不同類型兒童注意缺陷多動障礙臨床特點分析

陳　艷，陸海萍，巫　瑛，張酈君，史曉燕

(蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科，江蘇 蘇州 215025)

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不同類型兒童注意缺陷多動障礙臨床特點分析

陳艷，陸海萍，巫瑛，張酈君，史曉燕

(蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科，江蘇 蘇州 215025)

[摘要]目的研究不同類型注意缺陷多動障礙(ADHD)的臨床特點以及共患病和功能損害的發生狀況。方法將2013年1月至2014年7月期間在蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科門診確診的1 534例ADHD患兒作為研究對象，分為注意缺陷型(ADHD-I)組、多動-沖動型(ADHD-HI)組和混合型(ADHD-C)組，由父母填寫Vanderbilt ADHD父母評定量表，專科醫師評估，并收集患兒的一般情況，對各類型ADHD患兒一般情況以及共患病和功能損害進行比較。結果1 534例ADHD患兒男女比例為5.3:1。ADHD-I組女童的比例相對較另兩個組為高(ADHD-I組與ADHD-HI組相比：χ2=6.00；ADHD-I組與ADHD-C組相比：χ2=16.21；均P<0.05)。ADHD-I組年齡為8.68±1.36歲，ADHD-HI組年齡為8.12±1.19歲，ADHD-C組年齡為8.35±1.25歲，3組之間年齡存在顯著性差異(F=17.58，P<0.05)。共患病的發生率ADHD-I組為37.6%，ADHD-HI組為45.4%，ADHD-C組為56.2%，3組間差異有統計學意義(χ2=47.27，P<0.05)，ADHD-C組最高。3組功能損害的發生率差異有統計學意義(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI組最低。結論ADHD以男孩為多，ADHD-C型共患病略高，ADHD-HI型功能損害較低。

[關鍵詞]注意缺陷多動障礙；兒童；共患病；功能損害

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱兒童多動癥,是以注意力分散或不能維持注意、活動過度和沖動性等為主要特征的一種兒童常見心理行為性疾病。在兒童的多種異常行為中，該病患病率較高,美國報道4～17歲兒童中患病率為7.8%～9.5%[1]，國內兒童ADHD患病率為4.6%～11.5%[2-4]，是兒童時期常見的慢性疾病之一，嚴重影響患兒的學習和社會功能，對家庭也有很大的影響。該病部分患者的癥狀可從童年持續到成年期[5]，如果不及時采取干預措施，對患者本人及社會都可造成較大危害。根據美國《精神障礙診斷與統計手冊(第4版)》(DSM-Ⅳ)將ADHD分為注意缺陷型(ADHD-I)、多動-沖動型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)。Vanderbilt ADHD父母評定量表(Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale，VADPRS)可用于ADHD癥狀收集，協助診斷。量表由家長評分，分為行為和表現兩部分。行為部分包括用于評估注意缺陷和多動沖動程度，來源于DSM-Ⅳ診斷標準的18條癥狀，以及篩查對立違抗障礙、品行障礙和篩查焦慮/抑郁的29條項目。每個項目均按無(0)、偶爾(1)、經常(2)、總是(3)進行評分。表現部分包括8各項目，分別用于評估學習功能、人際交往以及家庭功能。每個項目按優秀(1)、中上(2)、中等(3)、有點差(4)以及很差(5)進行評分。本研究對符合ADHD診斷標準的不同亞型患兒的性別特征，共患病以及功能損害等情況進行比較，探討ADHD的臨床特點。

1對象和方法

1.1研究對象

2013年1月至2014年7月期間在蘇州大學附屬兒童醫院兒童保健科門診就診的1 534例符合DSM-Ⅳ中ADHD最佳診斷標準的患兒，并排除神經系統器質性疾病、廣泛性發育障礙、智力發育遲滯、精神分裂癥或其他原發性精神障礙性疾病(如品行、情緒障礙、焦慮或分離障礙)導致的多動或注意缺陷。

1.2研究工具

Vanderbilt ADHD父母評定量表進行共患病和功能損害的評估[6]。收集患兒的一般情況，包括姓名、性別、年齡等。同時專科醫師按照DSM-Ⅳ診斷標準對患兒以及家長進行訪談，對患兒進行診斷和分型，及共患病評估。

