弱視的中西醫(yī)治療概況

李 月 武艷飛

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

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弱視的中西醫(yī)治療概況

李 月 武艷飛

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

弱視是一種常見(jiàn)的兒童眼病，嚴(yán)重影響患兒的視力及視覺(jué)質(zhì)量，且臨床治療敏感期短，須及早進(jìn)行治療。文章就弱視的治療方法研究概況進(jìn)行論述，并對(duì)比中西醫(yī)在本病治療上的優(yōu)勢(shì)，以期為臨床治療該病提供參考。

弱視；知覺(jué)訓(xùn)練；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療

弱視是指視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)(單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變[1]。目前弱視的患病率約為2%～4%，兒童視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲[2]，若不能把握視覺(jué)發(fā)育的敏感期，可能造成終身視力低下和立體視覺(jué)障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。弱視的療效與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)，發(fā)病越早，治療越晚，療效越差。

根據(jù)1996年中華眼科協(xié)會(huì)提出的弱視診療標(biāo)準(zhǔn)[3]：凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變 , 以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視。按程度分：①輕度弱視：矯正視力為0.8～0.6；②中度弱視: 矯正視力為0.5～0.2；③重度弱視: 矯正視力≤0.1。2011年我國(guó)在弱視診斷專家共識(shí)[4]：弱視診斷時(shí)參考不同年齡兒童正常視力下限，年齡在3～5歲兒童視力正常值下限為0.5，6歲及以上為0.7。2013年美國(guó)AAO的PPP(preferred practice pattern)[5]指出:①單眼弱視：對(duì)單眼遮蓋的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱的抵抗，注視的優(yōu)先選擇發(fā)現(xiàn)不能夠開(kāi)始或維持，最佳矯正視力發(fā)現(xiàn)雙眼之間相差2行；②雙眼弱視最佳矯正視力：≤3歲，雙眼視力≤0.4；≥4歲，雙眼視力≤0.5。

弱視的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前主流觀點(diǎn)是von Noorden提出的雙眼異常的相互作用和形覺(jué)剝奪理論[1]。

1 消除病因治療

1.1 光學(xué)矯正 屈光不正和屈光參差都是屈光性因素導(dǎo)致的弱視類型，斜視性和形覺(jué)剝奪性弱視多伴有屈光問(wèn)題。屈光問(wèn)題和弱視是雙向影響的，對(duì)于屈光性弱視國(guó)際公認(rèn)的治療是首先光學(xué)矯正，主要方法是準(zhǔn)確驗(yàn)光配鏡。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[6-7]單純配鏡可有效治療弱視，提高患者視力；對(duì)于中高度遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視，配戴雙光鏡療效優(yōu)于全矯和欠矯配鏡，全矯配鏡在矯正近距視力的效果優(yōu)于欠矯，而欠矯配鏡在矯正遠(yuǎn)距視力效優(yōu)；對(duì)于低度和高度遠(yuǎn)視引起的弱視,三種配鏡法療效無(wú)差別，治愈療程漸變鏡組最短，對(duì)于中度遠(yuǎn)視漸變鏡療效優(yōu)于全矯、欠矯。然低齡弱視患兒在使用漸變、雙光鏡有難度，廣泛應(yīng)用存在障礙。

光學(xué)矯正還可使用角膜接觸鏡，對(duì)屈光參差性弱視尤為合適，可有效地解決框架眼鏡成像大小不等的問(wèn)題。林珊[8]發(fā)現(xiàn)高透氧性硬性角膜接觸鏡對(duì)治療大齡兒童及青少年屈光參差性弱視的視力提高效果比配戴框架眼鏡佳。Cary M．Herzberg[9]認(rèn)為遠(yuǎn)視治療用角膜塑形術(shù)對(duì)于青少年遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視療效顯著，但因角膜接觸鏡的鏡片與角膜、結(jié)膜、淚膜等直接接觸，對(duì)使用者的要求較高。

