宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷

蔣清清，于鵬，謝紅斌（福建省廈門市婦幼保健院婦科，福建廈門361003）

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宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷

蔣清清，于鵬，謝紅斌
（福建省廈門市婦幼保健院婦科，福建廈門361003）

摘要：目的探討剖宮產子宮切口瘢痕缺陷應用宮腹腔鏡聯合手術治療的安全性及可行性。方法選擇經陰道彩超及宮腔鏡診斷的剖宮產切口瘢痕缺陷患者8例，在全麻下進行宮腹腔鏡聯合手術，放置舉宮杯后分離子宮膀胱腹膜返折，宮腔鏡定位后切除子宮切口瘢痕缺陷部位組織，縫合子宮肌層，再用宮腔鏡進行評估。結果8例患者手術順利，平均手術時間為（86.24±25.36）min，平均術中出血量（93.25±28.24）ml，術后經期由原來的（13.00±3.65）d縮短至（5.85±1.54）d（P<0.05）。1例合并不孕癥患者術后妊娠。結論宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷是一種安全、可行的方法。

關鍵詞：剖宮產；子宮切口瘢痕缺陷；宮腔鏡；腹腔鏡

剖宮產子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD），也稱子宮瘢痕憩室[1]，是剖宮產的遠期并發癥，隨著剖宮產率的提高，其發病率也隨之上升。患者主訴經期延長、陰道淋漓出血，甚至有性交后出血、痛經及不孕等。本研究分析8例經宮腹腔鏡聯合手術治療的PCSD患者的臨床資料，以探討其安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月-2014年11月經陰道彩超及宮腔鏡診斷的PCSD患者8例，均有生育要求，年齡23～36歲，平均（28.35±4.32）歲。其中，5例有1次剖宮產史，3例2次剖宮產史，剖宮產術式均為子宮下段剖宮產術。

所有患者剖宮產前月經規律，經期4～7 d，剖宮產術后出現經期延長達10～23 d，平均（13.00± 3.65）d，但月經周期規律，經量頭4～5 d如平時正常量，以后量少但淋漓不凈；有2例合并不孕癥?；颊呔懦韵虑闆r：①存在可能出現陰道出血的病理情況如黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎和婦科腫瘤等；②使用宮內節育器；③內分泌性疾病如甲狀腺功能異常、黃體功能不全或黃體萎縮不全等功能失調性子宮出血導致的出血。8例患者均有藥物治療史，止血藥、中藥、月經后半周期使用孕激素，癥狀無明顯改善。其中4例口服避孕藥，服藥期間月經期無明顯縮短。

1.2方法

1.2.1輔助檢查①陰道B超：剖宮產切口呈楔形缺損并凸向宮壁，可見液性暗區，瘢痕處肌層連續性中斷，肌層厚度<3 mm；②宮腔鏡：剖宮產瘢痕處呈拱形穹窿樣缺損，凸向子宮漿膜層，缺損處組織蒼白，肌層菲薄，可見局部血管增生，有時可見陳舊性積血。

1.2.2手術治療手術均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。陰道內放置舉宮杯，腹腔鏡下銳性打開膀胱腹膜返折，充分下推膀胱。取出舉宮杯放置宮腔鏡，暴露子宮切口部位，腹腔鏡下可見瘢痕缺陷部位透亮，在宮腔鏡光源指示下用單極電刀切開瘢痕，退出宮腔鏡，放置一根擴宮棒做指引，用剪刀剪除瘢痕缺陷部位組織，1-0可吸收線間斷8字全層或連續縫合子宮壁。再次宮腔鏡評估，有缺陷者間斷加固縫合，直至子宮切口對合整齊，無明顯缺陷，腹腔鏡下無膨宮液流出后，再用3-0可吸收線連續縫合子宮漿肌層或只縫合膀胱腹膜返折。術前術后各用抗生素1次。術后1、3和6個月復診，觀察月經恢復情況及超聲下切口愈合情況。