1.3評估方法

①?？漆t師按DSM-Ⅳ中ADHD診斷標準進行評估[7]，18條癥狀中，當注意缺陷癥狀項目數≥6項，則認為存在注意缺陷；當多動沖動癥狀項目數≥6項，則認為存在多動沖動。診斷同時滿足7歲前發病、癥狀須在2個或2個以上場合出現，并在社交、學業或職業功能方面有臨床缺陷的證據，排除廣泛性發育障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥或其他精神障礙性疾病。根據結果分為注意缺陷型(ADHD-I)、多動沖動型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)；②家長填寫Vanderbilt父母評定量表；③按照Vanderbilt父母評定量表的結果由?？漆t師進行共患病篩查和功能損害評估。當對立違抗障礙的項目有4條評分在2以上、則可能存在對立違抗障礙；當品行障礙的項目有3條評分在2以上，則可能存在品行障礙；當焦慮/抑郁的項目有3條評分在2以上，則可能存在情緒障礙；然后由?？漆t師再進行評估3項有1項或1項以上陽性則認為存在共患病。表現分量表中8條有1條及1條以上評分≥4分，則認為存在功能損害。

1.4統計學方法

用SPSS 18.0軟件建立數據庫并進行統計學分析，使用χ2檢驗、t檢驗、方差分析及相關分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1不同類型注意缺陷多動障礙兒童的比例及性別分布情況

1 534名ADHD患兒中ADHD-I型836例(54.5%)，ADHD-HI型130例(8.5%)，ADHD-C型568例(37.0%)。性別分布為男1 289例，女245例，男：女為5.3：1，ADHD-I型男女比為4.1：1，ADHD-HI型為8.3：1，ADHD-C型為7.6：1。3組間性別差異具有統計學意義(χ2=19.47，P<0.05)，ADHD-I組女童相對比例較高，見表1。

2.2不同類型注意缺陷多動障礙兒童年齡分布情況

1 534名ADHD患兒平均年齡為8.5±1.7歲，年齡區間為6歲9個月到12歲3個月，其中ADHD-I組平均年齡為8.68±1.36歲，ADHD-HI組平均年齡為8.12±1.19歲，ADHD-C組平均年齡為8.35±1.25歲，經單因素方差分析3組之間年齡存在顯著性差異(F=17.58，P<0.05)，ADHD-I型年齡偏大。

2.3不同類型注意缺陷多動障礙兒童共患病及功能損害情況分析

1 534例ADHD兒童中，692例存在共患病，其中ADHD-I組314例(37.56%)，ADHD-HI組59例，ADHD-C組319例。共患病發生率從低到高依次為ADHD-I(37.6%)，ADHD-HI(45.4%)，ADHD-C(56.2%)，3組間差異有統計學意義(χ2=47.27，P<0.05)。不同亞型ADHD之間具體共患病情況，對立違抗發生率從低到高依次為ADHD-I，ADHD-HI，ADHD-C，差異具有統計學意義(χ2=60.70，P<0.05)；品行障礙的發生率3組間差異有統計學意義(χ2=34.98，P<0.05)，ADHD-I組最低；焦慮/抑郁的發生率3組之間無顯著差異(χ2=1.69，P>0.05)。3組功能損害的發生率差異有統計學意義(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI組最低，見表2。

表1不同類型ADHD兒童性別構成比[n(%)]

Table 1 Gender constituent ratio of children with different subtypes of ADHD [n(%)]

2.4核心癥狀與共患病進行相關分析

注意缺陷和多動沖動陽性癥狀條目數與對立違抗和品行障礙條目數存在弱相關性，注意缺陷與對立違抗和品行障礙存在相關性(rs分別為0.119、0.105，均P<0.01)，多動沖動與對立違抗和品行障礙存在相關性(rs分別為0.305、0.262，均P<0.01)；焦慮/抑郁與注意缺陷和多動沖動僅有極微弱的相關性(rs分別為0.086、0.003，均P<0.01)。

表2ADHD兒童共患病及功能損害發生情況[n(%)]

Table 2Comparison of comorbidity and functional impairment of children with different subtypes of ADHD[n(%)]

3討論

ADHD是一種異質性疾病，缺乏明確的診斷及鑒別診斷的病因學或病理學的改變，診斷主要依靠臨床表現以及家長或監護人的描述進行診斷和評估，受到很多因素的影響。本研究通過運用家長填寫Vanderbilt父母評定量表以及專科醫師的評估，并參考DSM-Ⅳ診斷標準進行診斷和分型，對ADHD兒童的性別、年齡特點等一般情況以及共患病和功能損害等進行分析。

3.1不同類型注意缺陷多動障礙的占比及性別分布特點

DSM-Ⅳ將ADHD分為3個臨床類型，本研究發現ADHD 3個類型分布為：ADHD-I 54.5%，ADHD-HI 8.5%，ADHD-C 37.0%，與既往研究結果大致相同[8]。本研究中男女比例為5.3：1，各類型均為男多與女，3個亞型中ADHD-I型男女比為

4.1：1，ADHD-HI型為8.3：1，ADHD-C型為7.6：1，ADHD-I型女孩的比例相比另外兩個類型為高，可能與女孩性格相對文靜，在表現上以注意力缺陷更為明顯。

