產后風濕的中醫藥治療進展

李雪微 王莎莎 吳 斌 李延萍

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫院風濕科，重慶 400000

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文獻綜述

產后風濕的中醫藥治療進展

李雪微 王莎莎 吳 斌 李延萍

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫院風濕科，重慶 400000

西醫目前對產后風濕認識尚不足，欠缺治療該病的有效方法。而中醫藥治療產后風濕，已有悠久的歷史，也在臨床上取得較好的療效。本文通過查閱近五年的臨床文獻,從病因病機、辨證分型、中藥內服及中醫外治等方面綜述了目前中醫藥治療產后風濕所取得的研究進展，認為主要病因為產傷，主要病機為氣血虧虛，以氣血虧虛證為主要證型，治療以益氣養血為主。中醫藥治療產后風濕療效確切，副作用少，值得臨床廣泛推廣。

產后風濕；中醫藥；綜述

產后風濕是婦女因產后體虛，復感風寒濕邪，乘虛侵襲流注肌肉、筋脈、骨節而出現的以肢體肌肉關節酸楚、疼痛、麻木、重著、惡風、怕冷或功能輕度受限等為主要表現的一種疾病。古稱“產后身痛”、“產后關節病”、“產后痹”等[1]。該病是婦女產后的常見病，多發病。西醫治療該病療效欠佳，中醫藥在該病的治療上有一定的優勢，本文將近5年來中醫藥治療產后風濕的進展綜述如下。

1 病因病機

有關產后風濕的病因病機，多數醫家以虛立論。胡蔭奇[2]認為產后風濕主要是由于氣血虧虛和外邪侵襲而致病。婦人妊娠期間氣血下注沖任以養胎元，易致機體氣血不足，又因產后氣血耗傷，百節開張，氣血流散，致使肌膚、筋脈、關節、臟腑等失于濡養，不榮則痛；同時由于氣血不足，營衛失和，風寒濕等外邪更易乘虛入侵，內外相引而發病。病久或與痰瘀相合，留于筋脈關節；病邪深入，損及臟腑陰陽而生變證。陳祎等[3]總結路志正教授治療產后風濕經驗，認為婦女產后氣血傷失、腠理空疏，肌肉、關節及筋脈失榮，不榮則痛。產后正虛，養護不當，極易感邪獲病。或產后起居不慎，寒溫不適，或過食滋膩，或情志不舒，致使外感風寒濕熱之邪，內生痰濁瘀血阻滯經脈，內外邪互結而發本病。楊莉[4]認為本病的發病基礎為正氣不足，主要表現為氣血兩虛、營衛不和，或兼脾胃虛弱、肝腎虧虛，不能抵御外邪，致邪氣侵襲，痹阻于肢體、皮膚、經絡而發為本病。而林昌松[5]則認為婦人產后關節痛多由產后血行淤滯所致。婦人產后多瘀、多虛。婦人分娩時產傷、出血、用力，導致氣血耗傷不足，可因虛致瘀；氣血不足，衛外不固，則易感受風寒之邪，內外相互影響。瘀血是其主要病因病機，陽氣虧虛、氣血不足及外感風寒為次。武權生[6]亦認為產后風濕與產后亡血傷精、元氣受損、瘀血內阻所形成的“多虛多瘀”的特點密切相關。但虛是產后風濕主要的病理因素。血虛則筋脈關節失于濡養，導致肢體酸楚、麻木、疼痛；腎虛故腰膝疼痛，腿腳乏力或足跟痛。而瘀是虛的病理基礎上進一步發展而來的。產后百脈空虛，營衛失調，腠理不密，若起居不慎，風寒濕乘虛而入，稽留關節、肢體，使氣血運行不暢，阻滯經絡而痛。王玉明[7]認為孕期氣血匯聚胞內孕育胎兒，分娩出血，氣血流失，故產后風濕多以氣血虧虛為基礎病機。氣血虧虛則筋骨失其所養，不榮則痛；氣血虧虛之時，風寒濕邪入侵，邪阻經脈，經絡不通，不通則痛；分娩后惡血易留滯胞宮，瘀血內停阻滯氣血運行，經脈瘀滯不通，不通則痛；肝主疏泄，五臟六腑氣機通暢均有賴于肝氣調達，情志易受影響，導致肝氣不舒、氣機郁結。氣機不暢，血行不利，經絡不通，癥狀叢生。虛、瘀、郁三者又互為因果，病初為氣血虧虛漸至氣滯血瘀，出現虛實夾雜的病機演變。

