劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的認識

王亞紅吉興旺*（ 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 307； 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 300）

劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的認識

王亞紅1吉興旺2*
（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

從繼承、整理名老中醫(yī)經(jīng)驗角度，系統(tǒng)闡釋劉鐵軍教授對肝硬化腹水病因病機的獨特認識。劉鐵軍教授提出氣虛血瘀（脾氣虛、肝血瘀），日久及腎，絡(luò)瘀水停是肝硬化腹水發(fā)生的根本原因，認為飲食、情志不節(jié)均可化毒，毒邪不解，致人體氣化代謝功能障礙，水津代謝失常，繼而發(fā)生肝硬化腹水。并指出肝硬化腹水在病理上必累及它臟，從而出現(xiàn)多臟腑受累的表現(xiàn)。

肝硬化腹水；中醫(yī)病機；劉鐵軍

肝硬化腹水歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，是臨床常見的危重病，中醫(yī)藥的合理應(yīng)用在預(yù)防和治療肝硬化腹水方面已顯示出獨特的優(yōu)勢。劉鐵軍教授是國家級名老中醫(yī)，從醫(yī)30余年，在肝硬化腹水的中醫(yī)藥治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗，對其發(fā)病機制有著獨特的認識。本文就劉鐵軍教授有關(guān)肝硬化腹水病因病機的學(xué)術(shù)思想進行系統(tǒng)闡述，以供同道參考。

1 病因-內(nèi)傷為主，復(fù)感外邪

劉鐵軍教授認為肝硬化腹水的發(fā)生發(fā)展是錯綜復(fù)雜的。主要由先天稟賦不足，腎精衰少，肝腎同源，水不涵木，致肝中精氣虧虛，相火不位，消灼肝精，或酒食不節(jié)、勞欲過度、七情過極傷肝等因素發(fā)病。上述因素為本病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)，復(fù)因外邪侵襲，促使本病進一步發(fā)展。黃疸、積聚、血吸蟲等遷延不愈，日久損傷肝體，也是本病發(fā)生的重要原因。另外，一些肝毒性藥物的濫用，亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。

1.1 內(nèi)傷因素

1.1.1 稟賦不足：關(guān)于稟賦早在內(nèi)經(jīng)即有記載，《靈樞·天年》指出“人之始生”是“以母為基，以父為楯”。明代張景岳《類經(jīng)》云:“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也。”這些都說明了稟賦是來源于父母的，是先天的東西。劉鐵軍教授認為稟賦不足因乎于先天，與先天之本腎氣的強弱及陰陽盛衰密切相關(guān)，肝腎“乙癸同源”，精血互生，肝藏陰血充盛須依賴腎精之滋養(yǎng)，腎精不足可導(dǎo)致肝之體用失調(diào)。稟賦不足，腎精不充，母胎受邪，正氣未充，不能祛邪外出，則邪氣伏留，遷延日久，正氣耗傷，纏綿難愈，變生他證。有研究表明，氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)慢性HBV感染者可能容易出現(xiàn)進展性肝纖維化［1］。正如《靈樞·百病始生》云：“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。因此，先天稟賦不足構(gòu)成了肝硬化腹水的基本病理基礎(chǔ)。

1.1.2 酒食不節(jié)：中醫(yī)學(xué)認為，酒為濕熱之品，《本草衍義補遺》言其“濕中發(fā)熱，近于相火”［2］。酒食不節(jié)，可釀生濕熱，濕熱則可損傷脾胃。《景岳全書·腫脹》指出：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓”。《張氏醫(yī)通》亦云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾，胃雖受谷，脾不輸運，故成痞脹”。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。《醫(yī)余》曰：“飲食過度，而毒生矣”。饑飽失常可以導(dǎo)致脾胃受損，毒邪內(nèi)生。反之，如果長期飲食過饑，又會造成氣血津液的化生不足。《靈樞·五味》說：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”。脾胃一損，則百病重生。脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，陰陽失調(diào)而成天地不交之痞。正如《格致余論》所云：“清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂生脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也”。

1.1.3 七情所傷：經(jīng)云，百病皆生于氣。《醫(yī)余》：“夫怒者非病，情也。病者非情，毒也。故因怒而毒動則病，毒不動則雖怒不病”。可見七情不節(jié)可生毒，導(dǎo)致耗傷肝精。劉鐵軍教授認為情志因素在肝硬化腹水的形成中占有重要地位，肝精受損，肝氣耗傷，不能御邪于里；營氣受累，血脈營氣不足，不能束邪。憂思傷脾，惱怒傷肝，肝脾兩傷。肝屬少陽，為樞機之臟，內(nèi)寄相火，相火根于腎水，本不泄露，肝疏泄正常，則泄水而不泄火。任繼學(xué)［3］教授認為心有所思，為物所感，不能不動，動則相火易起；或情志不節(jié)，恚怒不止，則肝氣內(nèi)變。所謂變者，怒氣發(fā)而為雷，怒而極激而為電，陰已不能制，相火不能守于內(nèi)，而動于外。可見情志因素可以導(dǎo)致相火妄動，傷津耗液，肝氣受損。《脾胃論》云：“相火為元氣之賊”。相火不位可致元氣受損，胃氣受傷，日久肝脾兩傷，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，升降失常，終至肝脾腎三臟俱損，形成鼓脹。

