崔應麟教授辨治癭病舉隅

黃　琳　陳亞奇　指導：崔應麟

1.河南中醫藥大學，河南　鄭州　450002;2.河南省中醫院,河南　鄭州　450002

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醫話醫案

崔應麟教授辨治癭病舉隅

黃琳1陳亞奇1指導：崔應麟2

1.河南中醫藥大學，河南鄭州450002;2.河南省中醫院,河南鄭州450002

【摘要】從病因病機的角度探討癭病的辨證及治療。癭病是發生于頸部(特定部位)的疾病，肝氣郁滯克犯脾土，氣滯痰凝挾瘀化火為本病的基本病機。基于氣、痰、瘀、火四邪在發病中所占成分的輕重及病性的淺深，才形成不同類型的甲狀腺疾病。疏肝理氣散火，軟堅化癥燥痰，活血養陰為治療癭病的基本治療法則。

【關鍵詞】癭病；辨證論治；甲狀腺疾病

癭病是臨床常見病。《諸病源候論·癭候》曰：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”[1]。宋·陳無擇《三因方》將其分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭等5類[2]。現代醫學認為本病是指甲狀腺細胞在局部異常生長引起的甲狀腺散在病變，可分為良性和惡性。良性主要指單純性甲狀腺腫，一般為多發性結節，也可單發，后期可發生結節囊性變。惡性的甲狀腺結節以甲狀腺癌為主[3]。單純性甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細胞增生形成的甲狀腺腫大。甲狀腺囊腫是指在甲狀腺腫中含有液體的囊狀物。甲狀腺結節是指甲狀腺內有獨立的病灶，這個病灶在超聲檢查下可與其他組織相區別。甲狀腺癌是指甲狀腺組織的癌變，常見的表現是甲狀腺結節，甲狀腺細針抽吸細胞學檢查是最精確的診斷[4-5]。

指導老師崔應麟教授師從全國首批名老中醫石冠卿等著名中醫專家，臨證20余載，總結出了治療癭病的獨特方法，予幸受教于崔應麟教授，受益匪淺，今將崔師臨床經驗歸納總結，以饗讀者。

1臨床癥狀

癭病臨床表現以觸之局部腫大和全身癥狀為特點，頸前結塊腫大為基本特征，病情初期頸前腫大皮色不變、質地圓滑柔軟、頸部覺脹，是覺咽喉痰阻不暢。病情進一步發展，痰氣聚集，結節性腫大，質地由軟變硬，輕微凸凹不平伴輕壓痛。病變初期全身癥狀可表現為胸脅脹悶或痛，急躁易怒，失眠多夢，納呆便秘，苔薄黃，舌質暗紅，脈弦滑。病情嚴重時可出現明顯陰虛火旺癥狀，如煩熱、易汗出、心悸、失眠、多食易饑、眼球突出、手指顫抖、面部烘熱、舌質暗紅、苔薄黃、脈弦數等。現代醫學稱之為甲狀腺毒癥，是指血液循環中甲狀腺激素過多，引起的以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要臨床表現的一組臨床綜合征。

2病因病機

宋·嚴用和《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多有喜怒不節，憂思過度，而成斯疾也”[6]。本病發生與情志關系密切。《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……”[7]。癭瘤病在頸繞喉部位，屬肝經病變，病邪日漸深入，直至“血傷入絡”，血絡痹窒，故出現有形腫塊，敗血死痰留結于頸前。肝喜條達而惡抑郁，主調暢情志，長期忿郁惱怒、憂思郁慮，氣機郁滯，肝失條達，克犯脾土，脾氣散精受抑制，津液流行不利，氣滯津停，津液凝聚成痰，氣滯痰凝成核，壅結頸前，形成癭腫。“氣有余便是火”[8]。五志過極，氣機郁滯，化火生風，風火相煽煉液為痰，痰氣搏結，血行失暢，瘀血內生，與痰氣相凝而成結節，邪侵日久，亦增內熱，耗傷陰血[9]。故癭瘤之邪不外乎氣、痰、瘀、火、風五邪。筆者認為癭病屬中醫的“氣結、液聚、結節、石巖”等范疇，隨著人們生活節奏的加快，生活壓力日益加大，人體肝氣郁結，是發病的潛在因素。

女子為陰柔之體，以肝為先天，由經、孕、產、乳而“數脫其血”，生理上常處于“有余于氣，不足于血”狀態，加之家庭社會所帶來的壓力亦是抑郁不舒的始動因素。故女性致病易出現肝郁不舒，氣機不宣，陰虛化火生風的特點。肝氣不舒，氣機流通不暢，津液留滯，聚而成痰，氣郁痰結，血行郁滯，故女性易患癭病[10]。這種認識與現代醫學的認識殊途同歸，現代醫學認為防治甲狀腺疾病的重點在妊娠和哺乳期的婦女。因為妊娠期的生理變化易引起尿碘排泄增多和胎兒甲狀腺對碘原料需求增加，導致母體甲狀腺產量相對不足。在妊娠的前半期，胎兒腦發育所需的甲狀腺素完全來源于母體。

