不同類型兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床特點(diǎn)分析

陳　艷，陸海萍，巫　瑛，張酈君，史曉燕

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇 蘇州 215025)

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不同類型兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床特點(diǎn)分析

陳艷，陸海萍，巫瑛，張酈君，史曉燕

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇 蘇州 215025)

[摘要]目的研究不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)的臨床特點(diǎn)以及共患病和功能損害的發(fā)生狀況。方法將2013年1月至2014年7月期間在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科門診確診的1 534例ADHD患兒作為研究對(duì)象，分為注意缺陷型(ADHD-I)組、多動(dòng)-沖動(dòng)型(ADHD-HI)組和混合型(ADHD-C)組，由父母填寫Vanderbilt ADHD父母評(píng)定量表，專科醫(yī)師評(píng)估，并收集患兒的一般情況，對(duì)各類型ADHD患兒一般情況以及共患病和功能損害進(jìn)行比較。結(jié)果1 534例ADHD患兒男女比例為5.3:1。ADHD-I組女童的比例相對(duì)較另兩個(gè)組為高(ADHD-I組與ADHD-HI組相比：χ2=6.00；ADHD-I組與ADHD-C組相比：χ2=16.21；均P<0.05)。ADHD-I組年齡為8.68±1.36歲，ADHD-HI組年齡為8.12±1.19歲，ADHD-C組年齡為8.35±1.25歲，3組之間年齡存在顯著性差異(F=17.58，P<0.05)。共患病的發(fā)生率ADHD-I組為37.6%，ADHD-HI組為45.4%，ADHD-C組為56.2%，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.27，P<0.05)，ADHD-C組最高。3組功能損害的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI組最低。結(jié)論ADHD以男孩為多，ADHD-C型共患病略高，ADHD-HI型功能損害較低。

[關(guān)鍵詞]注意缺陷多動(dòng)障礙；兒童；共患病；功能損害

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱兒童多動(dòng)癥,是以注意力分散或不能維持注意、活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)性等為主要特征的一種兒童常見心理行為性疾病。在兒童的多種異常行為中，該病患病率較高,美國(guó)報(bào)道4～17歲兒童中患病率為7.8%～9.5%[1]，國(guó)內(nèi)兒童ADHD患病率為4.6%～11.5%[2-4]，是兒童時(shí)期常見的慢性疾病之一，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和社會(huì)功能，對(duì)家庭也有很大的影響。該病部分患者的癥狀可從童年持續(xù)到成年期[5]，如果不及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)患者本人及社會(huì)都可造成較大危害。根據(jù)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DSM-Ⅳ)將ADHD分為注意缺陷型(ADHD-I)、多動(dòng)-沖動(dòng)型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)。Vanderbilt ADHD父母評(píng)定量表(Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale，VADPRS)可用于ADHD癥狀收集，協(xié)助診斷。量表由家長(zhǎng)評(píng)分，分為行為和表現(xiàn)兩部分。行為部分包括用于評(píng)估注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)程度，來(lái)源于DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的18條癥狀，以及篩查對(duì)立違抗障礙、品行障礙和篩查焦慮/抑郁的29條項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目均按無(wú)(0)、偶爾(1)、經(jīng)常(2)、總是(3)進(jìn)行評(píng)分。表現(xiàn)部分包括8各項(xiàng)目，分別用于評(píng)估學(xué)習(xí)功能、人際交往以及家庭功能。每個(gè)項(xiàng)目按優(yōu)秀(1)、中上(2)、中等(3)、有點(diǎn)差(4)以及很差(5)進(jìn)行評(píng)分。本研究對(duì)符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同亞型患兒的性別特征，共患病以及功能損害等情況進(jìn)行比較，探討ADHD的臨床特點(diǎn)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

2013年1月至2014年7月期間在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科門診就診的1 534例符合DSM-Ⅳ中ADHD最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，并排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、廣泛性發(fā)育障礙、智力發(fā)育遲滯、精神分裂癥或其他原發(fā)性精神障礙性疾病(如品行、情緒障礙、焦慮或分離障礙)導(dǎo)致的多動(dòng)或注意缺陷。

