足月小于胎齡兒75例神經行為發育分析

王昌燕，霍小慧，韓　莉，裴懷騰

(西安西電集團醫院新生兒科，陜西 西安 710077)

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足月小于胎齡兒75例神經行為發育分析

王昌燕，霍小慧，韓莉，裴懷騰

(西安西電集團醫院新生兒科，陜西 西安 710077)

[摘要]目的探討足月小于胎齡兒神經行為發育特點。方法選擇西安西電集團醫院2014年3月至2015年10月收治的足月小于胎齡兒75例作為研究對象，對其進行新生兒神經行為測定(NBNA)評分、振幅整合腦電圖監測，并將研究對象按出生體重百分位數分為3組：Ⅰ組為小于同胎齡兒正常出生體重第10百分位(28例)；Ⅱ組為小于同胎齡兒正常出生體重第5百分位(25例)；Ⅲ組為小于同胎齡兒正常出生體重第3百分位(22例)，對各組神經行為發育相關指標進行比較分析。結果①NBNA評分：75例患兒NBNA評分總分均低于36分，最高35分，最低27分，且3組間存在顯著性差異(F=3.45，P<0.05)；②振幅整合腦電圖(aEEG)監測：3組上下邊界平均電壓水平、窄帶寬度、振幅異常率、異常aEEG率、成熟睡眠-覺醒周期(SWC)率均存在顯著性差異(F值分別為5.25、4.85、5.17，χ2值分別為9.12、9.12、11.23，均P<0.05)，但均未記錄到爆發抑制及重度異常者。結論足月小于胎齡兒常存在神經行為發育不成熟，且體重百分位數越低者成熟度越差。

[關鍵詞]小于胎齡；足月新生兒；振幅整合腦電圖；新生兒神經行為測定；評分

隨著現代圍產醫學的發展和危重新生兒救治技術的不斷提高，小于胎齡(small for gestational age，SGA)兒發生率和存活率明顯增高。研究證實SGA兒各器官細胞數正常或輕度減少，常表現為細胞體積縮小，可伴有多種圍產期并發癥，嚴重影響預后，其中相當一部分嬰兒不能進入正常生長發育軌道，其智力及體格發育明顯落后于足月適于胎齡(appropriatel for gestational age，AGA)兒，甚至早產AGA兒，兒童期出現學習困難、語言障礙和中度神經及行為缺陷的比例也較AGA兒童顯著增加，腦癱發生率比AGA兒高，足月SGA兒聽力喪失的發生率甚至高于早產兒[1]。因此，早期發現SGA兒神經行為異常并給予早期干預是改善預后的重要措施，本研究對75例足月SGA兒的神經行為發育特點進行分析，以期為臨床干預提供依據。

1對象和方法

1.1對象

選擇西安西電集團醫院2014年3月至2015年10月收治的足月SGA患兒作為研究對象。納入標準：①胎齡37～42周，SGA診斷標準：出生體重在同胎齡兒平均出生體重第10百分位以下，或低于平均體重2個標準差[2]；②無產時窒息，無呼吸及循環系統嚴重并發癥；③生后12小時內入科，住院時間超過3天；④無先天畸形、遺傳代謝性疾病及染色體異常。根據入選標準共有75例SGA兒納入研究，均得到家長的知情同意；其中男嬰40例，女嬰35例；平均胎齡(38.2±1.3)周；平均出生體重(2 587±207)g。按出生體重低于同胎齡兒平均出生體重的百分位數將研究對象分為3組：Ⅰ組為小于同胎齡兒正常出生體重第10百分位，28例；Ⅱ組為小于同胎齡兒正常出生體重第5百分位，25例；Ⅲ組為小于同胎齡兒正常出生體重第3百分位，22例。

