張春和從火熱辨治Ⅲ型前列腺炎經驗淺析

趙　凡 　指導：張春和

1.云南中醫學院，云南　昆明　650500；2.云南省中醫醫院/云南中醫學院第一附屬醫院男科，云南　昆明　650021

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張春和從火熱辨治Ⅲ型前列腺炎經驗淺析

趙凡1指導：張春和2

1.云南中醫學院，云南昆明650500；2.云南省中醫醫院/云南中醫學院第一附屬醫院男科，云南昆明650021

【摘要】Ⅲ型前列腺炎是男科常見的疑難雜癥之一，其發病機制、病理生理學改變等目前尚不明確，臨床藥物療效不確切，給患者帶來困擾。張春和教授在運用中醫藥治療Ⅲ型前列腺炎方面具有一定見解，診治過程中重視對本病中出現的火熱證候進行深入辨析，積累了豐富的臨床經驗，現將其經驗進行探討總結，以饗讀者。

【關鍵詞】張春和；從火熱辨治；Ⅲ型前列腺炎；經驗

Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，相當于傳統分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上[1]。CP/CPPS是病因復雜而多樣化的常見病，主要表現為骨盆區域疼痛、排尿癥狀和其他一些目前難以解釋的癥狀[2]。由于對Ⅲ型前列腺炎的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚，許多醫師在臨床診治本病過程中感到棘手。CP/CPPS當屬中醫的“精濁”、“淋證”、“濁病”等范疇，中醫藥治療本病具有一定優勢[3-4]。張春和教授從事中西醫結合男科臨床、教學及科研20余年，在辨治CP/CPPS方面積累了豐富的經驗，現將從火(熱)辨治CP/CPPS的經驗淺析如下。

1病因病機

基于中醫整體觀，通過辨證，常將CP/CPPS分為血瘀(瘀熱)、濕熱、中虛、腎虛、瘀滯5證[5]。但在臨床上，本病患者往往病程較長，因此，病證虛實夾雜，證型亦常交錯復雜。火(熱)邪作為六淫之一，幾乎存在于CP/CPPS各個證型的發展變化中，《至真要大論》即曰：“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”濕熱證較為常見，因有形濕邪最易與無形之熱相挾，而郁火(熱)、瘀熱(火)亦非少見，況火(熱)邪誠如《類證治裁·火癥論治》所言：“有實火、虛火、濕火、郁火、陰火、五臟六腑火、游行不歸經之火”之分，故臨證時強調當須仔細辨別區分。經筆者總結具體見下：

1.1肝經濕熱下注肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，與CP/CPPS聯系密切。熱為無形之邪，而濕邪有形，外感濕熱易互結郁滯于肝經，且現代人喜食肥甘、嗜食辛辣，以致脾胃濕熱內生，而濕熱相挾循肝經流注下焦，則可直接影響前列腺。

1.2肝郁不舒化火現代人工作生活節奏快且緊張，情志不暢時有發生，以致肝氣郁滯。肝藏位處人體下焦，若肝調暢氣機失司，則氣的運動受到阻滯，久則有蘊熱化火之弊，進而即易先戕害下焦臟腑經絡。

1.3心火下移小腸或因情志抑郁化火，或因外感火熱之邪，以致心火熾盛。又心與小腸互為表里，心可移熱于小腸，進而影響膀胱、前列腺。

1.4脾虛陰火下陷脾處中焦，主升清，李東垣強調脾氣升發的重要性，若是由于外感或飲食不節等導致脾氣不舒，不能升陽，可致濁火下行，《靜香樓醫案》即載1例：“水谷之氣，不得陽運，釀濕下注，而為濁病。”張石頑亦認為，濁之為證可因脾虛下陷而成。

1.5腎虧虛火內擾青壯年之人，常因恣情縱欲，或腎中相火妄動，所愿不遂，又或病久傷陰，腎中陰液暗耗，虛火自灼，致離位之精化為白濁。《丹溪心法·赤白濁》說：“若調攝失宜，思慮不節，嗜欲過度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患。”

1.6少陽郁而生熱邪氣侵犯少陽，樞機不利，膽火內郁可導致一系列病癥，“小便不利”即在其列。足少陽膽腑，附于肝，寄相火，具生發之氣，若疏泄不利，則易化生郁熱。“小便不利”常為CP/CPPS患者所述之主癥，故少陽病變或為CP/CPPS發生的原因之一。