綜上所述，產后風濕的病因病機有氣血虧虛、臟腑不足、感受外邪、血瘀、肝郁等，但多數醫家認為其根本病機乃為氣血虧虛。臨床上多虛實夾雜，病情錯綜復雜，又以氣血虧虛兼夾它證最為常見，是導致產后風濕的關鍵。

2 分型論治

產后臨床癥狀特點各異，不同的醫家有各自特色的辨證分型。吉海旺[8]將該病分為寒凝經脈、腎精虧損、氣血虧虛3型。寒凝經脈者以桂枝附子湯加減治之，腎精虧損者以獨活寄生湯加減治之，氣血虧虛者以當歸補血湯加減治之。楊莉[4]將產后風濕分為氣血兩虛、肝腎虧虛、脾虛濕蘊、外感風寒4型。以補益氣血，溫經通絡法治療氣血兩虛型，方以當歸補血湯加減；以補益肝腎，強壯筋骨法治療肝腎虧虛型，方以腎氣丸加減；以健脾祛濕，條暢氣機法治療脾虛濕蘊型，方以四君子湯加減；以祛風散寒，活血通絡法治療風寒外感型，方以黃芪桂枝五物湯加減。胡蔭奇[22]將產后風濕分為風寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血痹阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛5型。風寒濕痹阻者，治療上常以當歸補血湯、四物湯補血養血的基礎上，配伍威靈仙、穿山龍、伸筋草、青風藤等祛風濕通經絡；濕熱痹阻者，常在應用當歸、川芎、首烏養血活血的同時，依據濕邪與熱邪偏重不同，靈活配伍用藥；瘀血痹阻型，臨床藥用雞血藤、三七粉、桃仁、紅花、益母草、當歸、川芎、川牛膝等養血活血祛瘀；肝腎陰虛證，用藥以桑寄生、山茱萸、黃精、葛根、枸杞、雞血藤等為主以補益肝腎、養血榮筋，加入炙鱉甲、龜板、阿膠等血肉有情之品，與人之精血相通；脾腎陽虛者，治療時常選用淫羊藿、杜仲、肉桂、巴戟天、附片、肉蓯蓉、細辛等溫陽補腎。王明玉[9]認為本病可分風寒阻絡、寒濕阻絡、脾腎陽虛、瘀血阻絡、肝氣郁結5型。風寒阻絡型，黃芪桂枝五物湯主之；寒濕阻絡型，獨活寄生湯主之；脾腎陽虛型，右歸飲主之；瘀血阻絡型，身痛逐瘀湯或少腹逐瘀湯主之；肝氣郁結型柴胡疏肝散合甘麥大棗湯主之。

雖然各醫家對產后風濕的辨證分型不盡相同，但絕大部分醫家都將氣血虧虛列在其中。治療方面，氣血虧虛型則給予益氣養血之方藥；而其它證型根據辨證分型不同，而主方各異；但即使辨為它證，各醫家也同樣抓住氣血虧虛這一基本病機，佐之適當益氣養血藥。