3.2不同類型注意缺陷多動障礙的年齡分布特點

本研究中，3個臨床類型ADHD中，ADHD-HI型和ADHD-C型就診年齡偏小，而ADHD-I型就診年齡偏大。ADHD亞型的就診年齡的差異是由各類型的臨床特點所決定：因為多動、沖動癥狀在年齡較小是表現突出，而隨著年齡的增長，一般來說多動癥狀會逐漸消失；另外ADHD-I型患兒臨床表現多為內向性行為，不易為家長、老師所發現，而且隨著患兒的年齡增長，學業壓力增加，對注意力的要求也相應增加，學業方面出現問題時才就診，因此就診年齡可能就會偏大。

3.3不同類型注意缺陷多動障礙共患病及功能損害特點

本研究中，ADHD共患病檢出率以對立違抗為主，品行障礙及焦慮/抑郁發生率較低，其中對立違抗的發生率與國內外研究類似，但品行障礙及焦慮/抑郁的發生率明顯低于肖朝華等[8]的研究。不同類型的ADHD中ADHD-C的共患病最高，尤其是對立違抗的發生率最高，ADHD-I的共患病最低，其中對立違抗和品行障礙的發生率明顯低于其他兩個類型，提示ADHD-C和ADHD-HI患兒行為問題較多。功能損害方面包括了對學習功能、人際交往和家庭功能的影響[9]，ADHD-I和ADHD-C兩個亞型的功能損害率明顯高于ADHD-HI型，與Todd等(2002年)的研究相似。ADHD-HI型功能損害率低，可能與3種類型就診的年齡有關，該型就診的年齡偏小，功能損害還不明顯；也可能與樣本量大小、診斷標準、共患病的排除標準、文化背景以及所使用的測評工具等原因有關，尚需進一步研究。

3.4注意缺陷多動障礙核心癥狀與共患病的相關特點

本研究通過相關分析發現，ADHD核心癥狀與共患病之間存在相關性，注意缺陷和多動沖動的程度越嚴重對立違抗和品行障礙的發生率越高，尤其是多動沖動的程度對共患病的影響更明顯。這可能是多動沖動的癥狀外化，更容易引起家長和老師的批評和懲罰，因此更容易出現對立違抗和品行問題。

綜上所述，本研究顯示，ADHD 3個類型在性別、起病年齡、共患病以及功能損害等方面均有一定程度的差異。ADHD-I患兒的學習問題、人際交往問題及家庭問題較明顯，ADHD-C和ADHD-HI患兒對立違抗和品行障礙的共患病發生率較高。因此準確區分ADHD的不同類型，把握其臨床特點，有助于制定不同的治療方案、判斷預后以及療效的評估。ADHD-I就診年齡偏大，功能損害較多，可能與注意缺陷型患兒表現比較隱匿，一般出現功能損害后才就診，因此對一些注意缺陷型患兒如何做到早發現早治療，減少功能損害的發生，有待進一步研究。

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[專業責任編輯：史曉薇]

Clinical characteristics of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders in children

CHEN Yan, LU Hai-ping, WU Ying, ZHANG Li-jun, SHI Xiao-yan

(Department of Child Health Care, Children’s Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215025, China)

[Key words]attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); children; comorbidity; functional impairment

[Abstract]Objective To investigate the characteristics, comorbidity and functional impairment of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders (ADHD). Methods From January 2013 to July 2014 totally 1 534 children were diagnosed with ADHD in department of child health care in Children’s Hospital of Soochow University. They were included in this study and divided into ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group. All the children’s guardians were asked to complete Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale (VADPRS) questionnaires of ADHD which evaluated by physicians, and gender and age data of these children were also collected. Then children with different subtypes of ADHD were compared in terms of general information, comorbidity and functional impairments. Results The ratio of boy to girls in ADHD children was 5.3:1. The percentage of girls in ADHD-I group was higher than that in the other two groups (χ2value was 6.00 and 16.21, respectively, bothP<0.05). The average age was 8.68±1.36 in ADHD-I group, 8.12±1.19 in ADHD-HI group and 8.35±1.25 in ADHD-C group, respectively, and there was significant difference among three groups (F=17.58,P<0.05). The incidence of comorbidity was 37.6%, 45.4% and 56.2% in ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=47.27,P<0.05). There was significant difference in incidence of functional impairment among three groups (χ2=47.86,P<0.05), and the incidence in ADHD-HI group was lowest. Conclusion There is a higher prevalence of ADHD in boys. The prevalence of comorbidity in children with ADHD-C is relatively high, while the functional impairment is lower in the children with ADHD-HI.

[收稿日期]2016-01-12

[作者簡介]陳艷(1972-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事兒童生長發育研究。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.003

[中圖分類號]R749.94

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0558-02