談醫學生涯中部分難忘的病例（五十三）

陳在嘉

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談醫學生涯中部分難忘的病例（五十三）

陳在嘉

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

病例95 非特異性心包炎、慢性心包積液、心包開窗引流術取得卓效

患者（餐飲業售票員）女性，52歲, 因頭暈，心慌，胸悶1年余，于1976-04-27入院。患者主訴：近1年常因提重物時感心慌，且經常自覺頭暈、胸部發悶，夜間需高枕而臥；無明顯發熱，但在傍晚有時臉部潮熱，無盜汗。食欲時好時壞，大小便正常。晨起常咳嗽，有少量痰，寒冷季節更明顯。患者于1975年2、5、10月因3次陰道不規則出血，當地醫院疑為腫瘤，遂來北京婦產醫院檢查認為腫瘤可能性不大，發現心臟擴大，于1975-12轉來我院。患者于門診經X線胸片、放射性核素、心包穿刺檢查，診斷為“結核性心包炎”。患者在院外服用異煙肼，肌注鏈霉素（共126 g），治療4個月余無明顯好轉（其間曾應用強地松2周，因血壓增高停用）。故收入我院診治。

患者既往有“胃痛”史10余年，常于受冷或進食不當時發作。患者從小務農住在河北景縣，未去過外地，后做售票員，無煙酒嗜好。家庭成員中：丈夫健康，母親死于難產，父親已病故死因不詳，兄弟姐妹均健康，否認家中有結核病患者。

入院查體：體溫36.9℃，脈搏80次/min，血壓110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發育正常，營養中等，高枕臥位，鞏膜無黃染，周身淺表淋巴結不大，頸靜脈輕度怒張，氣管偏左，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩肺呼吸音粗糙，右下胸部有少量濕性啰音。心尖搏動不易觸到，心濁音界向兩側擴大，心音尚清楚，心律齊，心率80次/min，無病理性雜音及摩擦音，心尖可聞及第4心音， P2=A2，不亢進，無奇脈。腹平軟，肝在右肋下1 cm，壓痛不明顯，脾未及，無腹水征。無杵狀指趾，下肢有輕度可陷性水腫。生理反射存在，未引出病理反射。

實驗室檢查：血常規：血、尿、便常規大致正常。紅細胞沉降率5～20 mm/1 h，血電解質正常，尿素氮、非蛋白氮、丙氨酸轉移酶、麝香草酚濁度試驗、抗鏈球“O”、血糖均正常, 血膽固醇3.66 mmol/L。心包積液檢查：黃色透明，蛋白含量4 g/dl，紅細胞7～8/mm3，白細胞2～3/mm3，未發現瘤細胞。李凡他試驗（+），普通細菌培養（-），結核菌培養（-），真菌培養（-）。X線胸片：心影擴大，心臟搏動幾近消失，心胸比率0.75，大量心包積液。心電圖：竇性心動過速，肢體導聯低電壓。超聲心動圖：右心室前壁及左心室后壁有液性暗區為中度心包積液。肘靜脈壓23.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），甲狀腺吸碘功能正常。

患者入院后因不能排除結核性心包炎，加強抗結核治療：鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、加用地塞米松，鏈霉素一度換為卡那霉素。體溫大多在37℃以下。1976-07-28唐山地震患者出院治療，因治療效果不佳患者于1976-11-13再次入院，持續抗結核治療至1977-11將近兩年。患者治療期間心包積液未見明顯消退，X線胸片示心胸比率在0.78～0.66上下波動，體溫不高，抗結核菌素OT試驗1:10萬U（-），重新考慮診斷問題，1977-10心包穿刺放液注入空氣。X線胸片復查：兩心緣液氣面，心包膜薄而光滑，液氣影內可見兩心緣，心臟形態無明顯增大，兩心緣搏動較快，心包外緣符合原X線胸片顯示心影，液氣面內心影不大，心包積液，心包不厚。考慮非特異性心包炎可能性大。停用抗結核治療，請外科會診，為消除大量心包積液解除患者癥狀，患者同意行心包開窗術，將心包積液引流至左胸腔內后吸收，同時可做心包膜病理檢查。

手術治療：1978-03-20在針麻下行心包開窗術。術中病理所見胸腔無積液及粘連。兩肺彈性良好，無實變。心包明顯增大，先穿刺緩慢放出300 ml，淡黃色透明液體，然后切開心包。病理所見：心肌表面有較厚的脂肪和纖維素沉著。右心室表面有0.3 cm×0.2 cm的褐色腫物，有0.5 cm纖維素索條與心肌相連，均予以切下。病理檢查：左心室膈面下有較多的纖維素沉著，表面不光滑。在采活檢標本前后各再從右心室、左心房下吸出積液共400 ml。在心包前壁開窗直徑約2.5 cm，置胸腔引流管，關胸。手術順利。

病理鏡檢結果（取下軟組織）：可見1.5 cm ×1.2 cm ×0.3 cm為增生的結締組織，部分覆以單層扁平上皮，明顯充血水腫，在血管周圍有大量中性多形核白細胞浸潤，偶見漿細胞和淋巴細胞。小塊0.5 cm×0.6 cm×0.3 cm為較為致密的纖維結締組織，大部分為玻璃樣變。

患者術后恢復良好，自覺胸部輕松，兩肺呼吸音好，咳嗽無痰，食欲好。肘靜脈壓降至7.5 cmH2O，紅細胞沉降率7 mm/1 h。心電圖正常。X線胸片：心影明顯縮小，心胸比率為0.54。超聲心動圖：僅極少積液，暗區2 mm。患者于1978-04-04出院。

隨訪：患者術后至1985-10一直在門診隨診，一般情況尚好，無心慌氣短，能從事輕體力勞動。肺清晰，心律齊，心率90次/min，下肢不腫。X線胸片檢查：肺血正常，心臟外形不大。超聲心動圖示各房室腔不大，房室壁波動幅度正常，無心包積液，肝功能正常。

本例患者自1975年以前起先有咳喇，后出現心慌、頭暈、胸悶癥狀，因婦科問題就診發現心臟擴大，1975-12轉來我院門診，心胸比率已為0.78，已有大量心包積液，持續近3年，直至1978-03行心包開窗術，未出現過心包填塞現象，是慢性心包積液的特點。可見于以前非特異性或病毒性心包炎、尿毒素心包炎及繼發于黏液性水腫或腫瘤，也見于伴有腹水及胸腔積液，慢性鈉水儲留的多種原因，包括慢性心力衰竭，腎病綜合征和肝硬化等。大量特發性慢性心包積液作為起始表現約3%見于原發性心包瘤，且多見于女性。患者可排除上述原因可能為非特異性心包炎，慢性心包積液。直到抗結核治療2年無效后，才考慮患者不是結核性心包炎，基于不能排除之前抗結核治療，為預防壓縮性心包炎。診治該例患者獲得的經驗教訓啟示：即對該類患者治療效果不好，應盡早審視診斷的正確性。另一方面對難治的慢性心包積液，心包開窗引流不失為一種有效治療的措施。

（編輯：梅平）

讀者·作者·編者

收稿日期：（2015-02-28）

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：C

文章編號：1000-3614（2016）02-0187-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.019

作者簡介：陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com