嶺南羅氏婦科腎虛血瘀型胎漏、胎動(dòng)不安的治療經(jīng)驗(yàn)探析

李玉嫦 曾 蕾 李永紅 吳欽蘭

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518104；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣東 廣州 510405

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嶺南羅氏婦科腎虛血瘀型胎漏、胎動(dòng)不安的治療經(jīng)驗(yàn)探析

李玉嫦1曾 蕾2*李永紅1吳欽蘭1

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518104；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣東 廣州 510405

嶺南羅氏婦科擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療反復(fù)性自然流產(chǎn)，認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的病機(jī)為脾腎兩虛，兼有血瘀，治療上除注重培補(bǔ)脾腎，還主張根據(jù)母體素質(zhì)情況與瘀血病變程度，適當(dāng)?shù)剡x用活血化瘀藥，使瘀去絡(luò)通，沖任暢達(dá)，胎有所養(yǎng)，則胎自安。治療上強(qiáng)調(diào)活血而不破血，祛瘀而不傷正，藥物可選用丹參、三七、雞血藤、蒲黃、五靈脂等活血祛瘀止血之藥，從小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密觀察，中病即止。

嶺南羅氏婦科；腎虛血瘀證；胎漏；胎動(dòng)不安；活血化瘀藥

妊娠期間，陰道有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，而無(wú)腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為“胎漏”，亦稱“胞漏”或“漏胎”。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為“胎動(dòng)不安”。胎漏、胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“先兆流產(chǎn)”。

隨著產(chǎn)科超聲波檢查的普及應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)在部分先兆流產(chǎn)患者中不但具有陰道流血的外在臨床表現(xiàn)，而且在孕囊與子宮腔之間可見(jiàn)絨毛膜下血腫。絨毛膜下血腫是發(fā)生在胎膜與包蛻膜之間的血腫，超聲檢查可見(jiàn)胎膜與蛻膜部分剝離，其血腫下緣常與子宮內(nèi)口相通，而出現(xiàn)陰道流血。Sandor Nagy等[1]報(bào)道本病在妊娠期的發(fā)生率在3.1%左右，在先兆流產(chǎn)患者中有18%的發(fā)病率。根據(jù)研究報(bào)道得出[1]，存在絨毛膜下血腫的患者流產(chǎn)率高，其母體及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也增高。合并絨毛膜下血腫的孕婦其孕期發(fā)生妊娠期高血壓甚至子癇前期，胎盤(pán)早剝，產(chǎn)后出血，胎盤(pán)粘連致刮宮或手取胎盤(pán)的機(jī)率及剖宮產(chǎn)的機(jī)率(主要因?yàn)樘阂蛩匾?要明顯高于無(wú)血腫者。除此之外，其胎兒的早產(chǎn)率亦明顯提高，原因包括胎膜早破、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、重度子癇前期等；胎死宮內(nèi)及新生兒出生后死亡的機(jī)率也有升高[2]。臨床對(duì)先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證。

《女科經(jīng)綸》云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”是古人提出“腎以載胎”說(shuō)的根據(jù)。《女科證治》云：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。”指出胎孕既成，有賴母體的氣血蓄聚以養(yǎng)之。中醫(yī)理論認(rèn)為胎孕的形成，主要在于先天的腎氣，而長(zhǎng)養(yǎng)胎兒又賴母體后天脾胃生化的氣血所滋養(yǎng)。胎漏、胎動(dòng)不安的主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。導(dǎo)致沖任損傷、胎元不固的常見(jiàn)病因病機(jī)有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。大多醫(yī)家在保胎時(shí)多注重脾腎，把補(bǔ)脾腎的治則幾乎貫穿于所有的證型。而血瘀證在臨床上并不少見(jiàn)，但因活血化瘀有動(dòng)胎之弊，歷代醫(yī)家在治療妊娠病時(shí)多避而不用，其運(yùn)用最具爭(zhēng)議。