1.2方法

所有檢測及評估分析、判斷均采用盲法。

1.2.1新生兒神經行為測定評分及判讀

研究對象均于生后48小時內由同一位經過專業培訓的人員對患兒進行新生兒神經行為測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分，包括行為能力6項、被動肌張力4項、主動肌張力4項、原始反射3項、一般估計3項，滿分為40分，NBNA總分≤35分記為異常。

1.2.2振幅整合腦電圖的描記和判斷標準

1.2.2.1描記 電極的安置：清潔局部頭皮后去酯，涂抹導電膏，安置電極并固定。按照國際所采用10～20標準電極安放系統，選擇P3～P4導聯作為信號采集點。具體為雙頂骨電極兩點間距離7.5cm，兩點連線中點在頭頂中央向后5cm左右，參考電極放置在頭頂中央向前約2.5cm額中線上。腦電信號顯示為振幅形式的波譜帶，速度為每小時6cm，單位微伏(microvolt，μV)[3]。每次描記3～5小時。每例入選患兒均在生后24小時內完成描記。記錄振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)期間未使用鎮靜劑。

1.2.2.2波形分析與評判 由同一名經過專業培訓的人員對所有的aEEG檢測資料進行電壓的測量，并對振幅的周期性、連續性進行評估[4]。①下邊界值和上邊界值：測量aEEG軌跡窄帶的上、下邊界值；②連續性：分為不連續電壓和連續電壓；連續電壓：aEEG下邊界(最小振幅)大部分在7～10μV之間，部分可低至5μV，上邊界(最大振幅)大部分在10～25μV之間，部分可至50μV；不連續電壓：aEEG下邊界可變，但主要低于5μV，上邊界大于10μV；③睡眠-覺醒周期(sleep-wake cycling，SWC)：無SWC：aEEG背景活動無正弦樣變化；有SWC：包括不成熟的SWC(下邊界有一些周期性的變化，但無正弦樣變化)和成熟SWC(不連續背景活動之間有明顯可識別的正弦樣變化、周期持續時間≥20分鐘)。

依aEEG分類標準分為：①振幅正常：波譜帶上邊界>10μV，下邊界>5μV；②振幅輕度異常：波譜帶上邊界>10μV，下邊界≤5μV；③重度異常：波譜帶上邊界<10μV，下邊界<5μV。3種形式aEEG均可伴有癲癇樣活動，表現為振幅突然抬高伴波譜帶變窄，隨后出現短暫抑制。根據aEEG背景活動及有無癲癇樣活動，將aEEG結果分為3種：振幅正常為正常aEEG，振幅輕度異常及振幅正常伴癲癇樣活動為輕度異常aEEG，振幅輕度異常伴癲癇樣活動、振幅重度異常伴或不伴癲癇樣活動者均為重度異常aEEG。

1.3統計學方法

2結果

2.1新生兒神經行為測定評分情況

75例患兒的NBNA評分總分均為異常，最高35分，最低27分；其中Ⅰ組為31～35分，Ⅱ組為30～33分，Ⅲ組為27～31分；3組間的NBNA總分、行為能力、主動肌張力、一般估計指標進行比較差異均存在統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2振幅整合腦電圖監測情況

各組上下邊界平均電壓水平、窄帶寬度、振幅異常率、異常aEEG率、成熟SWC率比較均存在顯著差異(均P<0.05)，但均未記錄到爆發抑制及重度異常者。Ⅰ組下邊界平均電壓7.3μV，上邊界平均電壓28.2μV，窄帶帶寬平均約22.9μV，背景波14.2%不連續，均可見周期性改變，僅35.7%出現成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常24例；Ⅱ組下邊界平均電壓5.2μV，上邊界平均電壓29.8μV，窄帶帶寬平均約24.8μV，背景波32.0%不連續，僅12.0%出現成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常17例，輕度異常8例；Ⅲ組下邊界平均電壓3.9μV，上邊界平均電壓31.7μV，窄帶帶寬平均約26.2μV，背景波50.0%不連續，均無成熟睡眠覺醒周期，aEEG正常11例，輕度異常11例，見表2。

