高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理

崔東海　韓景田（撫順礦務局總醫院麻醉科，遼寧 撫順 113000）

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高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理

崔東海韓景田
（撫順礦務局總醫院麻醉科，遼寧 撫順 113000）

目的 評價某院高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理效果，總結麻醉管理經驗。方法 2014年1月至2015年1月，醫院共處理高齡心臟病非心臟手術105例，擇期手術者進行詳細的術前處理，并制定麻醉管理方法，術中、術后強化監護標準，注重預防性用藥減輕醫源性操作刺激，穩定呼吸、循環。結果 24例急診患者術前未做處理，術中發生不良事件4例、術后發生通氣功能障礙7例、循環紊亂11例、中樞神經功能障礙6例，81例擇期手術患者經預處理，各項指標為0、2、9、2例，擇期手術者未見死亡例，急診手術死亡1例；急診者術后通氣功能障礙、循環紊亂、中樞神經功能障礙發生率高于擇期手術者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 該院高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理效果較好，應注重擇期手術術前預處理，控制危險因素，做好圍術期監護、預防性用藥。

高齡；心臟病；手術；麻醉

世界人口正趨于老齡化，老年人手術例數逐年上升，以美國為例，老年人手術量約占全年總手術量的1/3以上。高齡并不是手術的絕對禁忌證，但是ASA麻醉風險量表中一項重要指標，高齡者麻醉、呼吸、循環順應性耐受下降，器官儲備功能不足，極易并發術中并發癥。高齡心臟病手術患者并不少見，我國65歲以上老年人伴隨心血管病比重高達1/2，猝死率約為0.2%，此類患者手術風險成倍增加，有報道稱冠心病行非心臟手術術中心肌缺血發生率可達38%～67%，如何保證手術治療安全是所有麻醉醫師值得思考的一個問題［1］。既往2014年1月至2015年1月，醫院共處理高齡心臟病非心臟手術105例，多數患者預后較好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組105例患者，其中男59例、女46例，年齡80～94歲、平均（85±4）歲。腫瘤外科49例，普外科30例，泌尿外科20例，骨外科13例，神經外科2例。心臟病情況：心肌供血不足94例，高血壓或低血壓66例，心絞痛發作史41例，慢性心力衰竭病史8例，室性早搏5例，中重度房室刺傳導阻滯5例，束傳導阻滯12例，心房顫動7例。合并癥：血糖異常84例、呼吸系統基礎疾病43例，肝功能異常27例，腎功能異常18例，血液病17例，認知、精神障礙15例。

1.2方法

1.2.1術前處理：詳細詢問病史，若心肌供血不足，極化液靜脈滴注1周，或聯合擴張冠脈藥物。同時積極控制血糖、血壓，若為室性早搏，以利多卡因控制心律失常，若合并心房顫動，給予心肌營養藥物，將心率控制在100次/分以下。若合并傳導阻滯，觀察1～2 d，待其他心臟病理表現改善后傳導阻滯是否有所改善，若以阿托品處理未見明顯改善，術中需做好搶救準備。積極控制其他合并癥。

1.2.2術中處理：據手術類型、病情特點選擇合適的麻醉方法。其中普外科開腹采用全身麻醉或椎管內麻醉，泌尿外科手術據手術路徑、并發癥發生風險選擇全身麻醉或椎管內麻醉，若為骨外科選擇神經阻滯麻醉或腰硬聯合麻醉，或強化、局麻。神經外科據手術需要選擇全身麻醉或強化局麻。硬膜外組織依據手術部位選擇合適的椎間隙穿刺，先給予1%～1.5%利多卡因誘導麻醉，酌情最佳達到理想肌松、鎮痛。全麻誘導以丙泊酚、咪唑安定+芬太尼+順苯。術中，將PET-CO2控制在35～45 mm Hg。若全麻，則吸入七氟醚維持麻醉。同時依據手術刺激強度、術中指標監測結果，選擇性靜脈泵入丙泊酚或芬太尼，或追加苯磺順阿曲庫銨。術后，嚴格按標準拔管，拔管前，若呼吸抑制、躁動較明顯，酌情應用新斯的明0.5～1.0 mg+阿托品0.25 mg或東莨菪堿，靜注，以拮抗肌松藥的殘余作用，同時酌情，靜注利多卡因1 mg/kg或佩爾地平0.1～0.2 mg減輕拔管刺激。

術中常規檢測各項生命體征，并監測麻醉藥物給藥濃度速率，記錄出血量、體液丟量、血液動力學改變，調整麻醉策略。若合并心肌缺血，術中靜脈輸注多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油的等抗心肌缺血藥物，劑量酌情。在術中出現低血壓等不良事件時，除用藥控制外，還需調整麻醉深淺、輸液速度。

1.2.3術后處理：術后鼻導管吸氧，嚴密監測呼吸、循環指標。積極鎮痛，減輕疼痛所致應激反應。對于心肌缺血患者，延長監護時間。安排術后靶向輸注自控輸注。

1.3統計學處理：WINDOWS EXCEL收集錄入數據資料，以［n（%）］表示計數資料，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2　結 果

24例急診患者術前未做處理，術中發生不良事件4例、術后發生通氣功能障礙7例、循環紊亂11例、中樞神經功能障礙6例，81例擇期手術患者經預處理，術中未見不良事件，術后功能障礙發生率分別為2、9、2例。擇期手術者未見死亡例，急診手術死亡1例。急診者術后通氣功能障礙、循環紊亂、中樞神經功能障礙發生率高于擇期手術者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3　討 論

調查顯示，80歲以上老年人術后不良事件發生率高達20%以上，心臟病高齡手術患者術后并發心血管事件風險極高，非心臟手術病死率約為7.1%，故需做好麻醉管理［2］。本次研究顯示，經過術前預處理之擇期手術者，術中以及術后不良事件發生率顯著下降，且未見死亡例，而未經處理擇期手術不良事件發生率顯著上升，見1例圍術期死亡。高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理重點：①對于擇期手術者，做好術前處理，配合手術醫師、護士，控制危險因素；②選擇對呼吸、循環影響更小的麻醉藥物；③積極預防用藥，減輕手術操作刺激；④遵循個體化原則，控制給藥方法、給藥速度、給藥重量；⑤掌握七氟醚、丙泊酚等藥物的特性，以充分發揮各種藥物優勢。

［1］ 王冰舒，許德芳，周春晶，等.心臟病患者行非心臟手術麻醉前病例討論［J］.上海醫學，2010，33（2）：186-188.

［2］ 孟迎軍.探討心臟病患者行非心臟手術中心律失常的發生與處理方法［J］.中西醫結合心血管病雜志，2014，2（9）：94-95.

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1671-8194（2016）19-0059-01