3治療

治療上重以疏肝理氣，散火熄風，軟堅化痰通絡，活血養陰。初期疏肝，病久重視脾胃，治痰為先，注重抓住氣血陰陽虧虛的本質,分清虛實標本，本病與肝、心、脾、腎臟器有關,為病本； 實主要指標實，即氣郁、痰凝、血瘀、郁火為病標。在治標的同時, 始終不忘治本[11]。臨床上在理氣化痰、活血消癭、軟堅散結通絡的同時, 要注意益氣滋陰，顧護脾胃，養陰而不滋膩。選用針對性的養陰藥, 如心陰虛加酸棗仁、柏子仁、麥冬、天冬、生地黃等。肝陰虛可用白芍、沙參、枸杞子等。腎陰虛加熟地黃、龜板、鱉甲、山茱萸、女貞子、桑葚子等。如脾胃氣虛, 而出現脾胃運化失調者, 可加用白術、山藥、茯苓健脾益氣，麥芽、谷芽、山楂消導助運[12]。遇甲狀腺一側或兩側腫大，局部高突，質地堅硬如石，高低不平者為腫瘤者，多為頑痰痼結所致，與瘀血相搏結，凝聚不散，此時軟堅散結，重用蟲類藥物， 如山甲、僵蠶、鱉甲，取其咸能軟堅，蟲可收剔之意。對于有死血者，可以用破血的藥物，如水蛭、地龍、土元、三棱、莪術等。

癭病的發病正氣虧虛是內在因素，故在未病之時，攝生養慎，調達性情，注意運動，扶助正氣，所謂“正氣存內，邪不可干”，是預防此病發生發展的關鍵。尤應重視詳辨體質，個體化施治，特別是兒童、老年人及女性的哺乳期、妊娠期等。

4病案舉隅

杜某，女，36歲，公務員。2014年8月15日初診。主訴：眠淺多夢20余年，頸前兩側腫大結塊2個月。2個月前查雙側甲狀腺彩超示：右側甲狀腺內可見一直徑約2.0cm×2.0cm的腫物，內伴有鈣化，血甲狀腺激素測定在正常范圍。癥見頸前兩側對稱性腫大，邊緣不清，柔軟光滑，隨吞咽上下，眠淺多夢20余年，性情急躁易怒，煩躁耳鳴，咽有黏痰，心中自覺恐懼，頭暈乏力，納差，月經色暗、量少，舌苔黃膩，舌質暗，脈弦細滑。中醫診斷為：石癭。肝氣郁結，氣機不暢，郁而成痰，瘀血內結，化火傷陰。治以理氣化痰散火，滋陰消癭散結：柴胡10g，生白芍30g，枳殼10g，香附12g，夏枯草30g，黃芩、浙貝、玄參各15g，鱉甲20g，白蒺藜15g，陳皮12g，清半夏9g，水煎服400ml，1劑/d，另囑其恬淡情志，規避繁雜瑣事，以保養神氣為務。14劑后眠淺多夢，耳鳴煩躁，頭暈乏力等癥狀顯著緩解，大便稀，腹脹，納可，苔黃膩，舌質暗，脈弦細滑。上方去夏枯草，加茯苓、白術繼服20劑，頸前結塊較前變軟、變小，其余諸癥息除，復查甲狀腺彩超回示：右側甲狀腺內可見一直徑約1.5cm×0.5cm的腫物，內伴有鈣化。守上方泛水丸，9g/次，3次/d，連服3個月，鞏固療效，后隨訪3個月未有明顯不適癥狀，建議定期復查彩超及血甲狀腺激素。

按：本案中患者有家族聚集性，其母親和哥哥均有甲狀腺功能異常，姐姐甲狀腺癌術后，侄女甲狀腺結節。患者憂思勞慮，氣結日久，肝膽疏泄不利，癥見頭暈耳鳴，失眠多夢。肝木克犯脾土，脾主升清功能受抑，痰濕中阻，加之氣郁化火，日久煉液為痰，聚于肝循行部位。石癭乃燥痰凝結，投以四逆散和消瘰丸，疏肝理氣，軟堅消徵。本方中以柴胡、枳殼、香附疏肝理氣為君藥；黃芩、夏枯草散火化痰軟堅為臣藥；用白芍酸甘化陰合君藥又有活血之效，玄參甘寒養陰，配合浙貝、牡蠣、半夏軟堅散結消徵，鱉甲滋陰散結消痞熄風，共化燥痰為使藥；白蒺藜甘溫色白，性升而散，善行善破，通肝之瘀滯，疏散肝經風熱，甘草調和諸藥共為使藥。方中重用鱉甲、牡蠣咸味之藥，取其性浸潤，柔軟堅凝，咸屬水，使虛火降之意；后方丸劑中加陳皮、茯苓、白術健脾除痰化生氣血，正合“見肝之病，知肝傳脾”[13]之意，體現了導師的治未病思想。

5小結

崔教授認為甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退、腦功能障礙都可由缺碘引起，此類疾病稱為碘缺乏病。相反高碘則可導致甲狀腺腫大(包括散發性和地方性), 也可導致甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲減)、甲狀腺癌、自身免疫性甲狀腺疾病等。雖碘缺乏與高碘均可導致甲狀腺腫大與甲狀腺功能減退, 但其機理不盡相同。自從20世紀90年代我國實行全民食鹽加碘后腆缺乏病得到了一定的預防與治療,但碘過量引起的危害越來越引起醫學界的關注。中醫的整體觀念是治療疾病的關鍵，對于癭病患者手術治療不能解決根本問題，術后仍有大量復發[14]。臨床選方用藥時基于中醫的傳統理論，重視中醫辨證與西醫辨病的結合，中醫病機與西醫病理相結合，以更好的指導臨床用藥，提高療效。

參考文獻

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(收稿日期：2015.09.30)

【中圖分類號】R265

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0042-02

通訊作者：崔應麟(1964-) ，男，河南濮陽人，醫學碩士，主任醫師，教授，河南省中醫院常務院長，主要從事內科雜病研究。E-mail：cuiyinglin-vip@163.com

基金項目：河南省中醫藥管理局資助(2014ZY01001)。