從“三才”角度看《黃帝內經》的病因學說*

姜青松，王慶其

(1.四川中醫藥高等?？茖W校中醫系，四川綿陽 621000;2.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203)

從“三才”角度看《黃帝內經》的病因學說*

姜青松1，王慶其2△

(1.四川中醫藥高等專科學校中醫系，四川綿陽 621000;2.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203)

中西兩種醫學對病因的認識存在本質性的差別。學習《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)病因學說的關鍵在于從人與天、地及社會環境相互關系角度去考察理解，故從病因的天地人三分法，病因是天地人相互關系的失和，邪氣與正氣的含義與人的認知行為對邪正關系的轉化及病因與病位病時的相合等幾個方面，對三才思想在《內經》病因學說中的體現進行了論述，旨在說明三才思想在《內經》病因學說中的滲透及學習傳統文化對中醫學理論與實踐的重要意義。

三才思想;黃帝內經;病因學說

《周易·系辭下》說:“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之。”天地人三才是中國古代哲學的基本命題之一，是中國古人用以認識世界的核心思想之一，在中醫學理論體系中有全面的滲透。中醫的病因學說源遠流長，如《呂氏春秋·季春紀》曰:“天生陰陽、寒暑、燥濕、四時之化、萬物之變，莫不為利，莫不為害?！睂Σ∫虻年U述已包括了天、地及人的因素，與其他學科一貫性地體現出“天人視界”的中國文化特色。這種一貫性在《內經》中系統地得到表達，以下筆者以三才關系為主線，對其與《內經》病因學說的關系進行簡述。

1 病因的天地人三分法

若按西方哲學的主流分法，世界可以分為主觀與客觀、物質與精神兩種，然而中國古人并不將主客觀對立起來看，而習慣在主客、天人、人我、身心之間尋求內在的統一，認為人天、形神的統一和諧狀態若被打破則為疾病狀態，并無離開相互關系的疾病，更無離開相互關系的病因獨在。這種思維方式決定了中國人更習慣從天地人的相互關系中去找疾病的根源，而非將病因孤立起來絕對化的對待。

《靈樞·百病始生》提出了病因的三部分類法:“夫百病之始生也，皆于風雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下……是謂三部?！逼渲幸浴鞍俨　眮矸褐敢磺屑膊〉牟∫虿煌狻叭恐畾馑鶄?，此“三部”便是天人地三部，就是泛指宇宙間的一切事物。人與任何事物的相互關系不能較好地獲得融洽都可能成為疾病的因。換句話說，即人所接觸到的一切內外因素，皆可成為現行或潛在的病因。該段中強調了風雨寒暑等天氣原因，喜怒等情緒變化的原因與潮濕清冷等居住環境的原因，此當屬于古人的流行病學說法，雖病因多端，為主者不外這幾個方面。此概括最終的落腳點在人與周圍環境和事物，以及身心二者的相互關系上，可見《內經》病因學說是深受三才學說影響的，與現代醫學對致病因素的分析性、肯定性與獨立性形成了鮮明的對比。

2 人與天地失和則為病

《中庸》說“致中和，天地位焉，萬物育焉?！比f物只有處在“中和”的狀態，才能保持相互關系的平衡狀態。從根本上說，人的疾病就是一種失和的狀態，故在《內經》中并沒有單獨的病因，必須將它放在發病的場景中，病因之成立是有條件的。每人都離不開食物和水，若進食不當會發生食積飽脹，飲水過量會發生水濕停聚;即便被現代人普遍認為是致病“絕對因”的有毒之物，若經擅用之人也可變為祛病良藥，正說明了這個道理。

《內經》中的病因均具備過度而失和的特點，無論是天地之氣或是個人行為。如《素問·氣交變大論》曰:“夫五運之政，猶權衡也……失常則天地四塞矣”，天地失去平衡發生異常即“天地四塞”，是一切事物包括人的總病因?！墩撜Z》中說:“過猶不及”，《素問·六節藏象論》中說:“未至而至，此謂太過”，“至而不至，此謂不及”，天地之氣本為人賴以生存的必要條件，但若太過或不及則反成病因。在人自身的致病因方面，《素問·經脈別論》中認為“生病起于過用”，飲食、情志等都是人正常的生理需要和功能表現，但若太過或不及，則成為情志過激、飲食失節、勞逸失度等幾個病因。如《素問·疏五過論》說:“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣……厥氣上行，滿脈去形”，為情志過激致病;《素問·生氣通天論》說:“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味。”本來五味是滋養五臟的根本，過度則成為損傷五臟的病因。

