《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》解讀

華偉，牛紅霞

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《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》解讀

華偉，牛紅霞

《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》針對真實世界中不同臨床狀態合并的室性心律失常診治及心臟性猝死防治策略給出了建議和指導。指南推薦基因分析作為猝死尤其年輕猝死患者尸檢的基本內容。強調針對基礎疾病個體化、優化藥物治療的同時，提升了植入型心律轉復除顫器和射頻消融的應用級別，并首次推薦可穿戴式除顫器和皮下除顫器。

室性心律失常；心臟性猝死；

作為《2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心臟性猝死防治指南》的更新版，ESC于2015-09公布了歐洲方面的室性心律失常和心臟性猝死防治指南，即《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》。該指南參閱了809條參考文獻，經由74位專家審稿，并參考了新近發布的室性心律失常防治等文件（如《2014 年HRS/ACC/AHA關于不符合或不完全符合指南所參考的臨床試驗納入標準的患者進行植入型心律轉復除顫器（ICD）治療的專家共識》）。新指南強調基礎疾病的治療，強調個體化治療策略，針對真實世界中不同臨床狀態出現的室性心律失常給出了治療建議，類似于室性心律失常的“百科全書”。指南的重量級更新點在于提高了基因檢測在診斷和危險評估中的地位，提升了器械和介入治療的推薦級別。

1 豐富流行病學資料，提高基因檢測地位

指南豐富了SCD流行病學數據，指出：全世界每年約有1 700萬例心血管疾病相關的死亡，其中25%是心臟性猝死。心臟性猝死發生率通常是男性較女性高發，并隨年齡增長而增加。指南首次推薦將基因分析檢測作為猝死尤其年輕猝死患者尸檢的基本內容，這有助于發現心臟病的遺傳因素。指南指出：分子生物學檢測是標準尸檢的有益補充，其對離子通道病的診斷可解釋15%～25%的心律失常性猝死。建議：（1）推薦進行尸檢以明確猝死原因，判斷心臟性猝死是繼發于心律失常還是非心律失常（如主動脈竇破裂等）（Ⅰ類適應證，C級證據）； （2）不論何時進行尸檢，都要進行標準的心臟組織學檢查（Ⅰ類適應證，C級證據）； （3）所有原因不明的心臟性猝死者均建議進行血液和體液分析其毒理學和分子病理學（Ⅰ類適應證，C級證據）；（4）潛在致病基因的基因分析應該作為可疑罹患特定遺傳性離子通道病或心肌病猝死者的尸檢基本內容（Ⅱa類適應證，C級證據）。大約50%的心臟性猝死發生在無已知心臟病的患者，但多數患有隱性缺血性心臟病。有意思的是，指南如是描述：“猝死的易感性早就寫在了基因”。指南強調應盡早診斷可能導致心臟性猝死的疾病，并推薦在相關疾病患者或心臟性猝死患者親屬中進行相關篩查，以便可以對親屬中罹患者進行早期診斷、干預和治療。雖然目前基因數據尚未應用于臨床，但基因學可能將成為早期定量某些疾病如長QT綜合征（LQTs）和擴張型心肌病猝死風險的可信指標。

當然，與以往指南類似，本指南同樣認為心電圖（ECG）、動態ECG、事件記錄儀、植入性心電記錄儀、信號平均ECG、超聲心動圖評估左心室功能，均適用于已知或可疑患有室性心律失常者的無創評估。冠狀動脈造影和電生理檢查可作為有創評估手段。左心室射血分數（LVEF）是目前心臟性猝死唯一明確的預測因素。推薦對有心律失常相關癥狀的心肌梗死后患者、可疑心動過緩或心動過速心律失常導致的暈厥患者進行電生理檢查。但需要注意的是，電生理檢查不能識別肥厚心肌病中的高危患者，也不適用于LQTs、兒茶酚胺敏感性室速和短QT綜合征（SQTs）患者，其在Brugada綜合征的應用價值亦存在爭議。

2 提升植入性心律轉復除顫器和射頻消融治療級別

2.1 藥物治療

就室性心律失常的治療，指南指出首先要治療基礎疾病。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效的預防心臟性猝死，僅適用于某些心律失常易患者的輔助治療。指南就室性心動過速（VT）給出了藥物治療建議，包括胺碘酮、β受體阻滯劑等。同時亦指出，胺碘酮可減少室性心律失常再發。若植入ICD后的患者出現反復ICD電擊，推薦聯用胺碘酮和β受體阻滯劑。就室性心律失常的器械治療而言，ICD仍是心臟性猝死和VT二級預防的Ⅰ類推薦，但如果無法植入ICD時，專家公認可選用的藥物為胺碘酮。

