利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動左心耳血栓一例

鄭黎暉，樊曉寒，姚焰

利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動左心耳血栓一例

鄭黎暉，樊曉寒，姚焰

1　臨床資料

患者男性，53歲，因“發作性心悸6年，加重1個月”入院。6年來反復心悸發作，多次心電圖示心房顫動（房顫）。普羅帕酮、胺碘酮等口服療效欠佳。入院前1個月心悸加重，伴活動后胸悶、氣短，動態心電圖示持續性房顫。平均心率110次/min，最快心率176次/min。入院行房顫射頻消融治療。既往高血壓及糖尿病史10年。11年前因甲狀腺腺瘤行甲狀腺次全切除治療，術后有輕度吞咽困難。查體：血壓142/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，雙肺呼吸音清，心率120次/min，房顫律，下肢無水腫。輔助檢查：血肌酐76μmol/L，甲狀腺功能未見異常。

入院后經胸超聲心動圖示左心房內徑42 mm，左心室舒張末內徑 51 mm，射血分數61%。計算機斷層攝影術（CT）示左心房增大，房耳部充盈缺損，延遲掃描有改善，仍充盈不均，考慮血栓形成。患者CHADS2評分為2分，但既往未規范抗凝治療；此外因甲狀腺腺瘤術后輕度吞咽困難，無法配合經食道超聲心動圖檢查。考慮患者左心耳血栓不除外，建議先充分抗凝治療。給予華法林治療，維持凝血酶原時間國際化比值（INR）2.0～3.0之間；并予地高辛及美托洛爾控制心率。3個月后再次來診，仍感胸悶、氣短及心悸，入院前5 d已自行停用華法林。入院測INR值為1.2。查左心房CT提示房耳部仍有充盈缺損。考慮其HAS-BLED評分=1分，出血風險低，且肌酐清除率為112 ml/min，改用利伐沙班15 mg，2次/d治療21 d后，20 mg，1次/d維持10 d后再次來診，CT提示左心房耳部未見血栓。

為患者行雙側肺靜脈大環線性消融治療，房顫被消融轉復為竇性心律。術中維持活化凝血時間250 s。術后繼續口服利伐沙班20 mg，1次/d。無并發癥或出血事件發生。

2　討論

房顫可導致缺血性腦卒中，約90%的非瓣膜性房顫血栓源自左心耳。抗凝治療可顯著降低缺血性卒中的風險。傳統的華法林治療需定期監測凝血指標和調整劑量、起效慢、與多種食物藥物存在相互作用，臨床應用受限。新型口服抗凝藥起效快、無需常規監測凝血和調整劑量。其中直接Xa因子抑制劑利伐沙班已用于房顫卒中的預防，根據歐洲心律協會2015年非瓣膜性房顫的新型口服抗凝藥應用指南及利伐沙班臨床應用中國專家建議，在CHADS2評分≥1分的非瓣膜性房顫，推薦利伐沙班20 mg qd治療。

目前國外關于利伐沙班治療心腔內血栓僅有少數病例報道。這些患者均對華法林療效欠佳或難以控制于有效范圍，后改用利伐沙班15 mg，1次/d口服后，血栓于7 d至3個月內均溶解。國內近期報道了一組利伐沙班和華法林治療左心室心尖部血栓的療效對比研究，結果發現利伐沙班較之華法林起效更快，且不增加出血風險。

本例患者服用華法林1個月血栓卻依然存在；考慮患者出血風險較低、腎功能正常，給予較大劑量的利伐沙班，1個月后血栓得以溶解，且未發生出血事件。提示在出血風險較低的非瓣膜性房顫，應用較大劑量的利伐沙班治療左心耳血栓可能是有效、安全的。

2016-05-10）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常診療中心

鄭黎暉 主治醫師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email：sunny_zlh2004@163.com 通訊作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

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1000-3614（2016）09-0891-01