李中梓《醫宗必讀》淋證辨治探析

浙江省平湖市中醫院(浙江，314200)

周富明

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李中梓《醫宗必讀》淋證辨治探析

浙江省平湖市中醫院(浙江，314200)

周富明

摘要：為探討李中梓淋證辨治經驗，在研讀《醫宗必讀》淋證篇后，從石淋為病、積熱所致，勞淋之因、傷于脾腎，血淋辨治、求證審因和氣淋證治、當辨虛實以及膏淋冷淋、虛實挾雜等6種淋證加以探討分析，提示李中梓治淋經驗獨特，切合臨床，重于實踐，迄今仍有積極意義。

關鍵詞：李中梓淋證辨治

近讀明代醫家李中梓《醫宗必讀·淋證》篇[1]，心有所悟，李氏對淋證審因辨治論述精辟，其將淋證分為石淋、勞淋、氣淋、血淋、膏淋、冷淋等，詳述證因，以脈鑒證，治法中肯，方藥簡潔，頗多啟迪，茲不揣谫陋，略述于次，以饗同好！

石淋為病，積熱所致

石淋是指尿中時夾砂石，小便滯澀不暢，或尿時窘迫難忍，痛引少腹，甚或腰如刀絞。所致原因，是積熱使然，李中梓認為，此“石淋者，有如砂石，膀胱蓄熱而成”，之所以成石，“正如湯瓶久在火中，底結白針也”，沒有積熱，不會結石。因此，治療重在“清其積熱，滌去砂石，則水道自利”，砂石自除，常用方劑有“神效琥珀散、如圣散、獨圣散”等，應“隨證選用”，強調辨證擇方。如為“水道淋痛，頻下沙石”者，應選神效琥珀散，琥珀、桂心去皮、滑石水飛、大黃微炒、葵子、膩粉、木通、木香、磁石煅，酒焠七次，研，以上“等分為細末，每服二錢”，并用“燈芯、蔥白煎湯調服”。用燈芯、蔥白者，燈芯，性微寒，味甘、淡，利水通淋，清心降火，蔥白善“治小便不通及轉脬危急者”，作為引藥，用之非常恰當，且“余常用，治數人得驗”。如為單純砂石淋，可選用如圣散，“馬蘭花、麥門冬去心、白茅根、車前子、甜葶藶微炒、檀香、連翹，各等分為末，每服四錢。水煎服”，亦可用獨圣散，“黃蜀葵花、子俱用，炒，一兩，為細末，每服一錢，食前米飲調服”，因黃蜀葵辛，性涼而有礙胃之嫌，故以米湯調服。

勞淋之因，傷于脾腎

巢元方在《諸病源候論》中說：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。”李中梓謂：勞淋者，“有脾勞腎勞之分，多思多慮，負重遠行，應酬紛擾，勞于脾也，……若強力入室或施泄無度，勞于腎也”。嘗謂“因勞倦而成，多屬脾虛”。清代《顧松園醫鏡》中指出，勞淋“宜辨其因心勞、脾勞、腎勞之不同”。除了脾、腎之勞，還有心勞，往往是由于房勞傷腎，思慮傷脾，暗耗心血，正氣漸虧，乃是在前人基礎上的發展而來。腎虛則小便失其所主，脾虛則小便無以攝納，心虛則水火不濟，心腎失交，虛火移熱于膀胱，小便不利，勞淋諸證迭見。在治療方面，李氏認為“勞于脾”者，“宜補中益氣湯與五苓散分進”，言分進，是指先用補中益氣湯以補益中氣，再服五苓散溫陽化氣，利濕行水，可謂扶正祛邪之法也。若為“專因思慮者”，宜“歸脾湯”，此已包含心脾兩傷之治也，蓋歸脾湯具益氣補血，健脾養心之功。“若強力入室或施泄無度，勞于腎也，宜生地黃湯或黃芪湯”可也，但因“腎虛而寒者”，則應以“金匱腎氣丸”治之。