1.3統計學方法

用SPSS 19.0統計學軟件處理，結果以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

8例均順利完成手術，無手術及麻醉并發癥發生。手術時間65～100 min，平均（86.24±25.36）min；術中出血50～200 ml，平均（93.25±28.24）ml。所有患者術后5 d出院，無發熱。術后接受定期隨訪，8例患者經期均縮短至5～8 d，平均（5.85±1.54）d，與術前相比，P<0.05；經量中等，陰道淋漓出血癥狀消失。1例合并不孕癥患者術后半年即妊娠（未遵囑避孕2年）至足月剖宮產分娩。術后3和6個月陰道B超復查，子宮前壁下段肌層未見明顯液性暗區。

3　討論

PCSD是指子宮下段剖宮產術后的子宮切口由于愈合缺陷，在切口處出現一與宮腔相通的凹陷（切口處子宮肌層大部分分離），經血積聚于凹陷內，導致經期延長、經間期陰道流血或性交后出血，甚至痛經、不孕等癥狀。其形成的可能主要原因有：切口位置選擇過高或過低，縫合時對接不良，縫合過多過密，子宮切口內膜異位、感染、合并營養不良、貧血和低蛋白血癥等致機體免疫功能低下，這些均易引起切口局部缺血、壞死，導致術后切口愈合不良、向外膨出[1]。

目前PCSD的輔助檢查主要有：①經陰道彩色多普勒超聲：Wang等[2]報道250例子宮下段剖宮產患者行陰道超聲檢查，有6.9％的患者發現有子宮切口瘢痕缺陷；而Osser等[3]報道經超聲確診的PCSD的發生率為19.0％～69.0％；②宮腔鏡檢查：需要有一定經驗的婦科醫生，能夠仔細觀察宮腔下段、峽部及宮頸上段，發現剖宮產切口處呈拱形的凹陷；③子宮輸卵管造影及MRI檢查：子宮下段或宮頸管前壁可見龕影，但并不作為常規檢查。本研究8例患者均有1或2次的剖宮產史，術前均經陰道彩超及宮腔鏡檢查得以明確診斷。

目前文獻報道的PCSD常用治療方法為：①藥物治療：口服避孕藥連續治療3個月經周期以上，部分患者經期可縮短，但停藥后癥狀反復；②宮腔鏡電切術[4]：其方法是宮腔鏡檢查發現子宮切口瘢痕缺陷部位，將有活瓣作用的切口下緣切除，以利經血流出，并電凝切口內的異位內膜組織。優點是損傷小，操作簡單。有文獻報道[5]，87.0％的患者癥狀能得以改善。缺點是由于宮腔鏡下無法縫合，未能對瘢痕缺陷進行真正的修補，雖能改善癥狀，但對于有生育要求、剖宮產切口肌層菲薄的患者，再次妊娠有發生子宮破裂的風險；③陰式手術切除子宮切口瘢痕缺陷：為近幾年發展起來的一種新術式[6]，可明顯改善癥狀，但該術經陰道進行，手術視野較窄，手術暴露較困難，需要術者熟練掌握陰式手術技巧；其次，若無法正確定位瘢痕缺陷，有可能導致手術失敗。陰式手術主要靠術者豐富的臨床經驗，從子宮表面用手指觸摸，并結合宮腔鏡或結合宮腔內探針探及瘢痕薄弱部位進行定位，但仍難以保證定位的準確性。牛剛等[7]報道34例剖宮產子宮瘢痕憩室經陰道切除病例，有3例術后癥狀未得到明顯緩解，超聲復查仍可見憩室存在，分析可能與術中瘢痕憩室定位不準確或未完全切除憩室有關。另外，剖宮產術后患者子宮瘢痕處通常與腹壁或膀胱緊密粘連，陰式手術下拉子宮及分離時損傷膀胱及尿道的風險增高，這些都使該術式的開展受到限制。

Li等[8]采用經腹腔鏡手術切除子宮瘢痕缺陷組織共17例，并比較24例患者經宮腔鏡手術切除切口下緣活瓣的病例，認為對于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0％面積的患者，應選擇腹腔鏡手術以達到很好解剖學效果；肌層厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0％選擇宮腔鏡手術可很好地改善癥狀。雖然術前已經宮腔鏡評估，但筆者認為腹腔鏡手術中結合宮腔鏡檢查對于瘢痕缺陷定位及瘢痕缺陷切除后子宮縫合的評估有很大的幫助。目前國內有少數采用宮腹腔鏡聯合手術切除的報道[9-10]。

