無管化組合式輸尿管軟鏡超微經皮腎通道治療小兒輸尿管上段結石的療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，安豐，古德強，魏若晶，李昱（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

無管化組合式輸尿管軟鏡超微經皮腎通道治療小兒輸尿管上段結石的療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，安豐，古德強，魏若晶，李昱
（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的觀察組合式輸尿管軟鏡超微通道碎石術治療小兒輸尿管上段結石的效果及安全性。方法20例學齡前輸尿管上段結石患兒（年齡≤7歲），于該院住院行組合式輸尿管軟鏡超微皮腎通道碎石術，其中位于左側12例，右側8例。平均患兒年齡在4歲（2～7歲），結石平均直徑為1.0 cm（0.7～1.5 cm），多發9例（其中3例為雙側多發，6例為單側多發），單發結石11例。超聲引導下行經皮腎穿刺建立超微通道（F11），應用組合式輸尿管軟鏡及鈥激光碎石系統進行碎石。結果采用超微通道輸尿管軟鏡碎石Ⅰ期結石清除率達91% （21/23），另2側結石Ⅰ期碎石后殘余結石再次手術處理，分期手術后結石清除率為100%（23/23）。術后血紅蛋白下降率無明顯變化。無需輸血患兒，手術前后肌酐、尿素氮及C反應蛋白變化均無差異，術后不放置DJ管及腎造瘺管（無管化）。術后平均住院時間2 d，隨訪6個月～1年，所有患兒均無遠期并發癥。結論無管化組合式輸尿管軟鏡超微通道治療嬰幼兒輸尿管上段結石安全、有效，住院時間短。

超微通道；輸尿管軟鏡；嬰幼兒；輸尿管上段結石

嬰幼兒輸尿管結石較成人發生率低，約占2% ～3%左右［1］，因小兒上尿路結石發展快，多以代謝性因素為主，結石體積相對松散。因此，以往體外碎石多為首選，且小兒輸尿管順應性好，排石能力強，碎石后結石容易下排。但小兒體外碎石時體位難以配合，往往需要使用鎮靜劑和麻醉劑等，并且小兒腎輸尿管薄弱，碎石過程中容易受損，如同時有先天性畸形更不利于碎石效果的發揮。小兒輸尿管管腔較細，目前尚沒有專門應用于小兒的輸尿管鏡問世，輸尿管結石尤其是上段結石的治療傾向于經皮腎鏡手術。經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結石以及輸尿管上段結石的成熟技術，但因此通達較大，相對于小兒損傷大。超微通道經皮神經碎石術是近年來新興的技術，因其通道直徑僅F11對腎臟損傷有所減小，但小兒腎臟特點為腎盂腎盞空間小，腎臟活動度大，硬鏡在腎盂內的活動空間小，采用超微通道聯合組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石可解決這一問題，目前尚缺乏小兒輸尿管上段結石超微通道組合式輸尿管軟鏡碎石相關研究。本研究的目的是評價該方法在小兒輸尿管上段結石中應用的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年8月-2014年10月于我院住院的小兒輸尿管上段結石患者共20例，其中位于左側輸尿管上段12例，右側8例。平均患兒年齡在4歲（2～7歲），結石平均直徑為1.0 cm（0.7～1.5 cm），多發9例（其中3例為雙側多發，6例為單側多發），單發結石11例。本組患兒中5例因哭鬧就診，7例患兒出現肉眼血尿，2例患兒出現尿路感染、發熱就診，6例患兒無明顯癥狀，因體檢發現。術前檢查包括：血、尿常規，電解質，腎功能、凝血和常規生化等實驗室檢查，泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，快速靜脈腎盂造影等檢查。尿常規白細胞增多者給予尿培養+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規復查正常后可擇期手術。

1.2手術方法

手術采用全身麻醉，首先，截石位輸尿管鏡下逆行置入輸尿管導管，將其與氣囊尿管固定并連接加壓沖洗建立人工腎積水。再改俯臥位，腰部墊高。超聲引導下用穿刺針穿刺目標腎的中盞，拔出針芯有尿液流出證實穿刺成功，沿穿刺針置入專用導絲，退出穿刺針，尖刀切開皮膚，利用筋膜擴張器依次擴張針道。直至F11，其中16例通道建立選擇目標腎中盞，4患兒通道建立在上盞，沒有選擇下盞是因為下盞與輸尿管的角度較大不利于軟鏡的操作。放置工作鞘后置入組合式輸尿管軟鏡，將軟鏡順行放置入輸尿管內，尋找到結石后采用鈥激光碎石系統將結石粉末化，術后不放置DJ管及腎造瘺管，僅保留尿管和患側輸尿管導管。

