球囊子宮支架用于宮腔粘連術后預防再粘連的療效觀察

楊春麗　魏 曼（鄭州大學第三附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450052）

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球囊子宮支架用于宮腔粘連術后預防再粘連的療效觀察

楊春麗魏 曼
（鄭州大學第三附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450052）

目的 探討球囊子宮支架聯合雌激素及IUD提高宮腔粘連術后治療效果的臨床觀察。方法 回顧性分析2012年10月至2015年1月因宮腔粘連行宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者50例。將其分為對照組和研究組。對照組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）聯合IUD放置術及人工周期治療，研究組給予TCRA聯合球囊子宮支架放置術及IUD放置術及人工周期治療。比較兩種處理方式對預防術后粘連再形成的臨床療效的觀察。采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。結果 術后治療2個月后宮腔粘連情況比較，實驗組和對照組差異有統計學意義；在治療效果上兩組之間比較差異有統計學意義。結論 TCRA聯合球囊子宮支架放置術及IUD放置術及人工周期治療可有效減輕TCRA術后再次發生粘連的程度，能夠很好的預防宮腔粘連患者術后再粘連，優于未放置球囊子宮支架的綜合治療。

宮腔粘連；球囊子宮支架；人工周期

宮腔粘連（Intrauterine Adhesion，IUA）是指由于宮腔內手術操作或感染、放射等各種因素所導致的宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連［1］。病理組織改變主要是子宮內膜纖維化和瘢痕形成。對于中-重度粘連，宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是治療的標準方法。針對術后容易出現宮腔再粘連，目前臨床上預防再粘連的方法包括物理屏障、雌激素療法、血管活性藥物、抗生素治療等，本研究回顧分析50例宮腔粘連的臨床資料，探討球囊子宮支架聯合人工周期及宮腔放置宮內節育器對宮腔粘連術后治療效果的影響。

1　資料與方法

1.1病例資料：回顧性分析2012年10月至2015年1月因繼發性閉經或經量減少等原因就診，診斷為宮腔粘連并行宮腔鏡下宮腔粘連電切術的患者50例。年齡23～40歲，平均年齡32.28歲，宮內操作次數都在1～9次，平均次數為1.5次，平均病程5.2個月，所有患者排除內分泌異常，且無嚴重的內外科合并癥，無雌孕激素使用禁忌證。其中經量減少36例，繼發性閉經14例。

1.2分組方法：將其分為對照組和研究組，對照組20例，研究組30例。兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數及粘連程度等無明顯差異，對照組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）聯合IUD放置術及人工周期治療，研究組給予TCRA聯合球囊子宮支架放置術及IUD放置術及人工周期治療。

1.3術后處理方式：研究組術后宮腔放置球囊子宮支架（型號J-BUS-404000）一枚，術后第5天取出球囊子宮支架并置“母體樂”宮內節育器一枚，術后常規給予口服抗生素預防感染。同時術后第1天開始口服“補佳樂”（德國拜耳，1毫克/片），2毫克/次×21 d，后10 d加服“地屈孕酮片（達芙通）”（荷蘭，10毫克/片），10毫克/次×10 d，形成撤退性出血。下一周期于月經第3天開始，共用3個周期。對照組術后宮腔放置“母體樂”宮內節育器一枚，術后常規給予口服抗生素預防感染。同時術后行人工周期治療3個周期，具體用法及劑量同研究組。

1.4術后隨訪及療效評定標準：術后隨訪3～12個月，無停止治療者。術后2個月常規行宮腔鏡檢查，評估內膜情況及宮腔形態是否規則，是否復發粘連。有生育要求者取出節育器。停藥后隨訪月經及妊娠情況。比較患者術前與術后月經改善情況。療效評定標準：①治愈：月經恢復正常，子宮腔的形態正常，雙側輸卵管開口鏡下可見；②顯效（好轉）：月經量較術前增加，宮腔形態基本正常，宮腔鏡下未見一側或雙側輸卵管開口；③無效：術后宮腔再粘連，需行二次手術治療。

1.5統計學方法：用SPSS19.0軟件包對數據進行統計分析處理，應用卡方檢驗和四格表確切概率法進行數據分析。若P＜0.05，則表明存在統計學差異。

2　結 果

2.1兩組術后宮腔粘連情況比較：研究組治療2個月后有6例發生粘連，其中輕度粘連3例，中度粘連2例，重度粘連1例，總粘連率為20% （6/30）；對照組治療2個月后有10例發生粘連，其中輕度粘連6例，中度粘連2例，重度粘連2例，總粘連率50%（10/20）。兩組之間比較P＜0.05（P=0.034），差異具有統計學意義。說明TCRA聯合球囊子宮支架放置術及IUD放置術及人工周期治療可有效減輕 TCRA 術后再次發生粘連的程度。

2.2兩組治療效果比較：研究組治愈12例，顯效17例，無效1例，總有效率97%（29/30）；對照組治愈6例，顯效8例，無效6例，總有效率70%（14/20）。兩組之間比較P＜0.05（P=0.012），差異具有統計學意義。說明放置球囊子宮支架的綜合治療能夠很好的預防宮腔粘連患者術后再粘連，優于未放置球囊子宮支架的治療。