1.7下焦瘀血蘊熱久病必瘀，臨床上CP/CPPS患者往往病程較長，纏綿不愈，常可見瘀血之征，瘀則不通，久則可蘊熱生火。且《金匱》說：“熱之為過，血為之凝滯。”王清任亦云：“血受熱，則煎熬成塊。”可見，下焦瘀血蘊熱的同時，所生之熱又可加重血瘀，形成惡性循環。

1.8熱毒壅盛于下與濕熱一證相比，熱毒為重。若是下身或房事不潔，則熱毒可經外尿道口逆行侵犯前列腺；而熱毒亦可循肝、腎經脈，下注于前列腺。

2治則治法

張春和教授臨證中對CP/CPPS患者進行火(熱)辨證時，時刻強調一定要基于整體，通過四診對其火(熱)之邪的性質、所處臟腑經絡辨別清楚，陰陽、表里、虛實的把握務必準確細致。不可但見火(熱)之象即清熱瀉火，若遇實熱陽火尚可，否則，此舉輕則貽誤病情，重則可犯“虛虛實實”之戒。且在臨診辨證之時，除了要把握CP/CPPS的一般癥狀，諸如尿頻、尿急、尿道不適或灼熱，尿有余瀝，尿道口有乳白色分泌物，腰骶部、腹股溝、少腹、會陰、陰囊、睪丸等疼脹不適外，更要區分不同火(熱)型的“特異性”表現。

2.1利肝濕以清熱此法適用于肝經濕熱下注證。此熱與濕邪相合循肝經侵注下焦，位在里，性屬陽、屬實。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：陰部潮濕明顯，伴瘙癢或濕疹，或有脅部不適，顏面部皮膚油膩，伴脂溢性脫發，嚴重者陰器腫痛，溲黃便黏，舌紅苔厚膩發黃，脈弦滑數有力。處方時仿龍膽瀉肝湯之義，常選龍膽草、山梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前草、澤瀉、通草、甘草、當歸、黃柏、石韋、燈芯草等。又慮“肝病傳脾”，且清熱利濕藥大多苦寒伐胃，故喜配伍焦山楂、炒麥芽、茯苓、炒白術、炙雞內金等健脾藥，以顧護脾胃。

2.2疏肝郁以散火此法適用于肝郁不舒化火證。此火乃因肝氣不舒蘊郁而成，位在里，性屬陽、屬實。因肝郁在先，故應著重疏肝解郁，兼散郁火，則可收效，切不可以大劑苦寒之藥施之，以防涼遏傷脾而火郁更深。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：情志抑郁、多疑、焦慮，病情輕重與情緒變化關系較為密切，時見咽部異物不適感，少腹脹痛明顯，或伴胸脅不適，舌紅苔白，脈弦或細弦稍數。處方時仿逍遙散之義，常選白芍、赤芍、當歸、柴胡、茯苓、炒白術、炙甘草、生姜、薄荷、山梔子、丹皮、澤瀉、萹蓄、瞿麥等。若肝郁化火明顯者，可重用白芍、山梔子、丹皮、枸杞等。此時，不僅要疏肝解郁散火，同時亦要防郁火煎灼肝陰之變，故應適當養護肝陰。

2.3清心火以除熱此法適用于心火下移小腸證。心與小腸相表里，心火亢盛可移火(熱)于小腸，此火(熱)位在里，性屬陽、屬實。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：心煩失眠，情緒焦躁，口舌易生潰瘍且伴明顯疼痛，小便頻數但量少色黃，尿道常有灼熱澀痛感，舌尖紅苔薄黃，脈數有力。處方時仿導赤散和八正散之義，常選燈芯草、通草、生地黃、天冬、甘草梢、淡竹葉、竹葉、黃連、金銀花、連翹、車前草、萹蓄、瞿麥等。若患者心煩失眠嚴重，可適當加用夜交藤、茯神、炒知母、棗仁、炙遠志等寧心安神。此火(熱)乃由心火下移小腸而得，故治療時當上下同治，最終達到“引熱同歸小便”的效果。