2.2 植入型心律轉復除顫器

指南重量級的更新點是提出了“心肌梗死6～12周后再評估LVEF”。該適應證的制定有助于識別具有高猝死風險并可能從ICD治療中獲益的缺血性心臟病患者，也有助于避免沒有必要的ICD植入，具有十分重要的臨床意義。

該指南指出：（1）急性心肌梗死患者應進行早期（在出院前）LVEF評估（Ⅰ類適應證，C級證據）；（2）心肌梗死后6～12周再次評估LVEF，以確定是否需要植入ICD進行猝死的一級預防（Ⅰ類適應證，C級推薦）。推薦：心肌梗死后6周以上者，若優化藥物治療后紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭，預期壽命＞1年者，推薦植入ICD以一級預防猝死（Ⅰ類適應證，A級證據）。當然，與既往指南一致，若系非缺血性心肌病患者，滿足NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%者同樣推薦植入ICD預防猝死（Ⅰ類適應證，B級證據）。

在與急性冠脈綜合征（ACS）有關的室性心律失常處理和猝死的預防中，指南強調了對此類患者進行規范化治療，尤其是再灌注治療，要積極進行冠狀動脈造影，及時行左心室輔助。就心肌梗死后40天內的患者而言：（1）指南不推薦植入ICD以一級預防猝死（Ⅲ類適應證，A級證據）；（2）在部分患者（不完全再血管化、已存在LVEF下降、ACS發病48 h后仍有心律失常、多形性VT或心室顫動），可考慮植入ICD或臨時應用可穿戴式除顫器（Ⅱb類適應證、C級證據）。

2.3 射頻消融

該指南顯著提高了缺血性心肌病合并持續性室性心律失常的射頻消融地位。表現為： （1）升級：升級了對于無休止性VT或電風暴患者的射頻消融指征，指出對于瘢痕相關的心臟病，若呈現為無休止性VT或電風暴，推薦進行緊急導管消融（Ⅰ類適應證，B級證據）；（2）新指征：推出新的Ⅱa類指征，即：缺血性心肌病并植入ICD的患者，首次出現持續性VT事件即可考慮導管消融（Ⅱa類適應證，B級證據）。這一新適應證的特點在于將導管消融的應用條件放寬至出現“首次”持續性VT事件時，導管消融的推薦力度更為積極。當然，與以往指南一致，對于缺血性心臟病患者，若植入ICD后反復因持續性VT導致ICD電擊，指南仍推薦進行導管消融（Ⅰ類適應證，B級證據）。指南還指出，相對于非缺血性心肌病患者的VT而言，心肌梗死后瘢痕相關的VT射頻消融效果更好。

需要注意的是，室性心律失常的射頻消融團隊和中心的經驗將影響治療效果，而目前現有的數據主要是來自經驗豐富的中心，尚缺乏前瞻性、隨機臨床試驗以明確其能否降低死亡率。

2.4 再同步治療

關于再同步治療適應證的規定與既往指南無明顯變化，建議：對于竇性心律、優化藥物治療≥3個月基礎上NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤35%且有左束支傳導阻滯（LBBB）、QRS＞120 ms、預期壽命1年以上者，建議心臟再同步化治療（CRT）以降低全因死亡率（QRS時限＞150 ms者為Ⅰ類適應證，A級證據；QRS時限120～150ms者為Ⅰ類適應證，B級證據）；若滿足上述條件但系非LBBB，則為Ⅱ類指征。其中，非LBBB但QRS＞150 ms為Ⅱa類指征，非LBBB且QRS120～150 ms為Ⅱb類指征。若滿足上述條件但系心房顫動節律者，則為Ⅱa類指征。

竇性心律、優化藥物治療≥3個月基礎上NYHA心功能Ⅱ級、LVEF≤30%且有LBBB、QRS時限≥130 ms、預期存活1年以上者，建議心臟再同步化并植入心臟復律除顫器（CRTD）以降低全因死亡率（Ⅰ類適應證，A級證據）。

