樹突狀細胞參與免疫性血小板減少癥發病機制的研究進展①

趙淑敏　李建平　馮建明　李文倩

(青海大學醫學院，西寧810000)

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樹突狀細胞參與免疫性血小板減少癥發病機制的研究進展①

趙淑敏李建平②馮建明②李文倩②

(青海大學醫學院，西寧810000)

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)是一種免疫異常介導的出血性疾病，主要表現為外周血中血小板減少，皮膚、黏膜及內臟出血，其發病機制復雜，尚未完全明了。ITP是臨床上最常見的自身免疫性出血性疾病，故有必要對其發病機制深入研究，以便指導臨床治療。目前ITP的發病機制主要涉及：(1)經典的體液免疫機制即ITP患者體內產生了針對血小板膜表面糖蛋白的自身抗體，介導血小板在網狀內皮系統中被巨噬細胞破壞，導致血小板減少；(2)ITP患者細胞免疫方面亦存在諸多異常，如細胞毒性T細胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)直接介導血小板破壞，T輔助細胞(T helper cells，Th)中Th1細胞極化、Thl/Th2比例增高，Th17細胞(T helper cells 17，Th17)過度增殖活化，調節性T細胞(Regulatory T cells，Treg)數量異常及功能障礙等均參與了ITP的發病；(3)樹突狀細胞(Dendritic cells，DCs)作為強有效的抗原呈遞細胞(Antigen presenting cells，APC)發揮抗原提呈功能，依次活化T、B細胞，再依賴單核巨噬細胞及釋放的細胞因子共同破壞血小板和巨核細胞，導致血小板破壞增多和生成減少，參與了ITP的發病。盡管DCs數量不足外周血單個核細胞的1%，但DCs是連接固有免疫應答和獲得性免疫應答的紐帶，在調控機體免疫應答中起著十分重要的作用。近年來ITP發病機制中有關DCs的研究越來越多，本文擬從DCs在ITP發病機制中的作用做一綜述。

1DCs的分類

1973年Steinman最先在小鼠脾臟中發現了DCs，后來Vanoohis在人類外周血中也發現了這種細胞。DCs是目前已知功能最強大的專職APC，可攝取、加工抗原，激活初始T細胞，激發抗原特異性的免疫應答和免疫耐受。近幾年，DCs生物學方面最大的發現是，它并不是單一的細胞類型，而是骨髓造血譜系及細胞來源等多種細胞的混合。DCs分為髓樣DC(Myeloid dendritic cells，MDC)，即DCl；漿細胞樣DC(Plasmacytoid dendritic cells，PDC)，也稱為DC2[1，2]。DC1來源于髓系祖細胞，表面具有CD11b、CD11c、BDCA1(也稱DC1c+DC)、 BDCA3(也稱DC141+DC)等表位分子，是人體主要的APC，以未成熟DCs形式存在，可分泌白介素-12(Interleukin-12，IL-12)，分泌的IL-12能促進T細胞向Th1細胞轉化并激活CTL介導的免疫反應。DC2來源于淋系祖細胞，具有CD123、BDCA2 和CD2等表位分子，其中根據CD2表達含量分為CD2highPDC和CD2lowPDC兩個亞群[3]，DC2形態類似于漿細胞，具有較弱的APC功能，而在病毒及細菌感染時通過Toll樣受體7(Toll-like receptor 7，TLR7)及TLR9介導，產生大量的干擾素(Interferons，IFNs)，因此也被稱為I型IFNs生成細胞[4]，其分泌的IFNs具有較強的免疫調節作用，可促進T細胞向Th2細胞轉化。

2ITP中DCs對T細胞的作用

2.1T細胞亞群比例失常和功能異常在ITP中的作用T細胞亞群比例失常和功能異常是導致ITP發病的重要因素。近年來，T細胞異常在ITP發病機制中所起的作用愈發受到重視。T細胞異常大致可分為T細胞亞群平衡失調及細胞因子異常與CTL直接溶解血小板。