1.2研究工具

Vanderbilt ADHD父母評(píng)定量表進(jìn)行共患病和功能損害的評(píng)估[6]。收集患兒的一般情況，包括姓名、性別、年齡等。同時(shí)專科醫(yī)師按照DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒以及家長(zhǎng)進(jìn)行訪談，對(duì)患兒進(jìn)行診斷和分型，及共患病評(píng)估。

1.3評(píng)估方法

①專科醫(yī)師按DSM-Ⅳ中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]，18條癥狀中，當(dāng)注意缺陷癥狀項(xiàng)目數(shù)≥6項(xiàng)，則認(rèn)為存在注意缺陷；當(dāng)多動(dòng)沖動(dòng)癥狀項(xiàng)目數(shù)≥6項(xiàng)，則認(rèn)為存在多動(dòng)沖動(dòng)。診斷同時(shí)滿足7歲前發(fā)病、癥狀須在2個(gè)或2個(gè)以上場(chǎng)合出現(xiàn)，并在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能方面有臨床缺陷的證據(jù)，排除廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥或其他精神障礙性疾病。根據(jù)結(jié)果分為注意缺陷型(ADHD-I)、多動(dòng)沖動(dòng)型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)；②家長(zhǎng)填寫Vanderbilt父母評(píng)定量表；③按照Vanderbilt父母評(píng)定量表的結(jié)果由專科醫(yī)師進(jìn)行共患病篩查和功能損害評(píng)估。當(dāng)對(duì)立違抗障礙的項(xiàng)目有4條評(píng)分在2以上、則可能存在對(duì)立違抗障礙；當(dāng)品行障礙的項(xiàng)目有3條評(píng)分在2以上，則可能存在品行障礙；當(dāng)焦慮/抑郁的項(xiàng)目有3條評(píng)分在2以上，則可能存在情緒障礙；然后由專科醫(yī)師再進(jìn)行評(píng)估3項(xiàng)有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性則認(rèn)為存在共患病。表現(xiàn)分量表中8條有1條及1條以上評(píng)分≥4分，則認(rèn)為存在功能損害。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析及相關(guān)分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的比例及性別分布情況

1 534名ADHD患兒中ADHD-I型836例(54.5%)，ADHD-HI型130例(8.5%)，ADHD-C型568例(37.0%)。性別分布為男1 289例，女245例，男：女為5.3：1，ADHD-I型男女比為4.1：1，ADHD-HI型為8.3：1，ADHD-C型為7.6：1。3組間性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.47，P<0.05)，ADHD-I組女童相對(duì)比例較高，見表1。

2.2不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙兒童年齡分布情況

1 534名ADHD患兒平均年齡為8.5±1.7歲，年齡區(qū)間為6歲9個(gè)月到12歲3個(gè)月，其中ADHD-I組平均年齡為8.68±1.36歲，ADHD-HI組平均年齡為8.12±1.19歲，ADHD-C組平均年齡為8.35±1.25歲，經(jīng)單因素方差分析3組之間年齡存在顯著性差異(F=17.58，P<0.05)，ADHD-I型年齡偏大。

2.3不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙兒童共患病及功能損害情況分析

1 534例ADHD兒童中，692例存在共患病，其中ADHD-I組314例(37.56%)，ADHD-HI組59例，ADHD-C組319例。共患病發(fā)生率從低到高依次為ADHD-I(37.6%)，ADHD-HI(45.4%)，ADHD-C(56.2%)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.27，P<0.05)。不同亞型ADHD之間具體共患病情況，對(duì)立違抗發(fā)生率從低到高依次為ADHD-I，ADHD-HI，ADHD-C，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.70，P<0.05)；品行障礙的發(fā)生率3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.98，P<0.05)，ADHD-I組最低；焦慮/抑郁的發(fā)生率3組之間無(wú)顯著差異(χ2=1.69，P>0.05)。3組功能損害的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI組最低，見表2。