此外，角膜屈光手術(shù)是通過(guò)對(duì)部分角膜基質(zhì)層進(jìn)行冷激光氣化切削來(lái)改變角膜屈光度，改善視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，并盡可能地減少視網(wǎng)膜像差，提高患者的裸眼視力及最佳矯正視力。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[10-11]角膜屈光手術(shù)治療成人和青少年遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視可提高其立體視銳度、立體近、遠(yuǎn)視功能，可以提高成人高度近視散光弱視患者的最佳矯正視力。但是兒童屈光手術(shù)的安全性仍值得探尋。

1.2 手術(shù)治療 對(duì)于由斜視、先天性白內(nèi)障、上瞼下垂、角膜混濁、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等引起的弱視，去除誘因是關(guān)鍵，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)正常視覺(jué)發(fā)育的屈光通道。長(zhǎng)時(shí)間異常的雙眼相互作用或形覺(jué)剝奪嚴(yán)重影響正常的視覺(jué)發(fā)育，超過(guò)一定的時(shí)間或錯(cuò)過(guò)敏感期有可能形成不可逆的弱視。

2 遮蓋療法

遮蓋治療即遮蓋優(yōu)勢(shì)眼、強(qiáng)迫弱視眼的使用，此已有200余年應(yīng)用史，大量的臨床實(shí)踐已證實(shí)其療效的可靠性，是公認(rèn)的治療單眼弱視最為有效的方法。有研究[12]表明對(duì)于兒童屈光參差性弱視或斜視性弱視患者，每天遮蓋4h與全天遮蓋療效無(wú)顯著差異，但遮蓋時(shí)間需考慮年齡和弱視程度的差異。戴鏡和遮蓋治療可減慢單眼弱視所謂健眼的正視化進(jìn)程,但對(duì)弱視眼無(wú)顯著影響，戴鏡治療對(duì)雙眼弱視眼正視化進(jìn)程無(wú)明顯影響。

3 藥物治療

目前治療弱視藥物主要有左旋多巴、胞二磷膽堿和阿托品，前兩種以調(diào)節(jié)神經(jīng)為主，后一種是光學(xué)壓抑。左旋多巴是兒茶酚胺類物質(zhì)多巴胺(Dopamine，DA) 的前體，DA是重要的神經(jīng)中樞興奮遞質(zhì)，經(jīng)小腸吸收，通過(guò)作用于視網(wǎng)膜D1、D2受體，影響光感受器細(xì)胞的光感受性和水平細(xì)胞間的聯(lián)系，直接參與視皮層軸突水平的興奮與抑制平衡的調(diào)節(jié)，一定程度上解除弱視眼的皮質(zhì)抑制或延長(zhǎng)人視覺(jué)系統(tǒng)敏感期。胞二磷膽堿是通過(guò)激活多巴胺的代謝，增加多巴胺的含量，提高是皮質(zhì)神經(jīng)元的活性，延長(zhǎng)視覺(jué)發(fā)育敏感期來(lái)治療弱視[13]。

阿托品是通過(guò)麻痹睫狀肌使健眼視物模糊, 消除主導(dǎo)眼對(duì)弱視眼的抑制,強(qiáng)迫弱視眼注視,從而提高弱視眼的功能,最終實(shí)現(xiàn)雙眼視力平衡，常做為遮蓋不能配合的替代治療。有研究表明[14-15]阿托品壓抑療法治療大齡兒童單眼弱視比遮蓋法療效好，但阿托品壓抑療法在治療10周后效果不再顯著。Marianne Piano[16]對(duì)阿托品在英國(guó)治療弱視的臨床調(diào)查表明，很大一部分臨床眼科醫(yī)師因擔(dān)心阿托品的總體療效和副作用而拒絕使用阿托品作為治療弱視的一線藥物。阿托品壓抑療法的依從性高，然長(zhǎng)期使用易引起不良反應(yīng)，且對(duì)視力較差的重度弱視患者的有效性存在爭(zhēng)議，對(duì)雙眼視功能的影響還缺乏臨床觀察。

4 知覺(jué)學(xué)習(xí)療法

知覺(jué)學(xué)習(xí)是通過(guò)積累視覺(jué)感官體驗(yàn)而逐步提高人認(rèn)識(shí)視覺(jué)世界的能力，改善弱視患者的視功能的一種治療方法。研究表明[17-18]知覺(jué)學(xué)習(xí)能有效地治療屈光不正性弱視,可提高弱視患者雙眼視力，達(dá)3～7倍,而且知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視的效果與兒童的理解限制、時(shí)間進(jìn)程和知覺(jué)學(xué)習(xí)機(jī)制有關(guān)，對(duì)大腦皮層和顳葉的視覺(jué)區(qū)域有積極影響。