3 成方治療

根據產后風濕的病機，許多醫家采用基本方辨證加減進行治療。如劉英才等[10]以黃芪桂枝五物湯加味治療產后身痛患者532例，總有效率91.9%。頭痛者：川芎加量；上肢痛者(含頸肩痛)：加羌活、桔梗；腰背痛者加杜仲、川續斷、桑寄生；下肢痛者：加牛膝、木瓜；全身痛者：上述諸藥減桔梗。王紅梅等[11]以十全大補湯加荊芥治療產后身痛患者50例，以補益氣血、活血化瘀為主，痊愈36例，有效10例，無效2例，脫落2例，總有效率95.8%。吳釗[12]以麻黃細辛附子湯合羌活勝濕湯加減治療產后身痛30例， 麻黃、羌活、獨活、蔓荊子、藁本、防風、細辛祛一身風寒濕邪，附子助陽散寒，川芎活血祛風，炙甘草調和諸藥。治愈32例，有效7例，無效0例，總有效率100%。張敏等[13]以養血祛風，散寒除濕為法，方以獨活寄生湯加減治療產后風濕痛患者48例，治療3個月后，臨床顯效5例，顯效14例，有效21例，無效8例，總有效率83.33%。以補氣養血為主，配合祛風除濕散寒之品，使得補虛不留邪，祛邪不傷正。陳曉芳[14]認為產后風濕以氣血虛弱為本，風濕為標，治療上應該扶正祛邪。而大秦艽湯是一個養血祛風的經典方劑，以其治療產后風濕46例，總有效率達91.3%。方中熟地黃、芍藥、當歸、川芎合成四物湯，大補肝血；白術、茯苓既可健脾化生氣血，又可健脾祛濕；秦艽、羌活、獨活、防風、白芷祛風濕而解表；桑枝舒筋活絡祛風濕。全方起到補血柔肝養筋，祛風濕而舒筋活絡之功效。

各醫家均抓住主要病機，主方以益氣養血為法，如四物湯、黃芪桂枝五物湯、十全大補湯等，或配合祛風除濕散寒藥，或輔以補益肝腎之品，或健脾化生氣血。兼顧各方面，均取得了滿意的療效。

4 自擬方治療

針對產后風濕的基本病機，有的醫家根據自身臨床經驗擬成自擬方治療產后風濕。如郭永昌[15]以自擬補血通痹湯[方藥組成：阿膠15g(烊化)，黃芪15g，桂枝15g，當歸20 g，熟地20g，雞血藤20g，黃酒50mL，生姜6g，大棗5個。]對照舒筋活血片(北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠)治療產后痹患者62例，補血通痹湯組共31例，脫落2例，臨床治愈7例(24.14%)，顯效15例(51.72%)，有效5例(17.24%)，無效2例(6.90%)，總有效率為 93.1%；舒筋活血片組共31例，脫落3例，臨床治愈4例(14.29% )，顯效10例(35.71% )，有效6例(21.43%)，無效8例(28.57%)，總有效率71.4%。補血通痹湯組總有效率明顯優于舒筋活血片組(P<0.05)?？枷Ａ糩16]運用甘溫補虛、益氣祛邪之法，以產后風濕飲對照正清風痛寧緩釋片(湖南正清制藥集團股份有限公司)治療產后風濕患者45例，治療組共30例，治愈率46.67%，總有效率96.67%；對照組共15例，治愈率13.33%，總有效率86.67%。兩組比較無統計學意義(P>0.05)。祁志勇等[17]以自擬芪歸四藤湯(藥物組成：黃芪、當歸、青風藤、雞血藤、海風藤、絡石藤、獨活、白芍、甘草等)為基本方治療產后風濕，在臨床辨證中隨證加減，水新華[18]認為產后身痛的病機及治療與一般風濕身痛不同，因產后氣血俱虛，雖有外邪，亦當以補益氣血為主，自擬產后身痛湯(藥物組成：生黃芪 30g，黨參 25g，當歸 10，麥冬 10g，乳香 10g，沒藥 10g，知母 10g，三棱 6g，莪術 6g，山萸肉 30g)治療產后身痛30例，痊愈率73.33%。

各醫家根據自身臨床用藥經驗自由組方，同樣抓住產后風濕的基本病機，以益氣養血之品為基礎，根據自身臨床經驗，加以祛風除濕散寒、補益肝腎、強筋健骨、通絡止痛、活血祛瘀之品，組成能兼顧多方面的自擬經驗方，通過臨床觀察，亦獲得了較好的療效。

