產科超聲三血管切面發現胎兒肺動脈異常的臨床分析

錢小華，金建文

(江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院超聲科，江蘇 蘇州 215200)

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【醫學薈萃】

產科超聲三血管切面發現胎兒肺動脈異常的臨床分析

錢小華，金建文

(江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院超聲科，江蘇 蘇州 215200)

[摘要]目的觀察肺動脈位置、肺動脈(PA)內徑及其與主動脈(AO)內徑的比值，判斷其與胎兒心臟畸形之間的關系。方法對2014年1月至2015年11月的孕20～32周胎兒行常規產科超聲檢查，通過三血管氣管切面觀察肺動脈位置，測量PA及其與AO之比。結果正常胎兒20～32周肺動脈的位置也比較恒定，從右向左排列分別為上腔靜脈、主動脈及肺動脈，管腔內徑從右到左逐漸增寬；PA及AO隨著孕周增加而增加，但PA與AO比值相對恒定。而本例分析中共發現肺動脈與主動脈位置異常、氣管與主動脈、肺動脈位置異常、肺動脈主動脈內徑比異常或兩項三項共存的病例共26例，其中心臟畸形，特別是大動脈畸形的比例明顯增加。結論胎兒肺動脈位置，PA及與AO之比作為初步篩查胎兒心臟病，特別胎兒大動脈畸形的線索，具有重要作用。

[關鍵詞]心臟畸形；肺動脈異常；產前超聲；血管切面

先天性心臟病是最常見的出生缺陷之一，其在中國的發病率為8‰～12‰，也是導致胎兒宮內死亡、流產以及新生兒死亡的主要原因[1]。嚴重的心臟畸形常伴有肺動脈(pulmonary artery , PA)與主動脈(aorta, AO)等大血管畸形。產前超聲檢查是目前發現胎兒心臟畸形的有效手段之一，及時準確診斷胎兒心臟畸形，對降低新生兒出生缺陷具有重要意義，對于提高和促進我國的優生優育水平也極為有益[2-3]。本次研究對于產檢過程中發現的肺動脈位置、內徑及其與主動脈內徑比例異常的胎兒進行分析，了解其在診斷胎兒心臟畸形中的作用。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年1月至2015年11月來江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院產前檢查門診進行產前登記，并且接受孕中期及中晚期胎兒篩查超聲檢查的孕婦為研究對象，檢查于孕22～32周完成，孕婦年齡21～38歲，平均(25.6±1.5)歲，孕周20～32周，平均(24.5±2.5)周。

1.2儀器與方法

采用GE Voluson E8及Philips IU22等儀器，應用腹部探頭進行探查。在三血管、三血管氣管及心底短軸等切面中觀察胎兒的肺動脈與主動脈的位置關系、氣管與主動脈及肺動脈的位置關系(圖1)；在三血管切面采用圖像放大技術以減少測量誤差，利用電影回放技術將圖像回放至心臟舒張末期，以肺動脈瓣關閉為時間點，在此切面測量PA、AO內徑，并計算PA/AO值，測量時均以兩者管腔的內緣至內緣為準測其最大內徑，并計算出兩者的比值(圖2)，并與正常值(一般為1.0～1.2之間)比較。發現異常后進一步檢查胎兒心臟畸形排查，經上級醫院確診、引產后尸檢確診或產后隨訪。

圖1三血管關系(從右向左排列分別為上腔靜脈、主動脈及肺動脈，管腔內徑從右到左逐漸增寬)

Fig.1Relationship of three vessels (From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively. Their luminal diameter widened gradually from right to left)

圖2.PA及AO的內徑及其比值(PA：肺動脈；AO：主動脈；SVC：上腔靜脈；T：氣管)

Fig. 2 The inner diameter of PA and AO and their ratio (PA: pulmonary artery; AO: aorta; SVC: superior vena cava; T: trachea)