本組選擇的宮腹腔鏡聯合手術的8例病例均有生育要求，剖宮產瘢痕處肌層厚度<3.0 mm。與陰式手術相比，宮腔鏡檢查定位準確，瘢痕缺陷部位切除徹底，全層縫合后可再次用宮腔鏡進行評估，確?？p合的效果。腹腔鏡手術還可以同時分離剖宮產術后造成的盆腔粘連，恢復子宮、膀胱的解剖位置。筆者體會到本手術成功的關鍵之一在于充分游離膀胱。術中推薦先使用舉宮杯，使膀胱的暴露、游離變得簡單而安全，能減少膀胱及尿道的損傷。游離膀胱后再用宮腔鏡進行定位，調暗腹膜鏡的光源，在腹腔鏡下能清楚地看到子宮瘢痕薄弱處的透光區，對著透光區切開瘢痕，進行子宮瘢痕缺陷組織的切除。其次要將瘢痕缺陷部位組織切除徹底。腹腔鏡下切除瘢痕缺陷組織的難度高于陰式手術，可用單極電刀，但為了保證切口的愈合，術中盡量采用剪刀，保證切口組織的新鮮以利愈合。手術成功的另一關鍵點及難點在于切除后子宮的縫合。由于部位特殊，位于子宮峽部甚至宮頸上段，暴露相對困難，且組織堅韌，要求術者有嫻熟過硬的縫合技巧。第一層要求全層縫合并保證切口對齊，縫合不能過密也不能過緊，兩側角要閉合?？p合后先用宮腔鏡評估，確定切口縫合整齊且沒有殘留的缺陷后再縫合漿肌層或僅縫合漿膜層。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術是治療PCSD的一種安全、可行的方法，值得進一步探討。但由于本研究病例數較小，只是一個初步研究，需進一步擴大樣本量及較長時間的隨訪以提高研究結果的可靠性。

參考文獻：

[1]陳菊,蘭鷹.剖宮產子宮切口瘢痕缺陷的診斷與處理[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(11): 1253-1254.

[2] Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1): 85-91.

[3] Osser OV,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1): 90-97.

[4]徐大寶,何大瓊,劉慧.宮腔鏡手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷[J].南方醫科大學學報,2010,30(2): 394-396.

[5] Raimondo G,Grifone G,Raimondo D.Hysteroscopic treatment of symptomatic cesarean-induced isthmocele: a prospective study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(2): 297-301.

[6] Chen Y,Chang Y,Yao S.Transvaginal management of cesarean scar section diverticulum: a novel surgical treatment[J].Med Sci Monit,2014,20: 1395-1399.

[7]牛剛,羅璐,何科.剖宮產子宮瘢痕憩室經陰道切除34例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(3): 209-211.

[8] Li C,Guo Y,Liu Y,et al.Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars[J].J Perinat Med,2014,42(3): 363-370.

[9]楊波,陳平忍,郭清.宮、腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮瘢痕憩室[J].生殖與避孕,2014,34(1): 73-76.

[10]余靜麗,李留霞,李秀芳.宮腹腔鏡聯合治療剖宮產子宮瘢痕憩室15例臨床分析[J].中國醫學創新,2014,11(4): 124-126.

（曾文軍編輯）

Hysteroscopic and laparoscopic management of women with previous cesarean scar defect

Qing-qing Jiang,Peng Yu,Hong-bin Xie
(Xiamen Maternal and Children Health Care Hospital,Xiamen,Fujian 361003,China)

Abstract:Objective To explore the feasibility and safety of hysteroscopy combined with laparoscopy for the treatment of women with previous cesarean scar defect (PCSD).Method From June 2013 to November 2014,8 women with PCSD received hysteroscopy combined with laparoscopy in our hospital,and their clinical data were analyzed.Result All the operations were successfully，the average surgery time was (86.24±25.36) min,the average intraoperative blood loss was (93.25±28.24) ml.The menstrual period was (5.85±1.54) d compared with (13.00± 3.65) d preoperatively (P < 0.05).One case with infertility was pregnant after 6 months.Conclusion Hysteroscopic and Laparoscopic management is feasible and safe for PCSD.

Keywords:cesarean section; previous cesarean scar defect; hysteroscopy; laparoscopy

收稿日期：2015-07-14

文章編號：1007-1989（2016）01-0083-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.020

中圖分類號：R719.8

文獻標識碼：A