道手法開放法[13]。采用氣道手法開放法，可以迅速開放氣道，解除缺氧狀況，減輕組織細胞因缺氧引起的腦水腫等病癥。但是，氣道開放手法很難長時間維持。仰頭舉頜類儀器根據氣道手法開放法的原理構建，有研究表明[14]，該器械可以有效開放氣道，高效縮短患者缺氧時間，還能補充氧源。

5院前急救低溫腦保護

有研究表明[15]，在院前急救護理中實施低溫腦保護療法的較少。低溫腦保護法包括首先降低腦部的代謝率及氧的消耗等。據Meta表明[15-16]，體溫降低1℃，腦流量降低7%左右，顱內壓下降5%左右，氧代謝降低8%左右。其次調節K+、Na+、ATP酶，提高ATP儲量。最后保障血-腦脊液體系的完整性，減弱腦細胞酸中毒和腦水腫狀態[20]。而近幾年，國外對此療法通過臨床研究證實低溫療法的可靠性和有效性。而一些相關文獻如下：劉潔等[15]研究表明，保證實施溫度不超過亞低溫程度，有效提高重度顱腦損傷患者的遠期預后。通過國內外文獻發現，多此療法的具體作用機制存在較大爭議[15-19]。

6院前急救護理中腦流量循環的保障

顱腦損傷者常伴有一些器官損傷，導致血量快速流失，導致循環血量嚴重不足，引發失血性休克，擴張血容量是抗失血性休克的主要途徑。有文獻報道[20]，伴有休克的顱腦損傷重度患者的死亡率為73%，而無休克的患者僅為41%。這表明擴張血容量對伴有休克的顱腦損傷的治療至關重要[21]。救援人員應采取最佳的大靜脈輸入，快速進入體循環系統，達到有效穩定循環的目的[22]。有文獻報道[23]，對于伴有休克的顱腦損傷重度者，在保障液體的供給時，需要輸入20%甘露醇和七葉皂苷鈉等，甘露醇是最好的脫水劑，不僅可以形成壓力梯度脫水減壓，增加腦血流量，減低血液黏稠度，疏通微循環，推遲血腦屏障的損害，保護腦組織避免腦水腫加重和其它器官功能的損害。

7控制出血及轉運途中的護理

有文獻報道[13,15,18]，急救中，起關鍵性作用的是前10min，為“白金10 min”。在此時間段，對患者進行合理處理，控制出血，預防窒息，可最大限度降低死亡率。因此，對活動性出血采用無菌紗布加壓包扎的方法及時進行止血；對有肢體骨折的患者進行固定；有腦組織膨出的患者應防止腦組織的膨出物的污染與破裂；對有腦脊液鼻漏、耳漏患者，保持鼻孔與耳道周圍的清潔，用棉簽或無菌棉球進行擦拭，嚴禁沖洗鼻腔、耳道，避免漏液逆流導致的顱內感染。顱腦損傷者病情具有復雜及難以估測的特點[21,23]，故轉運安全和在途中實時監護同樣不可忽視。

8小結

總之，采取及時有效的院前急救護理，維持患者的氣道通暢，進行氣道管理及低溫腦保護療法以及止血抗失血性休克等，減少腦水腫的發生[23-24]，減少顱腦損傷的死亡率。因此，急救單位應秉著患者第一、科學急救、持續改進的原則，提高急救效率與質量。

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(收稿日期：2015.12.17)

【中圖分類號】R473.6

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)04-0140-02