2結果

2.1肺動脈異常中具體心臟畸形表現

2014年1月至2015年11月江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院產前檢查發現肺動脈與主動脈位置異常、氣管與主動脈、肺動脈位置異常、肺動脈主動脈內徑比異常的病例共26例，其中肺動脈、主動脈及氣管位置異常的有6例；PA/AO值偏大的有11例；PA/AO值偏小的有9例。這些異常病例最終確診的畸形名稱及具體表現見表1。

表1肺動脈異常中具體心臟畸形表現(n)

Table 1Specific manifestations of cardiac malformation in pulmonary abnormality(n)

2.2明顯心臟畸形病例的肺動脈、主動脈內徑及PA/AO值

上述病例中前五類心臟畸形經引產后尸檢報告或產后復查胎兒超聲心動圖確診；后兩類12例單純性稍寬病例經隨訪，11例正常娩出胎兒，1例失訪，其中的10例新生兒復查超聲心動圖，4例新生兒未見明顯異常，6例肺動脈或主動脈仍稍增寬?，F把前五類14例復雜心臟畸形的具體PA、AO比值記錄如下，見表2。上述14例心臟畸形中，大動脈轉位及右位主動脈弓的PA/AO值雖然正常，但是其血管之間位置及血管與氣管的位置存在異常；其余8例病例的PA/AO值皆明顯大于或小于一般正常值。

表214例明顯心臟畸形病例的PA、AO內徑及PA/AO值

Table 2 Inner diameter of PA, AO and ratio of PA to AO in 14 cases of significant cardiac malformation

3討論

胎兒時期肺動脈與主動脈兩者的位置比較固定，且正常胎兒的肺動脈與主動脈的內徑比值也比較恒定[4-5]。在三血管切面中因血管與周圍組織對比度較強，管腔顯示清楚，容易準確測量，兩者互為參考，在視覺上直觀、敏感。所以，三血管切面超聲圖像具有特征性，容易發現解剖結構的改變。

3.1肺動脈/主動脈值偏小病例分析

本組病例中PA/AO值偏小的有9例，3例為法洛氏四聯癥，6例為單純主動脈稍寬。胎兒期法洛氏四聯癥主要聲像圖特征：肺動脈狹窄或閉鎖，室間隔缺損及主動脈騎跨；由于胎兒右心循環血液大部分通過房水平的卵圓孔及大動脈水平的動脈導管流向左心，所以右室肥厚大多數胎兒并不明顯。當肺動脈狹窄，而不合并室間隔缺損及主動脈騎跨時，則要考慮單純性肺動脈狹窄可能。當三血管切面顯示PA/AO值減小，同時PA內徑變窄、AO內徑正常或增寬時，以此為線索首先考慮法洛氏四聯癥或單純性肺動脈狹窄，并通過四腔心及左右室流出道等切面來觀察是否存在室間隔缺損及主動脈騎跨以鑒別；盡管本組病例中未有單純性肺動脈狹窄，但行胎兒心臟篩選必須將其作為鑒別診斷之一。當三血管切面顯示PA/AO值偏小，同時PA內徑正常、AO內徑增寬時，則要注意有無主動脈狹窄后擴張；本組6例單純性主動脈稍增寬的主要以超聲隨訪為主，并盡量在胎兒娩出后行超聲心動圖檢查。

3.2肺動脈/主動脈值偏大病例分析

本組病例中PA/AO值偏大的有11例，其中主動脈縮窄的有5例(其中1例合并左室發育不良)，單純性肺動脈稍增寬的有6例。主動脈縮窄超聲圖像特點主要表現在主動脈弓失去正常柔和的彎曲形狀，三血管切面上主要表現為主動脈內徑較細，肺動脈較寬，并通過四腔心切面及主動脈弓切面等觀察左心及整個主動脈弓的走形發育，從而判斷有無左心發育不良及其他主動脈病變[6]。所以在三血管切面上顯示PA內徑增寬或正常、AO內徑變窄，PA/AO值增大，應考慮主動脈縮窄可能等。而當三血管切面顯示PA/AO值偏大，同時PA內徑增寬、AO內徑尚正常，則要注意有無肺動脈主干狹窄后擴張；本組6例單純性肺動脈稍增寬病例在排除其他心臟畸形后主要以超聲隨訪為主。