2　結果

除2側輸尿管結石采用分期手術外，其余結石均Ⅰ期建立通道和碎石成功（21/23，91%），術后第1天復查尿路平片了解碎石情況。如術前為陰性結石，術后復查選用CT或超聲。本組患兒中除2側輸尿管結石Ⅰ期碎石后結石殘余，術后5天再次手術治療后結石清除干凈，其余結石均碎石滿意，無明顯結石殘留。術后第2天拔出輸尿管導管及尿管出院。

16例患兒通道建立選擇目標中盞，4例選擇上盞建立經皮腎通道。所有患兒均未給予輸血，手術前后腎功能及C反應蛋白變化均無差異。術后平均住院時間2 d。所有患兒隨訪6個月～1年，隨訪時行泌尿系超聲及尿常規檢查，必要時行腎輸尿管CT成像。2例患兒失訪，另18例患兒隨訪時間平均為9個月（6～12個月）。沒有遠期并發癥發生的報道。

3　討論

3.1小兒輸尿管結石治療方式的選擇

目前，對于小兒輸尿管上段結石的治療方式尚無定論，直徑小于0.6 cm的單發結石體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）無疑是較好的治療方式，因其具有無創、易于操作等優點。但是ESWL有其自身的缺陷，如超聲定位碎石機定位不精確，多次碎石容易導致輸尿管損傷、狹窄，X線定位碎石機雖定位準確但是X線放射對小兒性腺損傷均限制了它的應用，另外體積較大的輸尿管結石或多發輸尿管結石體外碎石后易導致石街形成反而對患兒不利。D'SOUZA等［2］的研究認為PCNL治療小兒腎結石療效肯定，結石清除率可達95%。并認為PCNL應用于小兒無論是單側、雙側均安全有效。但隨著通道的大小及數量的增加，腎臟損傷及出血等并發癥的發生率也隨之提高，VEERAT TERAPILLAY等［3］則認為隨著通道粗度的明顯增加，出血量也隨之明顯增加，但結石清除率并未隨之增加。

隨著腔內技術的不斷發展，手術器械越來越精細，目前微通道碎石器械以及超微通道碎石器械正逐漸應用于臨床，微通道及超微通道逐漸應用于小兒腎結石的治療，超微通道因通道更加細小（F11），對于小兒患者來講出血、腎損傷的風險較小，但小兒腎盂小，腎臟活動度大，硬鏡雖鏡體越來越纖細，但仍存在傳統經皮腎鏡的風險，如小兒腎臟皮質薄而脆弱，鏡體擺動會導致腎臟撕裂傷，尤其是處理第4腰椎以上輸尿管上段結石時，需要較大的鏡體擺動才能進入輸尿管內，無疑對小兒患者不利。另外如多發上尿路結石的PCNL中多遇到多通道碎石可能，而同時也有作者認為通道多少和術后血紅蛋白降低明顯相關，并且增加術后輸血的機會［4］。因此，組合式軟鏡通過超微通道進入輸尿管內進行碎石具有明顯的優勢。

3.2超微通道聯合輸尿管軟鏡治療小兒輸尿管上段結石的優勢

經皮腎鏡主要并發癥是出血［5］，因小兒血容量少，出血后對其影響較成人明顯，如感染幾率增加、恢復時間延長等。防止出血的最理想方法是應用精細器械［6］。本研究采用超微通道聯合輸尿管軟鏡治療小兒輸尿管上段結石，因通道細小，對腎實質的損傷小，且輸尿管軟鏡可靈活彎曲改變方向，能夠通過皮腎通道輕松進入腎盂及輸尿管內，避免了硬鏡的腎臟撕裂和出血等副損傷［7-8］。灌注高壓是術后發熱、尿膿毒血癥及術后疼痛等發生的原因，輸尿管軟鏡因其管徑較細，沖洗液的速度與壓力均低于半硬性腎鏡，并且能夠保持術野清晰，更為安全。本組患兒術后無感染性休克、腎周感染和膿毒血癥等并發癥；輸尿管軟鏡采用的鈥激光光纖較細，術中對結石粉末化程度更加徹底。

3.3無管化在小兒中的應用優勢

PCNL術后無管化有賴于兩個方面因素［9］：一是術中出血多少；另一是結石的碎石程度。兒童上尿路結石形成時間短，多為代謝因素，質地松散，容易被激光粉碎成細小顆粒，且輸尿管結石體積較腎結石普遍小，單發居多且不容易殘留，超微通道聯合輸尿管軟鏡碎石術中損傷小、無明顯出血，非常適合無管化的實施。本組患兒術后均采用無管化，未見明顯疼痛等不適癥狀。另外兒童輸尿管可彎曲性及蠕動性好，可以自發排出結石碎屑［10］，采用了無管化可以縮短住院時間、減輕圍手術期患兒的不適感及家屬的焦慮情緒。