3 正氣邪氣解

天地人的因素皆可能成為致病因，但并不存在一個特定的因素等同于必然發病?！秲冉洝返挠^點是，發病與否決定于邪正的對比?！端貑枴ぴu熱病論》說“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣是與正氣相對而存在的，邪氣入湊之時定是正氣不足之時;反之則是“正氣存內，邪不可干”(《素問遺篇·刺法論》)。這兩句話表現了邪正的辯證關系是有條件的，不是絕對的，可以相互轉化。如已故上海名醫祝味菊所言“邪正不兩立，正邪是一家?！被趯π罢P系的認識，中醫對疾病的辨證為虛實兩大類，虛實都是不得其正的病態表現，概括而言為“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(《素問·通評虛實論》)。

很多人把“正氣”等同于現代醫學所說的免疫力，這種理解是不全面的。?？梢姷接腥松眢w強壯，偶一生病卻很快衰敗甚至死亡;相反有人形體羸弱，卻可延年甚久而至高壽;亦有平素體質尚好者，患癌瘤等所謂絕癥后，若對其隱瞞病情時尚能正常生活，一旦得知真相便精神崩潰，很快撒手人寰;有人則能樂觀豁達地對待，積極配合治療，改變生活不良習慣，經調治后甚至身體素質較患病前更佳，更可說明精神心理作用對疾病預后影響之大。從上述情況看，人的“正氣”絕非一個生理上的免疫能力這么肯定，“邪氣”也非現代醫學所言的物理性和生物性的致病因子那么簡單。

《內經》中強調人要適應而非對抗自然。如《素問·寶命全形論》中所說:“人能應四時者，天地為之父母，知萬物者，謂之天子。”即人的行為應合天地法則，了解、尊重并適應自然，如此天地便會如父母對子女一般，給予關愛和照顧，即所謂“天生之，地養之，人成之”(《春秋繁露·立元神》)。若逆自然規律肆行妄為，不避寒暑、不合時令等則會受到天地的懲罰，在身體上表現出病態;同樣我們也可以將這個原則應用于適應社會，果能適應社會，安得七情之傷?無論是外感六淫還是內傷七情、飲食、勞倦等，究其根本皆是人不能與天地及人類社會相適應的結果，若對如何處理人與自然、人與人等關系的問題沒有一個相對正確的認識，不可能有“正氣存內”，由此可以推知，所謂培養正氣就是加強對天地人的認識和理解，增強適應天地人的實踐能力。筆者認為，正氣可以分為兩個方面，一個是形體的正氣，如肌肉壯盛、氣血充足、經脈暢利、營衛和調等，可以通過“飲食有節，起居有?！钡全@得;另外一種是內心的正氣，來自于對自我與天地自然、人類社會關系的正確認識，則需要通過逐步“與天地合其德”才能獲得，在這個層面上，寬容、隱忍、悲憫等即是養陰，智慧、勇敢、剛毅等則為養陽。筆者認為，二者相較內心的正氣往往比形體的正氣更重要，人的根本“正氣”不是形體上的壯盛，而是來自認識的正確和學養的深厚，此義應與《論語·雍也》中說:“知者動，仁者靜，知者樂，仁者壽”大抵相同，若能學通天地人自可心安無妄，則“定心在中，耳目聰明，四枝堅固，可以為精舍”(《管子·內業》)。概言之，可以把認識與實踐的正確與否作為正邪的分水嶺，正氣就是在認識和實踐上“三才合一”的能力，表現在精神和形體兩個方面，是正確的行知合一體現，如此便可避免很多病因，反之則為邪氣，增添許多病因。強調自我認知和行為對人體正氣的影響，這是與中國文化中“我命在我不在天”的自強不息精神是一脈相承的。

4 不同病因與人體發病部位、時間的特定相應

天地人三才相互貫通、彼此相應，是特定時間與特定空間的統一，此統一亦常被表述為“天人合一”或“天人相應”。實際上，天人合一中的天包括天與地兩方面，“天人合一”或“天人相應”等同于“三才合一”或“三才相應”。《內經》中提到天較地多些，并非不重要或與天、人不相應，無地何從談天?