3 首次推薦可穿戴式除顫器和皮下除顫器

3.1 可穿戴式除顫器

首次推薦可穿戴式除顫器的應用。可穿戴式除顫器可以應用于有心臟性猝死風險但不適合植入埋藏式除顫器者。指南指出：左心室收縮功能低下的成年患者，在一段時期內有心律失常性猝死風險，但由于各種原因（移植前橋接、經靜脈植入除顫器的橋接、圍產期心肌病、急性心肌炎或心肌梗死后早期心律失常等）而不適合植入埋藏式除顫器者，可考慮可穿戴式除顫器（Ⅱb類適應證，C級證據）。不足之處在于目前尚未開展針對可穿戴式除顫器的前瞻性、隨機臨床試驗。源于個案報道、病例分析或生產商開展的注冊研究的資料表明，在有致命性室性心律失常風險的一小部分患者中，可成功應用可穿戴式除顫器。

3.2 皮下心律轉復除顫器

皮下心律轉復除顫器可有效預防猝死。但目前缺少長期耐受性和安全性的隨訪數據。由于此裝置僅具有除顫功能，所以不適用于同時需要抗心動過緩起搏、再同步治療者，也不適用于借助抗心動過速起搏即可終止的快速性心律失常。作為新推出的指征，指南指出兩點：（1）若患者不具備心動過緩、心臟再同步、抗心動過速起搏的指征，僅僅需要除顫功能，可植入皮下除顫器以作為經靜脈植入除顫器的替代治療（Ⅱa類指征， C級證據）； （2）對于靜脈入路困難、因感染而移出經靜脈植入的除顫器、或者需要長期除顫器治療的年輕患者，也可考慮應用皮下除顫器以替代經靜脈除顫器（Ⅱb類適應證， C級證據）。

3.3 公眾除顫計劃

指南推薦在心臟驟停高發地點（如學校、運動場館、大型車站、娛樂場所、賭場）或者無法獲取其它除顫方法的地點（如火車、大型油輪或者飛機）配備除顫器（Ⅰ類適應證，B級證據）。需要注意的是，指南雖然指出對于有心臟性猝死高風險患者的家庭可考慮對家庭成員進行基礎生命支持教育（Ⅱb類適應證，C級證據），但同時也指出，大約70%的院外心臟驟停發生在家里，通常沒有見證者，因此家庭為基礎的除顫似乎用處不大。

4 其他

指南類似百科全書。如針對于致心律失常性右心室心肌病，強調避免競技運動等生活方式調整、應用β受體阻滯劑以改善癥狀，合并致病性室性心律失常者推薦植入ICD以預防猝死（Ⅰ類適應證）。抗心律失常藥物可選擇胺碘酮，在部分有經驗的中心，可嘗試導管消融，但僅能減少惡性心律失常發作次數，是否能降低猝死、改善預后尚不明確（Ⅱa類適應證）。針對遺傳性心律失常，如LQTs、SQTs、Bragada綜合征、兒茶酚胺敏感性VT和早復極綜合征以及兒童的室性心律失常都給出了治療建議。其中，指南大膽提出了新建議，對目前證據不足但之后可能成為Ⅰ類推薦的意見單獨列出。針對兒茶酚胺敏感性VT的患者，提出若出現反復暈厥或多形VT、正在接受β受體阻滯劑治療且有ICD植入風險或禁忌時，可在β受體阻滯劑基礎上合用氟卡胺（Ⅱa類適應證，C級證據）。

總之，新指南對各種真實世界中不同臨床狀態合并的室性心律失常診治及心臟性猝死防治策略給出了建議和指導。更新點主要包括：（1）首次推薦將DNA分析檢測作為猝死尤其年輕猝死患者尸檢的基本內容，有助于發現心臟病的遺傳因素；（2）提出心肌梗死6～12周后再評估LVEF，若優化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭，預期壽命＞1年者，推薦植入ICD以一級預防猝死。該適應證可指導臨床識別具有高猝死風險并可能從ICD治療中獲益的缺血性心臟病患者；（3）推薦瘢痕相關無休止性VT或電風暴患者行緊急導管消融，同時針對已植入ICD的缺血性心肌病患者，導管消融指征前移至出現“首次持續性VT事件”；（4）首次推薦在部分患者可應用可穿戴式除顫器和皮下心律轉復除顫器。

（編輯：常文靜）

100037 北京市 ，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常診治中心

華偉 主任醫師 博士 博士研究生導師 主要研究方向心電生理和起搏 Email：drhua@vip.sina.com 通訊作者：華偉

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.001

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