表1不同類型ADHD兒童性別構(gòu)成比[n(%)]

Table 1 Gender constituent ratio of children with different subtypes of ADHD [n(%)]

2.4核心癥狀與共患病進(jìn)行相關(guān)分析

注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性癥狀條目數(shù)與對(duì)立違抗和品行障礙條目數(shù)存在弱相關(guān)性，注意缺陷與對(duì)立違抗和品行障礙存在相關(guān)性(rs分別為0.119、0.105，均P<0.01)，多動(dòng)沖動(dòng)與對(duì)立違抗和品行障礙存在相關(guān)性(rs分別為0.305、0.262，均P<0.01)；焦慮/抑郁與注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)僅有極微弱的相關(guān)性(rs分別為0.086、0.003，均P<0.01)。

表2ADHD兒童共患病及功能損害發(fā)生情況[n(%)]

Table 2Comparison of comorbidity and functional impairment of children with different subtypes of ADHD[n(%)]

3討論

ADHD是一種異質(zhì)性疾病，缺乏明確的診斷及鑒別診斷的病因?qū)W或病理學(xué)的改變，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)以及家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的描述進(jìn)行診斷和評(píng)估，受到很多因素的影響。本研究通過(guò)運(yùn)用家長(zhǎng)填寫Vanderbilt父母評(píng)定量表以及專科醫(yī)師的評(píng)估，并參考DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型，對(duì)ADHD兒童的性別、年齡特點(diǎn)等一般情況以及共患病和功能損害等進(jìn)行分析。

3.1不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙的占比及性別分布特點(diǎn)

DSM-Ⅳ將ADHD分為3個(gè)臨床類型，本研究發(fā)現(xiàn)ADHD 3個(gè)類型分布為：ADHD-I 54.5%，ADHD-HI 8.5%，ADHD-C 37.0%，與既往研究結(jié)果大致相同[8]。本研究中男女比例為5.3：1，各類型均為男多與女，3個(gè)亞型中ADHD-I型男女比為

4.1：1，ADHD-HI型為8.3：1，ADHD-C型為7.6：1，ADHD-I型女孩的比例相比另外兩個(gè)類型為高，可能與女孩性格相對(duì)文靜，在表現(xiàn)上以注意力缺陷更為明顯。

3.2不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙的年齡分布特點(diǎn)

本研究中，3個(gè)臨床類型ADHD中，ADHD-HI型和ADHD-C型就診年齡偏小，而ADHD-I型就診年齡偏大。ADHD亞型的就診年齡的差異是由各類型的臨床特點(diǎn)所決定：因?yàn)槎鄤?dòng)、沖動(dòng)癥狀在年齡較小是表現(xiàn)突出，而隨著年齡的增長(zhǎng)，一般來(lái)說(shuō)多動(dòng)癥狀會(huì)逐漸消失；另外ADHD-I型患兒臨床表現(xiàn)多為內(nèi)向性行為，不易為家長(zhǎng)、老師所發(fā)現(xiàn)，而且隨著患兒的年齡增長(zhǎng)，學(xué)業(yè)壓力增加，對(duì)注意力的要求也相應(yīng)增加，學(xué)業(yè)方面出現(xiàn)問題時(shí)才就診，因此就診年齡可能就會(huì)偏大。

3.3不同類型注意缺陷多動(dòng)障礙共患病及功能損害特點(diǎn)