3.4手術經驗體會

總結本組患兒的手術經驗體會如下：①穿刺部位：為防止損傷血管及腎實質，穿刺針要從腎盞穹窿部進入，禁止經過腎盞盞頸或斜穿腎柱；②小兒皮膚及腎實質厚度薄，穿刺途徑短，一般5 cm左右，要寧淺勿深，一定要見到清亮尿液流出在行通道擴張，擴張過程中要超聲實施檢測和直尺測量檢測相結合；③嚴格控制灌注量，采用人工推水，保持視野清晰即可，不應大量應用灌洗液；④小兒體溫中樞發育不成熟，體溫易受外部環境影響，本組采用加溫生理鹽水灌洗，溫度在30°左右，防止寒戰等發生；⑤為防止術后結石碎屑及血塊堵塞輸尿管，術后暫保留輸尿管導管1 d。

綜上所述，無管化組合式輸尿管軟鏡超微經皮腎通道治療小兒輸尿管上段結石清石率高、并發癥少、住院時間短，具有安全有效的特點。

［1］GUO J，YANG W Z，ZHANG Y，et al.Ultramini nephrostomy tract combined with flexible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients［J］.Korean J Urol，2015，56（7）:519-524.

［2］D'SOUZA N，PAUL S.Mini percutaneous nephrolithotomy for renal calculi in paediatric patients:A review of twenty cases［J］.Urol Ann，2016，8（1）:16-19.

［3］VEERATTERAPILLAY R，SHAW M B，WILLIAMS R，et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy for the treatment of paediatric urolithiasis［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（8）:588-592.

［4］DEMARCO R T.Percutaneous nephrolithotomy in children［J］. Advances in Urology，2011，2011:123606.

［5］WRIGHT A，RUKIN N，SMITH D，et al.Mini，ultra，micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（PCNL）techniques［J］.Ther Adv Urol，2016，8（2）:142-146.

［6］ARMAGAN A，TEPELER A，SILAY M S，et al.Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate-size renal calculi［J］.Journal of Endourology，2013，27（2）:177-181.

［7］BURR J，ISHII H，SIMMONDS N，et al.Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower polerenalstoneswhencomparedtoshockwavelithotripsy: Comparative outcomes from a University hospital over similar time period［J］.Cent European J Urol，2015，68（2）:183-186.

［8］ELBIRF，BASIBüYüKI，TOPAKTAIR，etal.Flexible ureterorenoscopy results:Analysis of 279 cases［J］.Turk J Urol，2015，41（3）:113-118.

［9］LEE J Y，KIM K H，KIM M D，et al.Intraoperative patient selection for tubeless percutaneous nephrolithotomy［J］.Int Surg，2014，99（5）:662-668.

［10］JEE J Y，KIM S D，CHO W Y.Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric and adolescent urolithiasis［J］. Korean J Urol，2013，54（12）:865-869.

（曾文軍編輯）

Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients

Jing-yang Guo，Wen-zeng Yang，Yan-qiao Zhang，Feng An，De-qiang Gu，Ruo-jing Wei，Yu Li
（Department of Urology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding，Hebei 071000，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients.Methods 20 cases of children with upper ureteral calculi（age≤7 years old），in our hospital underline of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract lithotripsy，the stones located on the left side in 12 cases，8 cases on the right.The average age of children in the 4 years（2 to 7 years），the average diameter of stones 1.0 cm（0.7～1.5 cm），multiple 9（including 3 cases of multiple bilateral，6 cases of unilateral multiple）single stones 11 cases.Ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy establish supermicro channel（F11），application modular and flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy systems.Results Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract calculi Clear Phase 91%（21/23），2 cases of bilateral stones with phased surgical treatment，surgical staging stone clearance rate was 100%（23/23）.Postoperative hemoglobin decline was no significant change. Children do not need a blood transfusion，creatinine，blood urea nitrogen and CRP were no significant differences inchange，not placed before and after surgery and renal fistula DJ tube（no tube-based）.The mean postoperative hospital stay was two days，followed up for 6 months to 1 year，all patients had no long-term complications.Conclusion Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of Upper ureteral calculi in paediatric patients is an effective and safety method，can shorten hospital stay.

ultra micro channel；flexible ureteroscope；infant；upper ureteral calculi

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.021

1007-1989（2016）07-0090-04

2016-01-17

楊文增，E-mail：hbguojingyang@163.com