3討論

3.1新生兒神經行為測定評分與神經行為發育

SGA發病原因與發病機制尚不清楚，但SGA患兒可遺留多種神經行為問題已為眾多研究證實。深入了解SGA患兒神經行為發育是早期干預、改善預后的重要措施。人們對新生兒行為能力的研究是近30年來兒科領域內的進展之一，新生兒行為能力全面反映了新生兒神經系統的發育水平和功能狀態。近年來我國廣泛采用的NBNA評分為檢測足月新生兒輕微腦損傷的一種較為方便、有效的方法，可早期發現新生兒腦功能發育異常狀況。該評分較為客觀，且全面可靠，是臨床上一種十分常用的判斷新生兒神經系統功能及預后的敏感指標，NBNA評分越低，則神經系統發育預后越差[5]。本研究中75例SGA患兒生后48小時內NBNA評分總分均≤35分，無論行為能力、主動肌張力還是一般估計均較低，說明患兒大腦皮質功能障礙或中樞神經系統發育不成熟，提示患兒神經、行為發育在宮內受到一定程度的干擾，且行為能力、主動肌張力和一般估計3組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，體重百分位數越低者得分越低，說明其發育越不成熟；但3組間被動肌張力及原始反射的評分無明顯差異(均P>0.05)，可能與樣本量較少有關。

3.2振幅整合腦電圖與神經行為發育

aEEG即腦功能監測，是簡單化的單頻道腦電監測，具有簡便、床旁連續監測、容易識別等優點，可更方便、直觀地對腦功能進行連續的監測，這是顱腦超聲及磁共振成像檢查所不能替代的方法[6]。aEEG對神經系統損傷預后有很高的預測價值，可以用來評價新生兒腦的成熟度。因此，應用aEEG進行床邊持續腦功能監測已成為國內外許多新生兒重癥監護單元日常監護的一部分內容[7-8]。

SWC是aEEG研究的焦點，早在1981年，國外學者就提出睡眠-覺醒周期是判斷早產兒腦發育成熟的最佳指標，周期的出現和穩定，提示腦的高級中樞神經系統整合水平發育成熟。對正常足月兒的aEEG研究發現：所有正常足月新生兒aEEG的波形均為連續背景波形，且背景活動不受性別、胎齡、日齡、分娩方式以及母親妊娠期并發癥的影響，90.5%的足月正常新生兒生后1日齡出現SWC，2和3日齡所有新生兒均出現SWC，平均周期時程約為70分鐘。有學者曾經總結了不同胎齡aEEG圖形的最小和最大振幅值，顯示隨著胎齡增加，aEEG的下界電壓逐漸升高，而上界電壓逐漸降低，帶寬逐漸變窄。在半定量分析早產兒腦成熟度的研究中也發現，圖形寬度與腦成熟度相關；帶寬同時反映了圖形電壓的跨度和aEEG抑制的程度[9-10]。

本研究從患兒aEEG上下邊界振幅、窄帶寬度、異常振幅、異常aEEG、成熟SWC方面進行研究，發現所有研究對象aEEG窄帶上邊界振幅均高于文獻描述正常 足月新生兒上邊界(平均25μV)，下邊界均低于文獻描述正常足月新生兒下邊界(平均12.5μV)[4]，共有23例(30.7%)出現異常，僅有13例(17.3%)出現成熟SWC，說明小于胎齡兒腦發育成熟度較正常足月新生兒差，且體重百分位數越低者aEEG上邊界電壓越高，下邊界電壓越低，窄帶越寬，振幅異常發生率越高，異常aEEG發生率越高，同時成熟SWC發生率越低，3組間各指標差異均具有統計學意義(均P<0.05)，說明體重百分位數越低者腦發育越不成熟。

本研究說明足月小于胎齡兒常存在神經行為發育不成熟，且體重百分位數越低者成熟度越差，但因本研究樣本量較小，且未對研究對象進行追蹤隨訪，故無患兒預后信息，為研究不足之處。

[參考文獻]

[1]祝捷,馬軍.小于胎齡兒的研究現況[J].中國新生兒科雜志,2012,27(1):68-70.

