廖世煌教授治療老年性便秘經驗舉隅

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東　廣州　510405

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廖世煌教授治療老年性便秘經驗舉隅

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405

【摘要】老年性便秘多因脾胃虛衰，虛中夾實，運化無力，或氣陰不足，津枯腸燥導致。廖世煌教授認為治療老年性便秘時，應重視老年人體質素虛的特點，慎用苦寒瀉下藥，顧護脾胃，注重或益氣養陰，潤燥滑腸，才能切中病機，標本兼治。

【關鍵詞】老年性便秘；扶正祛邪；益氣養陰

老年性便秘，是指老年人大便秘結不通，排便時間延長，或大便不干亦難排出的一種病癥，常伴有大便干燥硬結，排便后有殘留感或不適感，發病率高達15%~30%。便秘病位在大腸，病機關鍵為脾胃虛損，虛實夾雜與陰虛腸燥。

我校廖世煌教授治療老年性便秘見解獨到，療效甚好，現淺析如下：

1顧護脾胃，扶正祛邪

臨床上老年性便秘往往采取對癥治療，多用三黃片、果導糖、開塞露等通便，雖療效快，但病情易于反復。時醫遵循“實者瀉之”的原則，多用承氣類方泄熱通腑，致耗氣傷陰。現代醫學研究認為，長期濫用大黃、蕃瀉葉、蘆薈及含蒽醌類的瀉藥，可導致腸壁神經叢的損害，因而減弱直腸的排便反射，引起遲緩性便秘 ，甚至引起藥源性結腸、直腸黑變病等[1]。《景岳全書》云：“凡病涉虛損而大便秘結不通，則硝黃攻擊等劑必不可用。”廖老認為，對于老年人便秘，不可見其不通而一味苦寒瀉下，大黃、芒硝、虎杖、元明粉類藥用之需謹慎。老年人脾胃氣弱，若苦寒攻下，脾胃更加虛衰，氣化不足，不能運納推動水谷，致大腸傳導失職，糟粕停留不出，日久則成便秘，還可出現腸鳴泄瀉、食欲不振、頭暈嘔吐、短氣倦怠、聲息低微等癥狀。嶺南地區濕熱盛，內外相合，中焦氣機不暢，運化不足，易聚濕化熱，導致大便黏膩臭穢、排出困難，也屬于便秘范疇。故辨便秘證型時，應注意患者舌脈，收集全身癥狀，綜合分析，從局部病變反映患者整體臟腑生理功能，注重扶正與祛邪同用，隨其所得而治之，針對證型選擇清利濕熱、燥濕化痰、活血化瘀等治法。

病案1患者男，74歲，初診：2014年2月19日。有中風病史，右側肢體偏癱。素有便秘，此次用大黃、火麻仁、番瀉葉、乳果糖等瀉下藥無效，灌腸、肛管排氣后大便仍未通。現癥：便秘，腹脹，腸道脹氣，偶見腹痛，納差，食后腹脹，神疲，眠可，四肢冰冷。舌紅苔白膩，脈細滑弱。診為脾虛濕熱兼氣滯。處方：黨參30g，太子參30g，砂仁10g(后下)，茯苓30g，薏苡仁30g，川萆薢20g，枳實20g，黃芩15g，救必應15g，川樸15g，麥芽30g，白芍30g。一劑后便通，排出物黏膩。

按：本案關鍵之處在于舌脈。患者久病體虛，過用苦寒攻下藥，脾胃虛弱，神疲、腹脹、四肢冰冷、脈細弱可證。但見舌紅苔白膩，脈滑，知有濕邪留滯，郁而化熱，大便黏滯于腸道，證屬本虛標實。此時既要健運脾胃，又要清利濕熱，故用黨參、太子參顧護脾胃之氣，砂仁、茯苓、薏苡仁健脾利濕，川萆薢、黃芩、救必應清熱利濕，枳實、川樸行氣除痞，麥芽健脾消食，白芍斂陰止痛。