血淋辨治，求證審因

血淋是以尿血而痛為特征的淋證，前人有血淋為熱淋之甚者的說法，實際上，李中梓已將熱淋包含在血淋之中了。其謂“有血瘀、血虛、血冷、血熱之分”也，一語破的。熱在哪里，與心熱有關，其謂“血淋者，心主血，心遺熱于小腸，摶于血脈，血入胞中，與溲俱下。”心與小腸為表里，心火熾盛，移于小腸，熱迫膀胱，血熱傷絡，故血與溲俱下，血淋乃作。《證治準繩》亦謂：“心主血，氣通小腸，熱甚則搏于血脈，血得熱則流行入胞中，與溲俱下”。血淋因于熱外，還有瘀、冷、虛的原因于其中，并常以證候作出辨別。如“小腹硬滿，莖中作痛欲死，血瘀也”；“血色黑黯，面色枯白，尺脈沉遲，下元虛冷也”，是腎陽不足，下焦虛冷所致；因下元虛冷，失于溫運，脾運不健，血無生化之源，因而腎虛不固，脾虛失統，而致血淋。就其治法，李氏認為，若為“血瘀”者，“一味牛膝煎膏，酒服大效”，因“酒有行藥破血之用”，配合用之，有加強牛膝散瘀血之功；若“虛人”者，“宜四物湯加桃仁、通草、紅花、牛膝、丹皮”治之；如為“血虛者，六味丸加側柏葉、車前子、白芍藥，或八珍湯送益元散”治之；倘“血色鮮紅，脈必數而有力”者，是“心與小腸實熱”，以“柿葉、側柏、黃連、黃柏、生地黃、牡丹皮、白芍藥、木通、澤瀉、茯苓”為宜；若為“下元虛冷”者，可用“金匱腎氣丸，或用漢椒根四五錢，水煎冷服”可愈。

氣淋證治，當辨虛實

氣淋是以小便滯澀不暢，余瀝難盡，臍腹不適為主癥的病證。從臨證實踐來看，氣淋或因肝失疏泄，氣機不暢，郁滯于下焦，或有濕熱蘊結，壅遏不能宣通，以致小便淋瀝不暢；或因病久不愈，或過用疏利，耗氣傷中，脾虛氣陷，氣不能攝納而小便澀滯不利。《諸病源候論·淋病諸候》謂：“氣淋者，腎虛膀胱熱，氣脹所為也。”李中梓認為“氣淋者，肺主氣，氣化不及州都，胞中氣脹，少腹堅，溺有余瀝也”，并有“有虛實之分”，實證表現為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛。虛證表現為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華。因此，在治療時，李中梓提出：“如氣滯不通，臍下反悶而痛者，沉香散、石葦散、瞿麥散”治之。李氏認為沉香散善“治氣淋，臍下妨悶，小便大痛”。沉香散由“沉香、石葦(去毛)、滑石、當歸、王不留行、瞿麥各半兩，葵子、赤芍藥、白術各七錢，甘草(炙)二錢半”組成，應“為末，每服二錢，大麥湯空心調服，以利為度”。大麥性平，涼，有“寬胸下氣，消積”，治小便淋痛之功，用其煎湯調服，以加強調中、寬腸、通淋作用。而石葦散、瞿麥散，是為氣淋挾有濕熱壅滯下焦者而為之，此皆為實證而設。虛證者，大多為“氣虛”，當以“八珍湯加杜仲、牛膝倍茯苓”治之為宜。

膏淋冷淋，虛實挾雜

膏淋是指小便混濁如泔水狀，或有滑膩之物，誠如李中梓所言“膏淋者，滴下肥液，極類脂膏”，常有虛實之異。實證者，小便混濁不清，或呈乳糜色，沉淀后如絮狀，尿時不暢，灼熱不適，或混血液，乃濕熱下注，膀胱氣化不利，不能制約脂液下流而致，應以分清泌濁、清利濕熱法，用“海金沙散，海金沙、滑石各一兩，甘草二錢五分，研末，第服二錢，燈心湯調”為宜，若“膏淋臍下妨悶”者，則以“大沉香散”治之，大沉香散由“沉香、陳皮、黃芪各七錢半，瞿麥三兩，榆白皮、韭子(炒)、滑石各一兩，黃芩、甘草(炙)各七錢，為末，每服二錢，”既扶其正，又清其邪，為使藥物直達病所而又要保護胃氣，故李氏強調“食前米飲調下”。若病久反復不愈者，為腎虛下元不固，“精溺俱出，精塞溺道，故欲出不快而痛”，則以“鹿角霜丸……菟絲子丸隨證選用”。

冷淋是由于“寒客于下焦，水道不快，先見寒戰，然后成淋”者，“更有過服金石，入房太甚，敗精強閉，流入胞中，亦有濕痰，日久注滲成淋”者，李氏認為“多是腎虛”，所以可用“肉蓯蓉丸、澤瀉散、金匱腎氣丸”治之可愈。

總之，李氏認為，淋雖為“濕與熱兩端而已。……若飲食不節，喜怒不時，虛實不調，臟府不和，致腎虛而膀胱熱，腎虛則便數，膀胱則水下，澀數而且澀，則淋瀝不宣，小腹弦急痛，引于臍分”皆可致淋。所以，臨證之際，綜合考慮，“致淋之故，殆有多端”，尚“須以脈證詳辨之”，“若不求其本末，未有獲痊者”也。

參考文獻

[1]明·李中梓著,醫宗必讀[M].上海書局石印本, 1905:卷八.

中圖分類號：R256.52

文獻標識碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0030- 02

(收稿日期：2016- 02- 18)