[2]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2010:71.

[3]Jellema R K, Lema Passos V, Ophelders D R,etal.Systemic G-CSF attenuates cerebral inflammation and hypomyelination but does not reduce seizure burden in preterm sheep exposed to global hypoxia-ischemia[J].Exp Neurol,2013,250(3):293-303.

[4]張欣,王穎,郭在晨.振幅整合腦電圖檢查在早產兒腦成熟度評價中的應用[J].中國小兒急救醫學,2011,18(5):416-418.

[5]Foreman S W, Thorngate L, Burr R L,etal.electrode challenges in amplitude integrated electroencephalography(aEEG):research application of a novel noninvasive measure of brain function in pretem infants[J].Biol Res Nurs,2011,13(3):251-259．

[6]楊杰,楊浩明.振幅整合腦電圖在新生兒病房中分應用[J].中華實用兒科臨床雜志,2014,29(14):1048-1050．

[7]Brankica V, Svjetlana M D.The prognostic value of amplitude integrated electroencephalography in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Vojnosanitetski Pregled,2012,69(6):492-499.

[8]孫國玉,候新琳,周叢樂,等.早產兒生后早期振幅整合腦電圖特點及其影響因素[J].中華圍產醫學雜志,2015,18(4):268-274.

[9]Kaandorp J J, Van Bel F, Veen S,etal.Long-term neuroprotective effects of allopurinol after moderate perinatal asphyxia:follow-up of two randomised controlled trials[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012,97(3):F162-F166.

[10]Gold J J, Crawford J R, Glaser C,etal.The role of continues electroencephalography in childhood encephalitis[J].Pediatr Neurol,2014,50(4):318-323.

[專業責任編輯：楊文方]

Analysis of neurobehavioral development of 75 term newborns with small for gestational age

WANG Chang-yan, HUO Xiao-hui, HAN Li, PEI Huai-teng

(Xi’an XD Group Hospital, Shaanxi Xi’an 710077, China)

[Key words]small for gestational age (SGA); term infant; amplitude integrated electroencephalogram (aEEG); neonatal behavioral neurological assessment (NBNA); score

[Abstract]Objective To investigate the neurobehavioral development characteristics of small for gestational age (SGA) newborns. Methods Seventy-five SGA term newborns were selected from Xi’an XD Group Hospital during the period of March 2014 to October 2015 for study. They implemented neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) and amplitude integrated electroencephalogram (aEEG) was monitored. According to birth weight percentile, they were divided into group Ⅰ (n=28), group Ⅱ(n=25) and groupⅢ(n=22) whose birth weight was below the 10th, 5th and 3rd percentiles for gestational age, respectively. Results Overall scores of every subject were less than 36 (35 was highest and 27 was lowest) and differences among groups were significant (F=3.45,P<0.05). Although obvious difference was significantly observed in average voltage of upper or lower bound, bandwidth of narrow band, abnormal rate of amplitude, aberrant aEEG rate and mature sleep-wake cycling (SWC) (Fvalue was 5.25, 4.85 and 5.17, respectively,χ2value was 9.12, 9.12 and 11.23, respectively, allP<0.05), severely abnormal change or bursting-inhibition was not detected. Conclusion Delayed neurodevelopment is common in SGA term infants, and the lower percentile of birth weight, the poorer maturity.

[收稿日期]2016-01-21

[作者簡介]王昌燕(1976-)，女，主治醫師，碩士，主要從事早產兒管理的研究。

[通訊作者]裴懷騰，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.018

[中圖分類號]R722.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0602-03