3.3血管氣管位置異常病例特點

單憑PA/AO值的異常來判斷心臟畸形是有所欠缺的，我們還需根據血管及氣管的結構位置為依據來作出正確診斷。例如本組的4例大動脈轉位，在三血管切面上表現為血管位置異常，不合并AO和(或)PA狹窄或閉鎖時，其PA/AO值基本正常，但是在三血管切面基礎上追蹤PA及AO的起始部，則發現其與心室連接異常。另外本組還有2例右位主動脈弓，觀察三血管切面的時候要注意氣管的位置，正常情況下氣管在主動脈弓右后方及上腔靜脈的左后方，如果主動脈弓位于氣管右側而非左側，則要考慮右位主動脈弓的存在可能[7]。三血管氣管切面是首先發現右位主動脈弓的切面，當發現主動脈弓位置異常時可進一步觀察氣管的冠狀切面，明確主動脈弓與導管弓的位置關系，主動脈弓長軸觀可以觀察到迷走左鎖骨下動脈的發出，從而明確診斷并分型[8]。

綜上所述，心臟畸形的診斷不能單靠三血管氣管切面來完成，臨床醫生還要結合如四腔心、左右室流出道、主動脈弓及導管弓等切面來全面判斷。隨著國家"二胎政策"的逐步放開，產科超聲的任務日益繁重，特別是高齡產婦的增多，勢必會使得胎兒心臟畸形的發生率會增高，所以如何在日益繁重的產檢工作中快速、簡便的篩查出胎兒的心臟畸形變得尤為重要。而肺動脈、主動脈與氣管的位置及肺動脈與主動脈的內徑之比，為臨床醫生對胎兒心臟畸形(特別是心臟大血管畸形)的初步篩查起到了一個快速、有效的線索作用。

[參考文獻]

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[專業責任編輯：韓蓁]

Clinical analysis of abnormal pulmonary artery in fetus detected by obstetric ultrasound from three vessel trachea views

QIAN Xiao-hua, JIN Jian-wen

(Department of Ultrasonography, First People’s Hospital of Wujiang, Jiangsu Suzhou 215200, China)

[Key words]cardiac malformation; pulmonary abnormality; prenatal ultrasounography; transverse view of vessels

[Abstract]Objective To observe the location of pulmonary artery (PA) and to measure the ratio of inner diameter of PA to that of aorta (AO) so as to determine the relationship between preceding results and cardiac malformation in fetus. Methods A routine obstetric ultrasound examination was performed in fetuses at 20 to 32 gestational weeks during the period of January 2014 to November 2015, and the location of PA was observed by three vessel trachea views. Besides, the ratio of PA to AO was measured. Results The position of PA in normal fetuses who were at their 20 to 32 gestational weeks was relatively stable. From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively, and their luminal diameter widened gradually in the same order. As gestational weeks increased, PA and AO grew accordingly, but the ratio of PA to AO remained stable. In this study, a total of 26 cases had two or three kinds of the following abnormalities, namely abnormal location of PA and AO, abnormal location of trachea, AO and PA, and abnormal ratio of the inner diameter of PA to AO. Among them, the proportion of cardiac malformation, aortic abnormality in particular rose remarkably. Conclusion The location of fetal PA and the ratio of PA to AO have played an important role in the preliminary screening of fetal heart disease. Especially, they have thrown light on the detection of aortic malformation.

[收稿日期]2015-12-23

[作者簡介]錢小華(1981-)，男，主治醫師，主要從事婦產科超聲工作。

[通訊作者]金建文，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.030

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0637-03