2.4升脾陽以瀉火此法適用于脾虛陰火下陷證。脾本升清，現脾陽虛而不升，致濁陽化火逆行下焦，此火位在里，性屬陰、屬虛。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：肢體倦怠，神疲乏力，時有頭暈目眩，少腹、會陰部墜脹，尿滴瀝，舌稍紅有齒痕，脈細或弦細或濡弱。處方仿《脾胃論》補脾胃瀉陰火升陽湯之義，常選柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術、羌活、升麻、炒白術、當歸、炒黃芩、炒黃連等。同時應囑患者在服用此方時，要注意調攝飲食，忌酒、濕熱、寒涼等物，以防止礙陽升發，并遵東垣“宜溫食及薄滋味以助陽氣”之說。若患者小便黃赤甚或伴有澀痛，可于臨證時斟酌加用稍許黃連、黃芩、黃柏、知母等，但務必為其炒炙之品，且不可久服，以防助陰氣而為害。

2.5滋腎陰以降火此法適用于腎虧虛火內擾證。腎處下焦，腎陰不足則相火離位，燔于精室，繼而陰液更虧，此火位在里，性屬陰、屬虛。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，脫發，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，午后顴紅，或伴陰莖易舉、遺精，小便短黃，舌紅或絳，苔少或無苔，脈細數。處方仿六味地黃丸之義，常選熟地黃、淮山藥、丹皮、鹽澤瀉、茯苓、山茱萸、墨旱蓮、女貞子等。若虛火上炎以致失眠、心煩、口舌生瘡(此證口腔潰瘍疼痛程度相比心火亢盛證為輕)等，可將熟地黃改為生地黃，加竹葉、知母、黃連、蓮心、牛膝等，并合用鄭欽安之封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)。

2.6和解少陽以泄熱此法適用于邪犯少陽膽熱內郁證。趙本《傷寒論》第96條中記載“小便不利”一證，但這僅僅是本條中諸多證之一，可見少陽病證之復雜性。需要強調的是，少陽病證雖亦可見胸脅苦滿不適，口苦脈弦等，但臨證當須與肝郁化火證細細鑒別，因為少陽病之熱位處半表半里，其性陰陽虛實兼雜。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：晨起口苦，咽干，目眩，典型者或有往來寒熱，心煩欲嘔，不欲飲食，舌紅苔白或黃白相間，脈弦細。相較肝郁化火證而言，情緒變化對本證影響不大。處方時可謹遵仲景小柴胡湯法，藥選柴胡、黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、生姜、大棗、茯苓等。少陽病病性雖屬熱，但其病位處于半表半里，不可發汗自不必言，亦不可見熱即施寒涼清熱之品，同時，少陽邪熱易耗傷津液，故亦禁用利小便之法。少陽病的治療，惟宜和解之法，以小柴胡湯為主方，此方寒熱并用、升降協調、攻補兼施，若遇證有兼挾者，尚可基于和解大法酌情參以它法。

2.7通瘀滯以散熱此法適用于下焦瘀血蘊熱證。CP/CPPS患者病程往往較長，久病必瘀，瘀久郁熱，而熱又可進一步加重瘀，此熱位在里，性屬陽、屬實。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：腹股溝、少腹、腰骶、會陰、睪丸、陰莖、大腿等疼脹或刺痛明顯，固定不移，且患者常訴有“熱感”，小腿肌膚甲錯，舌暗泛紫或有瘀斑，或舌下紫絡，脈弦澀或細澀甚或結、代。處方仿《醫林改錯》逐瘀湯、仲景桃仁承氣湯、抵當湯、桂枝茯苓丸等方義，藥選水蛭、小茴香、炙延胡索、當歸、川芎、蒲黃、烏藥、桃仁、大黃、川牛膝、王不留行、丹參、炒川楝子、炒皂角刺、蒲公英等。同時，考慮到瘀久生熱，常加生地黃、白芍、赤芍、丹皮等清熱涼血活血。水蛭常可用于治療前列腺疾病[6]，因普通藥物難以滲透前列腺，而其作為蟲類藥，破血逐瘀，力峻效著，還長于化瘀利尿，尤利于血蓄膀胱，小便不利者。《本經》云：“水蛭主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”