2益氣養陰，潤腸通便

孫思邈曰:“凡大便不通，皆用滑膩之物”以潤下。朱丹溪謂“老人、虛人、風人，津液少而秘者，宜以藥而滑之，用胡麻、麻仁、阿膠等是也。”老年人陰氣漸衰，津血虧耗，使腸道失去濡潤，“無水行舟”而成便秘。陰虛則火旺，燔灼腸道津液，致大便干結難排，停留日久則化熱傷津，更助熱勢，形成惡性循環。陰虛津傷便秘癥見大便干結難排或成羊糞狀，小便短赤，手足心熱，盜汗，寐差，煩躁，口干，舌紅少苔或舌體瘦小，脈細數等。廖老認為，老年人便秘辨為津虧腸燥者，宜潤腸通便，可用富含脂類的種子類藥，如白芍30g，草決明30g，枳殼15g，火麻仁30g，桃仁15g[2]。辨為肝陰虛陽亢者，合用酸棗仁湯，其中酸棗仁養心補肝，寧心安神，兼以生津，知母滋陰清虛熱，茯苓健脾安神。氣陰兩虛者用生脈散，益氣養陰生津。體質尚實者用增液湯，清熱滋陰，潤燥通便。

病案2患者女，80歲。反復大便秘結，腹脹五個月。腹部脹滿拒按，口干不欲飲，心煩易怒，頭昏時痛，短氣懶言，食欲不振，舌紅少苔，脈弦細數無力。診為肝陰不足，脾虛氣滯。處方：黨參20g，太子參30g，五味子12g，白芍30g，酸棗仁20g，知母20g，枳實15g，草決明30g，連翹15g，麥芽30g，火麻仁20g。3劑后大便已行5次，睡眠、頭暈、煩躁、短氣均好轉。

按：從患者舌象可見其陰虛內熱，弦為肝脈，細為氣血不足，數為陰虛內熱，無力為久病體虛，脾胃衰弱，故患者確為肝陰虛陽亢兼脾虛。陰虛津虧，大腸燥澀，則大便秘結難下；肝氣疏泄不行，則情志不暢，煩躁易怒；虛陽上擾頭目，則頭暈時痛；氣血生化乏源，故氣短懶言；水谷精微不能運化，氣機阻滯，則腹脹滿，不欲食；脾虛不能散精，則口干。方中仍用黨參、太子參固守中焦；酸棗仁、知母取酸棗仁湯意，養血安神，清熱除煩；白芍、草決明、火麻仁、五味子養陰生津潤燥；連翹清心火除煩；枳實破氣消痞除脹；麥芽疏肝行氣，健脾消食。全方重在養陰生津，潤燥通便，兼以健脾消食行滯，切中病機，以補為通，療效顯著。

3消食化積

《諸病源候論》論“溫病食復候”時提及溫毒病初愈，脾胃尚虛，若食難消之物，則“停積在于腸胃，便脹滿結實，大小便不通”。腑以通為用，傳化物而不藏。胃腸屬腑，應在傳導飲食物的過程中源源不斷地吸收精華，有規律地排泄糟粕，才能保證臟腑得到充養。若食積停滯于胃腸，則腑氣不通，氣機阻滯，郁久化熱，耗傷津液，可加劇大便的燥結難排。故廖老認為，治療時因結合伴隨癥狀加入消食藥，若伴肝氣郁結，可加麥芽30g；伴飲食油膩，加山楂10g；伴小便不利或遺尿，加雞內金15g。

4小結

老年人有素體本虛的生理特點，便秘多因脾胃虛弱，氣陰不足，治療時應注意顧護脾胃，慎用苦寒瀉下藥，或益氣養陰，潤燥滑腸。本虛之證，易夾標實，臨證時切不可只扶正而不祛邪，應隨其所得而治之，或清利濕熱，或燥濕化痰，或清熱瀉火，或瀉下攻積，或活血化瘀，方能效如浮鼓。

參考文獻

[1]馬春玉. 蒽醌類瀉藥與大腸黑變病臨床研究[J].中國社區醫師,2011,13(03):7.

[2]廖世煌.《金匱要略》的辨證方法與臨床應用[M].北京:人民衛生出版社,2006:447-449.

(收稿日期：2015.11.20)

【中圖分類號】R256.35

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0041-01