本研究中，ADHD共患病檢出率以對(duì)立違抗為主，品行障礙及焦慮/抑郁發(fā)生率較低，其中對(duì)立違抗的發(fā)生率與國(guó)內(nèi)外研究類似，但品行障礙及焦慮/抑郁的發(fā)生率明顯低于肖朝華等[8]的研究。不同類型的ADHD中ADHD-C的共患病最高，尤其是對(duì)立違抗的發(fā)生率最高，ADHD-I的共患病最低，其中對(duì)立違抗和品行障礙的發(fā)生率明顯低于其他兩個(gè)類型，提示ADHD-C和ADHD-HI患兒行為問題較多。功能損害方面包括了對(duì)學(xué)習(xí)功能、人際交往和家庭功能的影響[9]，ADHD-I和ADHD-C兩個(gè)亞型的功能損害率明顯高于ADHD-HI型，與Todd等(2002年)的研究相似。ADHD-HI型功能損害率低，可能與3種類型就診的年齡有關(guān)，該型就診的年齡偏小，功能損害還不明顯；也可能與樣本量大小、診斷標(biāo)準(zhǔn)、共患病的排除標(biāo)準(zhǔn)、文化背景以及所使用的測(cè)評(píng)工具等原因有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

3.4注意缺陷多動(dòng)障礙核心癥狀與共患病的相關(guān)特點(diǎn)

本研究通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ADHD核心癥狀與共患病之間存在相關(guān)性，注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)的程度越嚴(yán)重對(duì)立違抗和品行障礙的發(fā)生率越高，尤其是多動(dòng)沖動(dòng)的程度對(duì)共患病的影響更明顯。這可能是多動(dòng)沖動(dòng)的癥狀外化，更容易引起家長(zhǎng)和老師的批評(píng)和懲罰，因此更容易出現(xiàn)對(duì)立違抗和品行問題。

綜上所述，本研究顯示，ADHD 3個(gè)類型在性別、起病年齡、共患病以及功能損害等方面均有一定程度的差異。ADHD-I患兒的學(xué)習(xí)問題、人際交往問題及家庭問題較明顯，ADHD-C和ADHD-HI患兒對(duì)立違抗和品行障礙的共患病發(fā)生率較高。因此準(zhǔn)確區(qū)分ADHD的不同類型，把握其臨床特點(diǎn)，有助于制定不同的治療方案、判斷預(yù)后以及療效的評(píng)估。ADHD-I就診年齡偏大，功能損害較多，可能與注意缺陷型患兒表現(xiàn)比較隱匿，一般出現(xiàn)功能損害后才就診，因此對(duì)一些注意缺陷型患兒如何做到早發(fā)現(xiàn)早治療，減少功能損害的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Clinical characteristics of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders in children

CHEN Yan, LU Hai-ping, WU Ying, ZHANG Li-jun, SHI Xiao-yan

(Department of Child Health Care, Children’s Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215025, China)

[Key words]attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); children; comorbidity; functional impairment

[Abstract]Objective To investigate the characteristics, comorbidity and functional impairment of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders (ADHD). Methods From January 2013 to July 2014 totally 1 534 children were diagnosed with ADHD in department of child health care in Children’s Hospital of Soochow University. They were included in this study and divided into ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group. All the children’s guardians were asked to complete Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale (VADPRS) questionnaires of ADHD which evaluated by physicians, and gender and age data of these children were also collected. Then children with different subtypes of ADHD were compared in terms of general information, comorbidity and functional impairments. Results The ratio of boy to girls in ADHD children was 5.3:1. The percentage of girls in ADHD-I group was higher than that in the other two groups (χ2value was 6.00 and 16.21, respectively, bothP<0.05). The average age was 8.68±1.36 in ADHD-I group, 8.12±1.19 in ADHD-HI group and 8.35±1.25 in ADHD-C group, respectively, and there was significant difference among three groups (F=17.58,P<0.05). The incidence of comorbidity was 37.6%, 45.4% and 56.2% in ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=47.27,P<0.05). There was significant difference in incidence of functional impairment among three groups (χ2=47.86,P<0.05), and the incidence in ADHD-HI group was lowest. Conclusion There is a higher prevalence of ADHD in boys. The prevalence of comorbidity in children with ADHD-C is relatively high, while the functional impairment is lower in the children with ADHD-HI.

[收稿日期]2016-01-12

[作者簡(jiǎn)介]陳艷(1972-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事兒童生長(zhǎng)發(fā)育研究。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.003

[中圖分類號(hào)]R749.94

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0558-02