嶺南羅氏婦科主張安胎應(yīng)以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血為主，使腎與脾，先天與后天相互支持，相互促進(jìn)，以鞏固胎元，并結(jié)合孕婦體質(zhì)的寒熱虛實(shí)，辨證用藥。對(duì)于合并血瘀證的胎漏、胎動(dòng)不安，只要辨證準(zhǔn)確，把握用藥劑量，卻大膽運(yùn)用活血祛瘀安胎之法，瘀祛而血滯得通，氣血運(yùn)行和順，則病去而胎可安。瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，瘀血雖清，若腎虛之本尚未解決，則沖任不固，有再生瘀血之弊。只有腎氣充盛，血脈流通，胎有所系，胎有所養(yǎng)，才能保證胎兒正常發(fā)育，母兒安健。因此在祛除瘀血標(biāo)癥的同時(shí)，還需進(jìn)一步補(bǔ)腎固本，標(biāo)本兼顧，則可從根本上解決腎虛致瘀的病因病機(jī)，又可防止活血化瘀藥傷及腎氣，最終達(dá)到安胎效果[3]。

1 活血化瘀藥運(yùn)用于胎漏、胎動(dòng)不安的中醫(yī)理論依據(jù)

早在《靈樞·邪氣臟腑病形》就有“有所墮墜，惡血留內(nèi)”的記載，闡述母體胞宮宿有癥瘕而致墮胎。仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”的論述，指出妊娠宿有癥病導(dǎo)致胎漏下血的診斷和病機(jī)，使用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥治療則癥去胎自安。清代王清任也有闡述瘀血致滑胎的病機(jī)，并創(chuàng)少腹逐瘀湯安胎。《血證論》云：“離經(jīng)之血雖清，鮮血亦是瘀血”，“血滯當(dāng)活，血瘀當(dāng)化”，“若瘀血不去，則新血不生”。妊娠之后，胎居母腹，全賴母血滋養(yǎng)。血脈流注正常，氣血下達(dá)胞宮而養(yǎng)育胎兒。瘀血阻滯，血運(yùn)受阻，沖任不暢，氣血不能暢達(dá)于胞宮而致胎漏、胎動(dòng)不安，瘀不去則沖任不通，瘀不散則新血不生，胎失所養(yǎng)，此時(shí)非化瘀安胎不可。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》有云：“凡妊娠胎氣不安者，證本非一，治亦不同，蓋胎氣不安必有所因，或虛或?qū)崳蚝驘幔阅転樘庵。テ渌”闶前蔡ブǎ拾蔡ブ讲豢蓤?zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善。”說(shuō)明安胎仍應(yīng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證論治的原則，不可因懷孕而避瘀血而不治。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，意指婦女妊娠以后，確因患病需要使用峻烈毒藥，只要掌握“衰其大半而止”，則于母體和胎兒無(wú)恙。綜上所述，妊娠期治療仍應(yīng)以辨證論治為要，對(duì)瘀血所致胎漏、胎動(dòng)不安者，恰當(dāng)?shù)厥褂没钛鏊帲桂鋈ソj(luò)通，沖任暢達(dá)，胎有所養(yǎng)，則胎自安。

2 藥理實(shí)驗(yàn)研究

藥理研究證實(shí)[4]，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥。活血之品還具有明顯的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進(jìn)胎盤(pán)后或底蛻膜下血腫的吸收，同時(shí)活血化瘀法亦具有通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬壞死組織和異物的能力[5]。陳芊等[6]研究證實(shí)活血中藥對(duì)先兆流產(chǎn)模型大鼠的妊娠結(jié)局無(wú)不良影響，指出活血化瘀藥可以用于妊娠期，只要出現(xiàn)指征，便可以在辨證基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)用，用于治療各種妊娠疾病，包括先兆流產(chǎn)。

3 合理選用活血化瘀藥物

應(yīng)用活血化瘀藥物時(shí)，應(yīng)綜合母體素質(zhì)情況與瘀血病變程度篩選，臨證選用和血、活血兩類(lèi)藥物。和血類(lèi)系指有養(yǎng)血活血作用的，如丹參、三七、雞血藤，于素體虛弱、瘀血程度輕者多選用；活血類(lèi)藥如蒲黃、五靈脂，于素體強(qiáng)盛、瘀血程度較重者選用，并由小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密觀察，中病即止。破血類(lèi)藥具有破血消瘀攻堅(jiān)作用，因藥效峻猛易導(dǎo)致大出血不止故不宜選用。下面對(duì)常用的和血、活血類(lèi)藥物進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