1.1.4 勞欲過度：勞倦過度包括房勞過度、勞神過度、勞力過度。勞則氣耗。勞倦內(nèi)傷，耗氣傷血，心脾為虛，損傷筋骨，虧空肝腎，心脾肝腎因虛損而功能失調(diào)。《格致余論》云：“今也……房勞致虛，……遂成脹滿，經(jīng)曰臌脹是也”。可見勞倦過度，肝精不足，肝失疏泄，相火不位，是導(dǎo)致肝硬化腹水發(fā)生或加重的重要因素。《風勞鼓隔四大證治》亦云：“勞倦內(nèi)傷，脾胃不能運化而脹”。勞欲過度可虧空肝腎，肝腎失調(diào)則相火下陷，肝升發(fā)失職，肝氣下陷，肝脾郁積下陷，加上相火從而產(chǎn)生下熱，傳到己土，而水寒土濕，生氣郁遏，疏泄的功能不能發(fā)揮，從而越想疏泄，因為相火不得秘藏，泄而不通，故水道不利。膀胱閉塞，水不能歸到膀胱，所以逆行在胸腹，泛濫在經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致鼓脹的發(fā)生。正如《靈樞》所說：三焦，入絡(luò)膀胱，約束下焦，實則閉塞不通，虛則遺尿。

1.2 外感因素：外感因素以濕熱疫毒（肝炎病毒）未能及時治療，或失治誤治，內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻，痰濁內(nèi)生，日久可致鼓脹發(fā)生。《素問·六元正紀大論篇》曰:“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為附腫”。指出了濕熱毒之邪侵襲機體，經(jīng)過臟腑間的傳變可發(fā)為黃疸。而黃疸日久可發(fā)展為鼓脹。《三因極一病證方論·脹滿》曰：“鼓脹……或感寒暑風濕，隨其經(jīng)絡(luò)傳至陽明，致脹滿者，屬外所因”。疫毒之邪稽留不去，肝經(jīng)瘀血日盛一日，瘀熱互結(jié)，久阻脈絡(luò)，致脅下痞塊日漸增大，人體正氣日趨衰敗，瘤積痞塊日久可致鼓脹。濕熱伏邪作為疾病的啟動因子，經(jīng)血液傳播，不經(jīng)人體肌表，直中太陰脾經(jīng)與厥陰肝經(jīng)，究其因，熱性伏邪是病邪傳變的基礎(chǔ)，濕邪是引經(jīng)之邪［4］。因此，濕熱疫毒侵襲人體，邪伏膜原，循經(jīng)犯于肝。

1.3 其他因素：黃疸、積聚、血吸蟲、心衰等疾病，由于失治誤治，遷延日久，可進展為鼓脹。對于鼓脹的發(fā)生發(fā)展，劉鐵軍教授強調(diào)“藥毒”是一個重要的因素，肝臟是人體藥物代謝的主要器官之一，肝臟發(fā)生病變后，其解毒和轉(zhuǎn)化功能減弱，用藥過多可加重肝臟的負擔［5］。尤其是抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以及肝毒性的中藥制劑的濫用，可損害肝臟功能，導(dǎo)致肝硬化腹水的發(fā)生肝病。特別是到了肝硬化及肝硬化失代償期，肝臟對藥物分解和轉(zhuǎn)化及水液代謝的功能降低，如果此時連續(xù)輸液，極易誘發(fā)腹水或使腹水加重，甚至導(dǎo)致上消化道嘔血及肝昏迷，使原有的病情加重，這是臨床常見現(xiàn)象，稱其為肝病輸液腹水綜合征［6］、或水中毒癥。

2 病機——病本在肝，累及他臟

劉鐵軍教授認為肝硬化腹水的病機核心是“毒損肝絡(luò)”的發(fā)展，“毒損肝絡(luò)”的基本理論基礎(chǔ)認為毒疲作祟、阻滯于肝絡(luò)，出現(xiàn)絡(luò)虛、毒侵，而化毒為害則是絡(luò)病遷延和深化的關(guān)鍵所在，此時疾病處于正虛邪實、病勢膠著狀態(tài)。其中，“毒”是啟動因子，即“肝絡(luò)之損”由“邪毒”啟動，最終引起“肝絡(luò)之變”（一是癌變，二是壞證之變）。“瘀”是其樞紐因子，是各種慢性肝病的中心環(huán)節(jié)，也是“肝炎——肝硬化——肝癌”三步曲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。毒邪傷于肝之膜原以及毛脈、纏絡(luò)、結(jié)絡(luò)、斜絡(luò)、孫絡(luò)，造成。《醫(yī)門法律》所云之：“絡(luò)脈纏絆之地”，氣街不通，血道痕塞，隧道不暢，肝之脈絡(luò)瘀滯，致使肝失疏泄，精氣外泄，水精反而外溢。肝不藏血，則血液外滲，而生便血、吐血；精微外泄，內(nèi)滲于腹腔，即為腹水。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，肝硬化患者在外科手術(shù)或腹腔鏡下可以看到肝臟在出汗，這是肝淋巴液經(jīng)肝臟表面或肝門處滴入腹腔，形成腹水［8］。若毒邪久而不解，肝氣郁遏日久，勢必木郁克脾土，即金匱所言：見肝之病，知肝傳脾。肝脾兩傷，水谷不化，日久及腎，肝脾腎三臟俱損，可使腹水進一步產(chǎn)生。