結(jié)合現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)可提高弱視兒童治療的積極性，多媒體訓(xùn)練[19]治療系統(tǒng)治療兒童弱視的療效和依從性均優(yōu)于遮蓋法，療效與年齡無(wú)相關(guān)性，能明顯縮短視功能障礙的治療周期。目前臨床有利用VEP自律光盤來(lái)建立個(gè)性化的弱視治療方案，也有將心理療法寓于多媒體游戲。

知覺(jué)訓(xùn)練不應(yīng)局限于近距離的訓(xùn)練，遠(yuǎn)距離的訓(xùn)練也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練[20]治療近視性弱視療效好，能減少治療后弱視眼近視度數(shù)的發(fā)展。

5 綜合療法

單獨(dú)使用以上某一種療法對(duì)弱視治療的效果有限，根據(jù)患者具體情況使用兩種及多種療法聯(lián)合應(yīng)用往往可以發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，即臨床常用的綜合療法。綜合療法治療兒童弱視比單純使用某一種療法效果更顯著，且在院綜合訓(xùn)練治效果明顯優(yōu)于家庭訓(xùn)練[21]。

6 中醫(yī)治療

弱視是現(xiàn)代病名，中國(guó)古代將此證候劃歸為小兒青盲、小兒通睛、能遠(yuǎn)怯近、胎患內(nèi)障之列，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為弱視多因肝腎精虧或稟賦不足，精血虛少，不得榮目，目竅失養(yǎng)所致，以填精益髓、調(diào)理脾胃為治則。姜紅[22]從中醫(yī)體質(zhì)角度進(jìn)行觀察、分析發(fā)現(xiàn)兒童弱視以肝腎虧虛和脾胃不足者為主，佐證了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)弱視認(rèn)識(shí)的正確性。

中醫(yī)在弱視治療方面也有其獨(dú)特的見(jiàn)解，綜合治療配合中醫(yī)藥特色治療往往可顯著提高弱視治療的效果，縮短療程，提高患者配合度。國(guó)內(nèi)報(bào)道靜脈輸注復(fù)方樟柳堿[23]，或復(fù)明中藥[24]、杞明膠囊[25]、增視益明丸[26]等滋補(bǔ)類中成藥，可以顯著提高弱視患兒的治愈率，并可縮短其治療時(shí)間，遠(yuǎn)期療效佳。此外，趙素琴[27]指出中藥治療弱視還可顯著改善患兒的對(duì)比敏感度。宮潤(rùn)蓮[28]對(duì)230例弱視患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)耳穴壓貼治療對(duì)屈光不正性弱視最為有效，其次是屈光參差性弱視、斜視性弱視。針刺[29]、電梅花針[30]、中藥離子導(dǎo)入配合穴位按摩[31]有促進(jìn)弱視眼視功能恢復(fù)的作用，還可使治療后弱視兒童的立體視覺(jué)得到有效建立。

綜上，單獨(dú)使用某一種弱視治療方法效果有限，各有其優(yōu)勢(shì)和弊端，臨床治療弱視宜根據(jù)患者的實(shí)際病情和經(jīng)濟(jì)狀況采取綜合或中西醫(yī)結(jié)合療法，才能取得理想效果。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:282-284.

[2]朱曉明，嚴(yán)宏.視覺(jué)發(fā)育敏感期的研究進(jìn)展[J].眼視光學(xué)雜志，2004，6(4)：261-263.

[3]中華眼科學(xué)會(huì).弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1996，4(3)：97.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組.弱視診斷專家共識(shí)[J].中華眼科雜志，2011，47(8)：768.[5]CA 94120-7424. Preferred practice pattern amblyopia [S]. Merican academy of ophthalmology, San Francisco, California, 2012.

[6]Jaedo Kim，Kenneth Ciuffreda.Effective amblyopia treatmentusing near adds spectacle lens alone[J]. BrJ Ophthalmol, 2013,97:1420-1424.