丹參，味苦，性微寒。功擅活血化瘀，又能涼血消腫，養(yǎng)血安神，《婦人明理論》云：“一味丹參散，功同四物湯”，《本草便讀》曰：“丹參雖有參名，但補(bǔ)血之力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥”，其補(bǔ)血之義實(shí)為祛瘀生新之理。有化瘀而不傷氣血之特點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參除了能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血液循環(huán)外[7]，還具有良好的抗菌消炎作用[8]。

三七，味甘、微苦，性溫。其甘緩溫通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散則血自歸經(jīng)，血和則腫消痛止，故有散瘀止血、消腫定痛之效，有止血而無(wú)留瘀之弊的特點(diǎn)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[9]三七不但具有良好的止血、活血化瘀雙向藥理作用，還具有明顯的補(bǔ)血作用，三七所含皂苷與人參皂苷類(lèi)似。鄭穎等[10]發(fā)現(xiàn)三七有與人參相似的增強(qiáng)機(jī)體非特異性抵抗力作用。

雞血藤，味苦、微甘，性溫。有補(bǔ)血活血，舒筋通絡(luò)的作用。《飲片新參》有“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”之說(shuō)。從藥理實(shí)驗(yàn)研究可知[11]，雞血藤有促進(jìn)紅細(xì)胞生成、提高血紅蛋白含量的作用，體現(xiàn)其“補(bǔ)血”功能，同時(shí)能抑制血小板聚集、增強(qiáng)纖維蛋白溶解，具有“活血”作用。有《中藥學(xué)》教材將此藥歸于補(bǔ)血藥[12]，而大多數(shù)教材歸于活血化瘀藥，可見(jiàn)雞血藤活血之功大于補(bǔ)血之力。

蒲黃，味甘，性平。其甘緩不峻，性平無(wú)寒熱偏勝，據(jù)本草記載，蒲黃具有收澀止血，行血祛瘀的作用，生用長(zhǎng)于行血祛瘀，炒用長(zhǎng)于收澀止血。《本草綱目》云：“蒲黃專(zhuān)入血分，以清香之氣兼行氣分，能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯止痛。”《本草匯言》云：“至于治血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滯者可行，血之行者可止。凡生用則性涼，行血而兼消；炒用則味澀，調(diào)血而且止也。”有實(shí)驗(yàn)研究證明[13]蒲黃具有雙向調(diào)節(jié)作用，既有促凝血作用，同時(shí)又能抑制血栓形成。

五靈脂，味甘，性溫。甘緩不峻，性溫能通，能通利血脈，散瘀止痛，為治療血滯諸痛的要藥，炒用則行中有止，既化瘀又止血。臨床常蒲黃與五靈脂伍用，名曰失笑散，是許多活血化瘀方劑的基礎(chǔ)方，兩藥相輔相成，可加強(qiáng)通利血脈、活血散瘀、消腫止痛的功效。周氏等[14]以壽胎丸合失笑散治療腎虛血瘀型先兆流產(chǎn)，結(jié)果顯示確有安胎之功，且無(wú)毒副作用。

4 驗(yàn)案舉例

患者，女，21歲，因“停經(jīng)6月余，陰道流血15天，增多1小時(shí)”，由門(mén)診擬診“先兆流產(chǎn)”入院。

2015年5月16日下午初會(huì)診：時(shí)癥見(jiàn)陰道流血可見(jiàn)血塊，偶有下腹隱痛，無(wú)腰酸痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑略弦。B超：宮內(nèi)單活胎，24周左右，胎盤(pán)低置狀態(tài)，宮腔積液(29mm×13mm)。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安。證型：脾腎兩虛夾瘀。治法：健脾補(bǔ)腎、益氣升提、化瘀止血。處方：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、白術(shù)、丹參各15g，黃芪40g，黨參30g，升麻6g，生蒲黃5g(包煎)。每日1劑，水煎服。共7劑。

2015年5月30日上午二次會(huì)診：服藥后無(wú)下腹痛及腰酸痛，仍間斷陰道少量流血，色暗，未見(jiàn)血塊，口干，納眠可，大便質(zhì)軟，兩日一行。舌淡紅，苔薄白，脈滑。5有27日復(fù)查B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，25周左右，胎盤(pán)低置狀態(tài)，宮腔積液(47mm×16mm)。仍以健脾補(bǔ)腎、益氣升提為主，加強(qiáng)活血化瘀之力。上方加五靈脂10g，并加大生蒲黃用量至10g。共3劑。