2.8解毒清熱此法適用于下焦熱毒壅盛證。“毒”之概念出自于溫病學說，王叔和《傷寒論·序例》中曾說：“陽脈洪數，陰脈實大者，更遇溫熱，變為溫毒，溫毒為病最重也”。“毒”的特性可概括為“溫、熱、火、炎”，故熱毒實指熱盛，其位在里甚或表里，性屬陽、屬實。臨床除一般見證外，其“特異性”表現為：會陰、睪丸、腹股溝、少腹等處熱痛明顯，嚴重者可見紅腫，陰囊潮濕發熱，陰部異味，尿道口若有分泌物常稠且色偏黃，小便短赤，舌紅苔厚膩發黃，脈實弦數或沉數。針對此證，常選用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、土茯苓、紅藤、虎杖、石韋、桑寄生、菟絲子、赤芍等。另外，根據患者兼證，再酌情進行化裁。熱毒壅盛證往往出現于CP/CPPS的急性發作階段，應以清熱解毒為重，然而，苦寒泄熱解毒之品始終敗胃傷脾，故當中病即止，癥狀一經緩解則應更方另求它法，這也符合中醫治療CP/CPPS時不惑于病而隨證治之的理念。

3結語

綜上所述，火、熱邪的辨別在治療Ⅲ型前列腺炎時具有重要性，張景岳認為“火有虛實，熱有假真”。張春和教授從火熱辨治Ⅲ型前列腺炎時，首辨陰陽，再分虛實，同時還考慮火、熱邪所處之位，這樣則可以更好地透過現象認識火熱的性質，從而提高辨治的準確度及臨床療效。此外，在治療Ⅲ型前列腺炎時務必衷中參西，不可偏廢。本病急性發作、EPS內的白細胞數≥10個/HP、膿細胞增加時應及時使用抗生素，對于有排尿癥狀的患者可根據個體情況選用α腎上腺素能受體阻滯劑(鹽酸坦索羅新)、平滑肌松弛劑(鹽酸黃酮哌酯)、M受體拮抗劑(酒石酸托特羅定)等。當然，本著中醫“治未病”的理念，盡量避免罹患Ⅲ型前列腺炎或預防愈后復發[7]更是醫患共同努力的方向。

參考文獻

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M]. 北京：人民衛生出版社，2013：436.

[2] Wagenlehner FM，van Till JW，Magri V，et al. National institutes of health chronic prostatitis symptom index(NIH-CPSI)symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome[J]. Eur Urol 2013；63(5)：953-959.

[3] 周強，張春和. 中藥消癰湯聯合消炎痛栓治療慢性前列腺炎80例臨床觀察[J]. 中華中醫藥雜志，2007，22(2)：122-123.

[4] 張春和，李焱風，陳天波，等. 前列散瘀湯聯合前列安栓治療ⅢB型前列腺炎60例療效觀察[J]. 云南中醫學院學報，2009，32(3)：38-40.

[5] 張春和. 中西醫結合診治慢性前列腺炎綜合征應注意的幾個問題[J]. 云南中醫學院學報，2004，27(4)：32-33，37.

[6] 張春和. 應用水蛭治療泌尿男科疾病臨床舉隅[J]. 云南中醫中藥雜志，2009，30(9)：16-17.

[7] 張春和. 慢性前列腺炎復發辨治談[J]. 云南中醫中藥雜志，2004，25(2)：53-54.

Zhang Chunhe's Experience in Treating Chronic Prostatitis by Discriminating Fire and Heat

ZHAO Fan1ZHANG Chunhe2

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China；2.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine/The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China

Abstract:In andrology,chronic prostatitis(CP) is one of the difficult problems.Its pathogenesis and pathophysiology are unclear now.CP bothers many patients because of uncertain drug efficacy.Professor Zhang specializes in treating CP by traditional Chinese medicine and has his original views.In treatment,he focuses deeply on discriminating fire(heat) pathogen which appears in the disease.Here comes Professor Zhang’s experience for the readers.

Key words:Zhang Chunhe;Treat by Discriminating Fire and Heat;Chronic Prostatitis;Experience

(收稿日期：2015.12.16)

【中圖分類號】R249.8

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0179-03

作者簡介：趙凡(1989-)，男，江蘇南通人，在讀碩士研究生，研究方向：男科疾病的基礎與臨床。通信作者：張春和，研究方向：男科疾病的基礎與臨床。E-mail：zhangchunhe0426@126.com

基金項目：云南省衛生科技計劃項目(2009NS036)。