4.1 三才病因各居其位

天人地三部病因引起的人體發病部位也有不同，各循同氣相求之理，分別發于人體的上中下三部，即“三部之氣，所傷異類”。不同的病因一定會造成發病部位的不同，同氣相求，各歸其位，不會錯亂;病久傳變后則不完全拘于這個程式，即“至于其淫泆，不可勝數”，可泛發于人體各個部位，概久病后邪氣依脈絡、肉理等或長驅直入或緩慢滲透，情況復雜，若堅持用上部病因歸于上這樣簡單的方法的確太過拘泥，故古人為防后人畫地為牢特設此說，但若細究起來，雖然可以由上傳中、由中傳下，然因三才之中復有三才，三部之中復有三部，如人部、地部亦有天部之氣，天部病因無論傳到哪里仍應屬于該整體另外一部中的上部，余者類推。

《素問·調經論》中說:“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。”這是將人體發病部位按陰陽表里臟腑進行兩分，天部病因“風雨寒暑”發于陽位，感人地兩部病因“飲食居處，陰陽喜怒”發于陰位;又《素問·金匱真言論》中有“東風生于春，病在肝，俞在頸項……故春善病鼽衄”，不同方位來風一一對應于不同的發病臟腑和體表部位;再如《靈樞·九宮八風》中詳細記載了八風致病的特點:“風從南方來，名曰大弱風，其傷人也，內舍于心，外在于脈，氣主為熱……此八風皆從其虛之鄉來，乃能病人?！狈撬臅r之風皆可作為病因導致發病，而每個方向的虛邪賊風所中人的部位是不同的。

4.2 三才病因各守其時

在《內經》中，五臟節律與自然節律的相合是其三才合一思想的另一個重要體現?！端貑枴そ饏T真言論》云:“五臟應四時，各有收受乎?”五臟之氣即是天地之氣，五臟之時間節律也即天地之時間節律，大小雖有異，規律無不同。以肝病為例，《素問·天元紀大論》云:“甲己之歲，土運統之;乙庚之歲，金運統之;丙辛之歲，水運統之;丁壬之歲，木運統之;戊癸之歲，火運統之。”肝病應在丁壬之歲轉安，而于乙庚之歲轉甚，此為五臟病與不同年份的相應關系?！端貑枴づK氣法時論》中說:“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”并以此體例論述了其余各臟發病后的愈、甚、持、起節律與季節的關系，此為五臟病與不同四季的相應關系。《素問·臟氣法時論》有“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”，此為五臟病與日節律的相應關系;《素問·臟氣法時論》中說:“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，這是五臟病在與一日之中不同時間的相應關系。

筆者認為，《內經》三才相應的病因病位病時相應論，可以簡單地用“如此之病因，如此之病位，如此之時刻”來概括。無論是以陰陽為綱的病因兩分法，以三才為綱的三分法，以五行為綱的五分法，還是以八風為綱的八分法，或在以年、月、日、時為節律單位的時間上，都同樣遵循著天地人相應的大原則，這就構成了貫穿于“天地發病因素-人體臟腑-發病部位、發病時間”這個三才軸線中時間和空間的一貫性。

5 小結

《內經》的病因學說中處處可見三才一體思想，應該說古人在構建病因學說時是在當時流行的天人相應的思想背景下，故能得到全面的體現和貫徹。而脫離了天地人三才一體的基本觀念，則很難將病因學說的內涵深入挖掘，并合理地進行臨床應用。以三才觀為核心的天人思想，是貫穿于中國文化的主線，作為中醫理論的學習實踐者，絕不可忽視這個文化大背景而單獨討論中醫的細節問題。

R228

A

1006-3250(2016)06-0734-02

2015-09-08

2012年度國家社會科學基金重點項目(12AZD015)

姜青松(1972-)，男，副主任醫師，從事《內經》理論臨床應用及文化研究。

△通訊作者:王慶其(1944-)，男，教授，主任醫師，從事《內經》理論臨床應用及文化研究，E-mail:wang_qin_qi@sina.com。