根據細胞因子產生和生物學功能的不同，將T細胞分為Th1、Th2、Th17 和Treg這4個細胞亞群，它們均屬于CD4+T細胞。Th1和Th2是維持免疫穩態的主要亞群，Th1細胞主要分泌IFN-γ、IL-2 和TNF-α等細胞因子，可以活化巨噬細胞、NK細胞和CTL，促進細胞免疫和遲發型超敏反應。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等細胞因子，可以促進B細胞分化、成熟和增殖，并誘導B細胞產生抗體[5]，且可抵抗細胞外抗原，引起速發型超敏反應，介導體液免疫。Thl和Th2亞群互有抑制作用，一般認為ITP是一種Th1優勢疾病，郭新紅等[6]研究證實ITP患者Th1亞群明顯升高，Th2亞群降低，治療后Th2亞群升高，血小板計數增加。此外，這些異常的免疫細胞通過分泌不同的細胞因子發揮作用，細胞因子異常在ITP中同樣起著非常重要的作用，在ITP患者中Th1類細胞因子(IL-2、IFN-γ)分泌增高，Th2類細胞因子(IL-4、IL-5)分泌減少。Treg是一種高表達表面標記CD25和轉錄因子叉頭框蛋白的細胞亞群，在外周免疫耐受的維持中發揮重要作用，它具有免疫抑制和免疫無能兩大特性，該細胞活化后可抑制CD4+T細胞和CD8+T細胞的活化、增殖和免疫功能[7，8]。研究表明，在ITP患者中存在Treg數量和功能的異常，與健康對照組相比，慢性ITP患者Treg免疫抑制活性受損[9，10]。Th17細胞是一個以產生IL-17為特征的新型CD4+T細胞亞群，Zhang等[11]研究發現，與健康對照組比較，ITP患者Th17細胞數量升高。RORγt是影響Th17細胞分化發育的特異性轉錄因子，其過度表達與血小板自身抗體的產生相關。郭寧紅等[12]研究表明，Treg和Th17細胞在細胞分化和生物學效應方面都存在著相互拮抗的動態平衡關系，這種平衡對維持正常免疫應答，防止自身免疫疾病具有非常重要意義。

自Olsson等[13]首次提出CTL介導的血小板破壞參與ITP發病以來，CTL介導的細胞毒作用在ITP發病機制中的作用研究越來越多。Zhao等[14]研究發現，在沒有可識別抗血小板抗體存在的患者中，其CTL介導的血小板溶解高于健康對照組，緩解期患者CTL介導的血小板溶解與正常對照組無顯著差別。Zhang等[15]用ITP患者純化的CD8+T細胞與自體血小板共同培養，證實了CD8+T細胞通過細胞毒途徑介導血小板的破壞這一作用。

2.2ITP中DCs對T細胞的作用T細胞肩負著細胞免疫功能，其中包括激活T、B細胞的輔助功能、直接殺傷靶細胞的細胞毒作用、釋放各種細胞因子激活周圍細胞發揮免疫效應的遲發型超敏反應以及免疫調節功能等。T細胞在發揮上述免疫功能之前要經過一個在胸腺組織內的分化成熟過程和抗原與輔助分子的激活過程。而T細胞的激活至少需要兩個信號，第一信號由T細胞受體(T-cell receptor，TCR)識別位于自身APC表面的主要組織相容性復合體Ⅱ(Major histocompatibility complex Ⅱ，MHCⅡ) -抗原肽復合體，上調CD154的信號激活，從而與APC表面的CD40作用，引起更多的共刺激分子產生；第二信號為共刺激信號，主要為APC表面的B7配體家族成員(CD80與CD86)與T細胞表面的受體CD28和CTLA-4(Cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4)分子結合。由此可見，T細胞的激活需要APC的參與，DCs作為強有效的APC更是參與了此過程。而DCs的成熟是免疫起始的關鍵[16]，體內多數DCs處于不成熟狀態，低水平表達共刺激分子(CD40、CD54、CD80和CD86)，激活初始型CD4+T細胞反應的能力弱。為了激活T細胞，DCs需要經歷從成熟然后遷移至脾臟和淋巴結的T細胞區域，在此接受抗原刺激信號將抗原呈遞給T細胞的過程，通過這個過程，DCs從抗原捕獲細胞轉向抗原呈遞細胞。且在細胞成熟過程中，抗原捕獲能力下降，細胞表面共刺激分子(CD40、CD80、CD86)及MHC表達增加，因此成熟的DCs能表達豐富的MHC分子，上調共刺激分子的表達，分泌趨化因子和類炎癥因子(IL-6 、TNF-α)，這些均可以決定T細胞極化的類型[17]。由上可推斷，阻斷共刺激信號的傳遞可抑制T細胞的激活，或成為治療ITP的新思路。Mehling等[18]研究發現在ITP患者外周血中初治組PDC的數量較治療組及正常對照組均升高，PDC可促進Th0向Th2分化，致Thl/Th2比例失衡。研究表明ITP患者外周血DCs高水平表達CD80、CD86[18-21]，CD80 主要誘導Th1 細胞分化，對Th2 細胞分化也有影響，CD86 是促使Th0 細胞向Th2 細胞分化的協同刺激因子。綜上可知，CD80、CD86的高表達可使DCs呈遞抗原功能增強、T 細胞過度活化、啟動強烈的自身免疫反應，在ITP的發病機制中起重要作用。此外，研究發現，ITP患者中DCs將T細胞轉化為Treg的能力降低[21]，Treg數量的減少，致使細胞免疫抑制功能下降，從而免疫耐受平衡被打破，使T細胞激活，加之B細胞活化、增殖產生自身抗體，引起機體的細胞免疫和體液免疫功能紊亂，使血小板破壞加速，參與了 ITP 的發生。