5 外治法

中醫治療產后風濕的外治法十分豐富，臨床中常運用針、灸、耳穴壓豆、推拿、熏蒸等方法，療效十分顯著，能快速緩解患者的癥狀，且安全性高，是臨床中值得推廣的好方法。如閆宸[19]運用傳統熱補針法治療產后身痛，主穴取關元、足三里、風市、合谷，疼痛部位局部選取3～5個阿是穴；寒濕凝滯型加陰陵泉、中脘穴；氣血虧虛型加血海、三陰交穴；瘀血阻滯型加地機、太沖穴。在治療的48例患者中，總有效率達79.2%；其中對寒濕凝滯型為主的患者療效更佳，總有效率為84.2%。唐友斌[20]將68例患者隨機分為2組。治療組35例采用督脈鋪灸治療，選取背腰部大椎至腰俞一線，兩側波及夾脊穴以外、背俞穴以內的長方形區域為施術區域，涂擦少許姜汁、鋪上紗布、再將艾絨鋪散于長方形區域內，燃3壯，隔日1次，7次為1個療程；對照組33例，采用布洛芬緩釋片口服治療，7d為1個療程。 均治療3個療程。結果：治療組治愈率為71.43%、有效率為 94.29%，均顯著優于對照組的39.39%、72.72%(P<0.05)。宮潤蓮[21]用耳穴壓丸治療產后風，選取穴位后囑患者每日自行按壓所貼耳穴2～3次，每次200下，按壓力量以患者能忍受疼痛為宜，每周更換1次，療程5周。50例中治愈率44%，有效率74%。莫勵敏[22]以中藥熏蒸(藥物組方：柴胡20g，桂枝20g，白芍20g，干姜15g，雞血藤30g，甘草10g，清半夏20g，黨參30g，黃芩15g，當歸20g，川芎20g，防風15g，荊芥15g)，配合按、揉、推、擦等手法進行局部按摩。30例患者中病程3個月以內的患者10例，1個療程結束后，身體自覺癥狀消失；病程半年左右的患者10例，3個療程結束后，身體自覺癥狀消失；病程1年的患者10例，3個療程結束后，身體自覺癥狀明顯緩解，但遇天氣變化時，癥狀易復發。劉軍等[23]用荊芥、防風、烏梅各30g，水煎2次取混合液約100mL， 再加入新鮮腐泔水5000mL加熱(以熱敷時患者能夠耐受為度)。用毛巾浸取藥液熱敷患處，每次30min，藥液變涼，可再加熱繼續洗用。共治療產后身痛患者30例，總有效率96.7%。杜金輝等[24]采用中藥熏蒸的方法治療產后身痛60例患者。取溫陽補腎通絡之品，粉碎成黃豆大小放入熏蒸床中加水加熱，對患者疼痛部位熏蒸，有效率100%。

中醫外治法傳承千年，內容豐富。根據產后風濕患者的臨床癥狀不同，選取適宜的中醫外治法，能快速緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量，使患者在治療過程中信心倍增，保持良好的心情，以提高生活質量。

6 問題與展望

綜上所述, 近年來中醫對于產后風濕的病因病機已經有充足的認識，并且各醫家的認識也有逐漸統一的趨勢，大部分認為氣血虧虛為其主要病因病機；在辨證治療上也抓住了氣血虧虛的根本病機，再根據分型不同，施以不同的方藥，用藥十分豐富；再將病與證相結合、內服與外治相結合，臨床上既能從根本上扶正，又能快速地緩解癥狀，療效明確。但在某些方面仍然存在著不足, 如：診斷標準尚無統一準則；辨證分型也不完全統一，多以個人臨床所見為準；缺乏癥狀量化評價指標、療效判定標準；臨床研究樣本量較小，較少采用隨機、對照、重復、盲法等，缺乏科學性及可比性。上述各方面均影響了中醫藥治療產后風濕的發展。今后，應進一步深入探討產后風濕的病因病機及證候分型，尋求產后風濕的證候規律；制定統一的診斷標準、癥狀量化評價指標、療效評價標準；在進行臨床研究時應盡量遵循科研設計五大原則(即對照、盲法、隨機、重復、均衡)，方可使獲得的結果更具科學性。通過嚴格的科研設計，實施高質量的臨床試驗，才能更好地評價、總結和提高中醫藥治療產后風濕的療效。

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(編輯：陶希睿)

2016-06-23

重慶市基本科研業務費專項:cstc2015jbky330025011;重慶市科技惠民計劃:cstc2015jcsf10011-4。

李雪微(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為風濕疾病。

R714.46

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1007-8517(2016)18-0024-04