2015年6月6日下午三次會(huì)診：服藥后當(dāng)晚陰道流血量稍增多，如廁時(shí)排出一血塊后陰道流血量明顯減少，現(xiàn)偶有陰道極少量褐色血性分泌物，多隨小便而出，無(wú)下腹痛、下墜感及腰痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。復(fù)查B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，孕27周左右，胎盤(pán)低置狀態(tài)(宮腔積液已全部消失)。瘀血已除，中病即止，前方去生蒲黃、五靈脂，加益智仁溫脾暖腎固精，繼服7劑以固腎健脾益氣安胎，使先后天充足，以保胎元。

按：胎動(dòng)不安的原因很多，但與腎、脾、氣血、任脈關(guān)系較為密切。五臟之中，腎與妊娠的關(guān)系最密切，妊娠以后胎兒能否不斷發(fā)育成長(zhǎng)，也與腎氣有極重要的關(guān)系。腎主閉藏，腎以載胎，故腎氣不固者，孕后也會(huì)墮胎。此外，氣血是否充盛和調(diào)也極重要，妊娠以后，賴氣以系胎血以養(yǎng)胎，氣血不充或不調(diào)，則胎失所養(yǎng)，也足以導(dǎo)致胎動(dòng)不安而滑墮。而氣血的充盛則與主后天的脾至關(guān)重要，故嶺南羅氏婦科流派主張?zhí)?dòng)不安者須著重調(diào)補(bǔ)腎脾，以達(dá)到調(diào)理氣血沖任的目的。常以壽胎丸加黨參、黃芪、白術(shù)為基礎(chǔ)方加減，務(wù)求脾腎兼顧，氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)治，方能取得良效。妊娠宮腔積液為先兆流產(chǎn)的一種表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的瘀血積聚胞中。瘀血存在阻礙新血的生成，使血不足以養(yǎng)胎。《血證論》曰：“若瘀血不去，則新血不生”。本病病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。若腎氣固，封藏有司，沖任正常，則血有統(tǒng)攝；若腎虛沖任不固，則出血而成積液。血聚成液，瘀成而阻精氣養(yǎng)胎。故此類(lèi)患者不能單純地使用補(bǔ)法安胎，還須祛除宮內(nèi)積液，治病與安胎并舉，補(bǔ)腎和活血化瘀結(jié)合治療。因此，本例患者以壽胎丸為主方加味，酌情選用丹參、蒲黃、五靈脂化瘀止血之品，終獲良效。

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(編輯：陶希睿)

The Experience of Treating Fetal Leakage or Threatened Abortion Patients with Renal Deficiency and Blood Stasis Type by the School of Luo’s Gynaecology

LI YUchang1ZENG Lei2*LI Yonghong1WU Qinlan1

1.Traditional Chinese Medicine department of Shenzhen sha jing People’s Hospital,Shenzhen 518104,China；2.Department of Gynaecology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 5104405, China

The School of LUO’s Gynaecology is good at treating recurrent spontaneous abortion with traditional Chinese Medicine,it holds that spleen and kidney yin difficiency and blood stasis is the pathology of threatened abortion with subchorionic hematoma,the major treatment is reinforcing the spleen and the kidney as well as using activating microcirculation and removing stasis medicinal herbs properly according to the patients'healthy status and congestion degree to remove stasis and Huoxue Tongluo,meanwhile, conditioning chongren disharmony to anti-abortion and safe the fetus. It is emphasized that the patients should be promoted blood circulation but not expell blood stasis ，eliminated stasis but not damageing maternal health. The Huoxue quyu hemostatic medicines including salviae miltiorrhizae、 pseudo-ginseng 、 spatholobus suberctu 、 typhae pollen trogopterus dung ect. starting from a small dose together with careful monitoring ， discontinue medication as soon as get effect .

The School of Luo’s Gynaecology;Renal Deficiency And Blood Stasis;Fetal Leakage;Threatened Abortion;Activating Microcirculation And Removing Stasis Medicinal Herbs.

2016-08-16

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(嶺南羅氏婦科流派傳承工作室)。

李玉嫦(1980-)，女，本科，主治醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療不孕不育。E-mail：Charleskid@163.com

曾蕾(1980-)，女，博士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)槎嗄衣殉簿C合征的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

R249

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1007-8517(2016)21-0058-04