肝為剛臟，將軍之官，寄存少陽相火，朱丹溪說：“人非此火不能有生。”相火之力，猶如龍雷之勢，有推動機體內(nèi)外，臟腑生理活動之能，亦謂人體生命活動之動力。經(jīng)曰：少火生氣是也。肝與它臟在生理上密切聯(lián)系，故肝病日久，在病理上必累及他臟。

2.1 鼓脹與脾的關(guān)系。《醫(yī)學(xué)傳心錄》云：“氣臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虛不能運化水谷，以致停聚為脹”。《丹溪心法·鼓脹》篇亦云：“鼓脹……此乃脾虛之甚”。劉鐵軍教授認為脾虛在鼓脹發(fā)病過程的始終都起著至關(guān)重要的作用。肝主疏泄，可助脾胃之運化，《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝硬化時胃腸道瘀血水腫，肝功能減退，肝臟合成蛋白的功能受損，血漿白蛋白下降，可誘發(fā)腹水的發(fā)生。臨床實踐表明，不改變患者門靜脈壓，糾正低蛋白血癥可使腹水消失［8］。史文麗［9］等通過臨床實驗，證明了肝炎肝硬化低蛋白血癥的患者中以脾胃虛弱證最為常見。這些都驗證了脾虛與鼓脹的密切關(guān)系。

2.2 鼓脹與腎的關(guān)系：肝藏血，腎藏精，乙癸同源。腎為先天之本，脾為后天之本，三者相互依存，相互資生，今肝脾同病，必累及于腎，即張景岳所謂的“五臟之傷，窮必及腎”。腎為水臟，主藏精，主水，腎虛則水液代謝失常，加之肝疏泄失職，木不制土，則水濕泛濫，聚于腹中，形成鼓脹。2010年歐洲肝臟研究學(xué)會制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》指出，腹水僅在門靜脈高壓形成時才出現(xiàn)，主要與無法排泄適量的鈉進入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致鈉水潴留。也就是說鈉水潴留出現(xiàn)在腹水形成之前。而腎臟鈉水潴留又可以引起細胞外液體量增加，以及腹水和水腫的形成。可見腎臟在腹水的形成過程中起著重要的作用。

2.3 鼓脹與肺的關(guān)系：肺為嬌臟，主行水，水之上源，肺屬金，肝屬木，金克木，若肝氣過亢，可致肝氣上沖于肺，肺氣不得下降，通調(diào)失職。肺之通調(diào)澀滯，脾虛水谷不從正化，反而生水生濕，內(nèi)干于肺，形成胸水。肺主一身之氣，氣的運行要以水液為載體，濕阻則氣滯，氣滯則血瘀。若氣升降失調(diào)，氣機閉塞，津液運行障礙，停聚于腹中而形成腹水。

2.4 鼓脹與三焦的關(guān)系：三焦者，元氣之別使。相火生于命門和腎，沿三焦循行，須借肝之疏泄之能，釋放于三焦，循行于內(nèi)外。肝硬化患者肝臟功能減退，疏泄無力，相火不位，可造成三焦氣化受損，隧道壅塞，決瀆無權(quán)，升降失常，致水液泛濫，外溢肌膚而生水腫，內(nèi)聚于腹而成鼓脹。

［1］ 荀運浩，過建春，施軍平，等.中醫(yī)體質(zhì)與慢性HBV感染者肝纖維化的相關(guān)性探討［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，16（4）:249-250.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會和肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）:5-8.

［3］ 任繼學(xué).懸壺漫錄［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1990:109.

［4］ 王書杰，韋艾凌.肝癌“濕熱伏邪”—“癌毒”發(fā)病機制及療法探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（2）:266-269.

［5］ 劉鐵軍.中西醫(yī)結(jié)合治療肝病思路探析［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20（4）:193-196.

［6］ 賈桂芝，李敏，王立穎.劉鐵軍教授治療肝病學(xué)術(shù)思想概要［J］.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，17（2）:8-10.

［7］ 周曉娟，聶廣.“毒損肝絡(luò)”假說及其應(yīng)用價值［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12（2）:45-49.

［8］ 王家駹，李紹白.肝臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:319.

［9］ 史文麗，張弢，孫永強.肝炎肝硬化低蛋白血癥的中醫(yī)證候特點及療效分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，16（6）:7-10.

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