3ITP中DCs對B細胞的影響

3.1B細胞異常在ITP中的作用B細胞是來源于骨髓的多能干細胞，成熟B細胞可在周圍淋巴器官接受抗原刺激，在Th細胞、APC及其產生的細胞因子的作用下活化、增殖并分化為合成和分泌抗體的漿細胞。因此，B細胞穩態的改變導致過多抗自身抗體的產生是自身免疫性疾病發生的主要體液免疫機制。目前認為，B細胞異常產生的抗血小板抗體是ITP發病的主要因素之一。B細胞異常時產生針對血小板膜糖蛋白(如GPⅡb/Ⅲa)的自身抗體增多，巨噬細胞破壞血小板增加，引起血小板減少[23]。研究表明，ITP患者B細胞分泌的抗GPⅡb/Ⅲa水平增高及B細胞活化因子(B-cell activating factor，BAFF)增加，BAFF是新近發現的TNF超家族成員，其可促進B細胞存活、維持生發中心反應和T細胞的活化，參與自身免疫耐受及免疫應答的破壞，進而引起血小板數量減少，在ITP發病機制中發揮重要作用。

3.2ITP中DCs對B細胞的影響DCs既可以間接通過T細胞的調節也可直接促進B細胞增殖產生抗血小板抗體[24]。Dubois 等[25]發現B細胞生發中心內可檢測到CD40+DCs，這與DCs可以調節B細胞的分化與免疫球蛋白的分泌結論一致；進一步研究發現DCs也能與B細胞形成細胞簇，通過CD40-CD40L耦聯、上調B7分子等途徑直接刺激B細胞產生大量免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)及IgG。另外，DCs可通過Toll樣受體刺激BAFF過度表達，參與ITP的發病。目前已經發現人類有11種TLRs，它們是天然免疫系統必不可缺的組成部分，TLR4和TLR7已被證明參與ITP的發病[26-29]，TLR4存在于多種類型的細胞中，可以激活多種蛋白，脂多糖(Lipopolysaccharides，LPS)是它的天然配體[30-32]；TLR7可通過B淋巴細胞刺激因子(B-lymphocyte stimulator，BlyS)調節DCs依賴的B細胞的反應，經過DCs與R848(TLR7的配基)結合分泌大量的BIyS，促使B細胞存活、分化和增殖，使血小板抗體產生增加[27]。DCs可以通過分泌BAFF、家族因子增殖誘導配體(Aproliferation-inducing ligand，APRIL)等TNF家族因子與B細胞表面受體BAFF-R、TACI作用而促進B細胞成熟，引起B細胞亢進，導致ITP中抗體的產生[33]。因此，進一步闡明BAFF在ITP發生發展中的作用，研究通過基因敲除或拮抗BAFF受體等方式調控BAFF水平，可為為ITP的治療提供新思路。

4ITP中DCs的其他作用

此外，DCs還可通過產生大量的細胞因子發揮免疫調節功能，例如可產生IL-1、IL-6、IL-12、IL-15、IL-17、巨噬細胞炎性蛋白(Macrophage inflammatory protein，MIP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，這些細胞因子對誘發固有免疫應答起重要作用，其中TNF-α有利于Th2型細胞的產生[34,35]。周振海等[36]研究發現初治組、難治組DCs上清中IL-12明顯高于對照組及有效組，表明ITP患者DCs有可能通過增加分泌IL-12參與ITP的發病。IL-12是T細胞分化的免疫調節因子，它可以使T細胞分化為Thl型T細胞增多， Th2型T細胞減少，造成機體內Th細胞亞群失衡，從而導致ITP的發生。

5結語

雖然 ITP 不是惡性疾病，但可出現危及生命的嚴重出血。目前糖皮質激素仍為成人 ITP 治療的一線藥物，但激素治療 ITP 的反應率約為 60%-90%，且其副作用大。近年來，盡管出現了利妥昔單抗、TPO受體激動劑等新的治療方法，但仍有約1/3的患者治療無效或短期內復發，遷延不愈。研究ITP的發病機制能為其治療提供理論依據，以取得更好的治療效果，因此，迫切需要深入了解ITP的發病機制，發展新的治療策略。而DCs已成為ITP機制研究的熱點，其在ITP發病機制中的作用受到越來越多的重視，它既是T細胞重要的調控者，同時又對B細胞產生影響，因此針對ITP發病機制研發特異性靶向藥物，通過選擇性抑制DCs，抑制其對自身反應性T細胞的活化，減少自身抗體的產生，有望為患者帶來新的希望。

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[收稿2015-05-20修回2015-07-28]

(編輯許四平)

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.05.033

作者簡介：趙淑敏(1990年-)，女，在讀碩士，主要從事血液病方面的研究。

中圖分類號R558

文獻標志碼A

文章編號1000-484X(2016)05-0744-04

①本文受青海省基礎研究計劃項目(2012-Z-704)、國家臨床重點?？平ㄔO項目(2011年)、青海省人才小高地項目(2014年)資助。

②青海省人民醫院，西寧810000。

通訊作者及指導教師：李文倩(1968年-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事血液病與風濕免疫病方面的研究。