[7]陳小虎，王曉莉，陳俊，等．屈光不正性弱視雙光鏡治療的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2012，30(4)：379.

[8]林珊．RGP配戴綜合療法治療大齡兒童及青少年屈光參差性弱視[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12(12)：2381.

[9]CaryM.Herzberg O.D.FIAO. Amblyopia Treatment With Orlhokeratology[J].Chinese Journal of Optomety Ophthalmology and Visual Science，2013，15(2)：72.

[10]ArruabarrenaC. Visualacuityafter laser in situ keratomileusis to correct high astigmatism in adults with meridionalamblyopia[J].AmJ ophthalmol, 2011, 152( 6 ):964-968.

[11]石明華，蔣海翔，牛曉光，等.角膜屈光手術(shù)對(duì)成人和青少年遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視的臨床意義[J].國(guó)際眼科雜志，2014，14(3)：509-512.

[12]吳荒，池云峰.全天遮蓋與部分遮蓋對(duì)弱視患兒視力恢復(fù)的影響[J].眼科新進(jìn)展，2012，32(8)：746-749.

[13]公丕文，劉媛，于波，等.藥物聯(lián)合療法治療較大兒童弱視的對(duì)比觀察[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2006,6(4)：249.

[14]饒曉風(fēng)．藥物壓抑療法治療大齡兒童單眼弱視50例臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，28(6)：55.

[15]David K.Wallace. A randomized trial of increasing patching for amblyopia[J].Ophthalmology, 2013, 120(11)：2270-2277.

[16]Marianne Piano,David Newsham, Anna R, et al. Use of atropine penalization to treat amblyopia in UK orthoptic practice[J].Pediatric ophthalmology and strabismus,2014, 11(51)：363-369.

[17]Anita J. Simmers. An exploratory study: prolonged periods of binocular stimulation can provide an effective treatment for childhood amblyopia[J]. Invest ophthalmol vis science, 2012, 53(10):6196.

[18]Roger W. Li,Kevin Gustafson,Sandy Chat. Towards establishing a new treatment protocol for improving stereovision in patients with amblyopia[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(7)：796.

[19]段小莉，劉學(xué)仁，穆云霞，等.多媒體訓(xùn)練治療與傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視的臨床研究[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2012，20(2)：80.

[20]黃玲華，任兵，高曉唯，等.紅色視力表遠(yuǎn)距離視功能訓(xùn)練在近視性弱視治療中的療效分析[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2013，21(4)：12.

[21]楊積文，卜立敏，張宏文，等．弱視在院內(nèi)綜合治療的效果觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13(4)：834.

[22]姜紅，李彥明，錢月慧，等.89例弱視患兒中醫(yī)體質(zhì)分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,36(3)：349-351.

[23]韓冰，樊寧，劉春民，等.復(fù)方樟柳堿聯(lián)合物理療法對(duì)12～18歲弱視患者的療效[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12(6)：1205.

[24]劉立平.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童弱視的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，10(12)：299.

[25]郭華，夏國(guó)慶.杞明膠囊治療兒童遠(yuǎn)視性弱視的效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34(2)：149.

[26]張鳳梅，元旭紅，張瑞彤，等.增視明目丸對(duì)兒童弱視療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1997，7(2)：77-80.

[27]趙素琴，趙林，孫志賢，等.中藥佐治對(duì)弱視患兒視力和對(duì)比敏感度的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(5):30.

[28]FONG Run-lian. Effect of auricular point sticking therapy on infantile amblyopia[J]. World journal of acupuncture-moxibustion, 2012, 22(3):6-10.

[29]金梅，邱明輝.綜合療法結(jié)合針灸治療弱視及立體視療效觀察[J].四川中醫(yī)，2012,30(12)：115.

[30]吳烈，張國(guó)亮，楊迎新，等.電梅花針治療兒童弱視的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,31(3)：342-343.

[31]譚可，劉勁紅.中藥離子導(dǎo)入配合穴位按摩治療小兒弱視療效觀察[J].四川中醫(yī)，2014，32(10)：122.

(編輯：梁志慶)

2016-09-06

李月(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾币暸c小兒眼科。E-mail:liyueyk@126.com

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1007-8517(2016)21-0031-03