3　討 論

3.1宮腔粘連的發病原因及機制：宮腔粘連主要危害育齡期婦女，導致經量減少、繼發性閉經、反復流產、周期性下腹痛及繼發性不孕等。宮腔粘連的發病原因包括內膜損傷、感染、子宮內膜修復障礙及低雌激素狀態等［2］。子宮內膜基底層功能異常和組織結構破壞是引起宮腔粘連的主要原因。此外，子宮內膜急、慢性炎癥、嚴重感染，特別是子宮內膜結核也是促使宮腔粘連進一步發展的重要因素。大多數宮腔粘連存在與妊娠相關的三聯征：宮腔器械操作、感染、低雌激素狀態［3］。本研究50例宮腔粘連患者中，有宮腔手術史48例，大部分與妊娠相關，與文獻報道一致。

3.2宮腔粘連的治療方式：目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是宮腔粘連治療的標準方法。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是在宮腔鏡直視下，確定宮腔粘連部位后，通過鏡下手術剪對宮腔粘連部位進行銳性分離來增大宮腔容量的一種微創手術。對于大多數中重度宮腔粘連患者，根據粘連情況的不同，手術器械及方式也不同，如宮腔鏡下微型剪分離術、宮腔鏡下環狀電極切除術、宮腔鏡下針狀電極及宮腔鏡光學激光切除手術等。為了改善IUA患者預后，人們提出了很多TCRA后輔助治療方法改善手術效果及預防粘連復發，這些輔助治療包括物理屏障、雌激素療法、血管活性藥物、抗生素治療等。物理屏障包括宮內節育器（IUD）、Foley尿管水囊、cook宮腔水囊、凝膠等。Kodaman PH［3］等研究認為對于宮腔粘連術后置入介質機械性膨開子宮內膜防止再粘連，并應用雌激素促進內膜生長修復，也可以應用一些新型的抗凝劑，有望獲得較滿意的妊娠率與活產率。TCRA 手術后宮內放置節育器是一種臨床常用的預防再粘連的方法，但由于宮內節育器不能使子宮壁完全分離，在節育器中間子宮壁仍有可能再次粘連，且有嵌頓的可能。術后宮腔放置Foley球囊導尿管3-10天被認為是另一種有效的預防宮腔再粘連的方法。劉明星等［4］研究認為TCRA手術后宮腔內放置球囊加置宮內節育器聯合治療比單獨放置球囊或者單獨放置宮內節育器預防粘連效果好。但Foley球囊導尿管放置時間過長患者會感到不適及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宮腔壓力不易掌控使球囊壓迫子宮壁，導致內膜缺血，影響內膜修復。Acunzo等［5］

研究表明TCRA術后宮內注射透明質酸鈉或幾丁糖等防粘連藥物，能在近期有效降低再次宮腔粘連的發生率，減輕粘連程度，被認為是防止再次粘連的有效手段，但由于藥物在宮腔內發揮作用及停留時間有限，遠期效果欠佳。因特系防粘連膜也嘗試用于宮腔粘連的治療，但目前尚無相關文獻報道。TCRA術后放置cook球囊子宮支架起機械屏障及支架作用。和宮內節育器等其他物理屏障比較，cook球囊和子宮正常的宮腔形態相似，更好的使雙側宮角及宮腔邊緣充分分離，并使子宮內壁所受壓力均衡，在有效止血的同時，促使子宮內膜沿支架表面規律生長。對于內膜嚴重纖維化的宮腔粘連患者，雌激素可以促進內膜再上皮化，加速內膜層再生，通過形成功能性子宮內膜，達到分離宮腔，預防再粘連的目的。TCRA術后給予雌激素或者雌孕激素人工周期療法來促進子宮內膜修復已取得廣泛認同，本文吸收宮腔粘連的綜合治療理念，采用TCRA+術后物理屏障聯合雌激素的輔助方案治療宮腔粘連，觀察治療效果。本研究發現TCRA聯合球囊子宮支架放置術及IUD放置術及雌激素人工周期治療可有效減輕TCRA術后再次發生粘連的程度，能夠很好的預防宮腔粘連患者術后再粘連，優于未放置球囊子宮支架的綜合治療。

［1］ Robinson JK，Swedarsky-Colimon LM，Isaacson KB.Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions（Ashermans' Syndrome）［J］.Fertil Steril，2008，90（2）：409-414.

［2］ Westendorp IC，Ankum WM，Mol BW，et al.Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion［J］.Hum Reprod，1998，13（12）：3347-3350.

［3］ Kodaman PH，Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19 （3）：207-14.

［4］ 劉明星，李冰，王芳.宮腔粘連分離術后 3 種抗粘連方法預后分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23（11）：869-870.

［5］ Acunzo G，Guida M，Pellicano M，etal.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis： a prospective，randomized，controlled study［J］.Hum Reprod，2003，18（9）：1918-1921.

R713.4

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1671-8194（2016）19-0165-02